LAPORAN MONITORING BANTUAN SOSIAL

BERUPA STIMULAN JAMBAN SEHAT PROVINSI JAWA TENGAH

TAHUN ANGGARAN 2021 DI KABUPATEN …………
TANGGAL … SD …. BULAN … 2021
(monev kabupaten)

Pelaksanaan Bantuan Sosial berupa material untuk kegiatan fasilitasi

stimulan jamban sehat dari Pemeritah Provinsi Jawa Tengah Tahun 2021,
sesuai dengan SK Gubernur Jawa Tengah Nomor 460/65 Tahun 2021
tentang Penerima Bantuan Sosial Berbentuk Barang yang Dilaksanakan
Dinas kesehatan Provinsi Jawa Tengah TA 2021 serta Kontrak Kerja Nomor
027/6124/1.2 tanggal 23 Agustus 2021 Paket Bansos.
Telah dilakukan distribusi oleh Pemerintah Prov. Jawa Tengah (Dinas
Kesehatan Prov. Jateng ) dilanjutkan dengan pembangunan secara swadaya
oleh masyarakat penerima manfaat, dengan menyatakan bahwa telah sesuai
barang datang, jumlah dan spesifikasi dinyatakan benar 100 % , per paket
terdiri dari :
a. Closet jongkok 1 merk TCI;
b. Semen 50 kg 9 zak merk Semen Gresik;
c. Pipa PVC 3 inch 2 buah merk Trilliunbasics;
d. Pipa pVC 3/4 inch 1 buah merk Trilliunbasics;
e. Elbow 3 inch 1 buah;
f. Besi uk 8 SNI 4 buah merk LS TP 280.

NO KECAMATAN DESA/ PAKET DI JUMLAH KETERANGAN

KEL SK GUB
1 Semarang Bandar 200 200 SESUAI
Utara harjo
2
3
4
dst

Catatan : ( bilamana ada )

1. Pergantian Nama Penerima dengan keterangan :
NO NAMA ALAMAT NAMA ALAMAT KETERANGAN
DI SK ASAL BARU BARU
1 Novi Kelurahan Atik Kelurahan Novi sdh membuat
Mangunsari Wononasri jamban mandiri,
01/VI, 02/V, Atik memenuhi
Gunungpati Ngaliyan, syarat menerima.
, Semarang Semarang Sudah membuat
BAST antar Desa
(terlampir)
2
3
4
dst

2. Diisi sesuai dengan catatan yang ada menyesuaikan daerah masing-

masing;
3. Dokumentasi saat monev;

Yang Melaksanakan :
1. …….
2. …….
3. …….
 LAPORAN MONITORING BANTUAN SOSIAL
BERUPA STIMULAN JAMBAN SEHAT PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN ANGGARAN 2021 DI KABUPATEN …………
PUSKESMAS ………..
TANGGAL … SD …. BULAN … 2021
(monev PUSKESMAS)

Pelaksanaan Bantuan Sosial berupa material untuk kegiatan fasilitasi

stimulan jamban sehat dari Pemeritah Provinsi Jawa Tengah Tahun 2021,
sesuai dengan SK Gubernur Jawa Tengah Nomor 460/65 Tahun 2021
tentang Penerima Bantuan Sosial Berbentuk Barang yang Dilaksanakan
Dinas kesehatan Provinsi Jawa Tengah TA 2021 serta Kontrak Kerja Nomor
027/6124/1.2 tanggal 23 Agustus 2021 Paket Bansos.
Telah dilakukan distribusi oleh Pemerintah Prov. Jawa Tengah (Dinas
Kesehatan Prov. Jateng ) dilanjutkan dengan pembangunan secara swadaya
oleh masyarakat penerima manfaat, dengan menyatakan bahwa telah sesuai
barang datang, jumlah dan spesifikasi dinyatakan benar 100 % , per paket
terdiri dari :
a. Closet jongkok 1 merk TCI;
b. Semen 50 kg 9 zak merk Semen Gresik;
c. Pipa PVC 3 inch 2 buah merk Trilliunbasics;
d. Pipa pVC 3/4 inch 1 buah merk Trilliunbasics;
e. Elbow 3 inch 1 buah;
f. Besi uk 8 SNI 4 buah merk LS TP 280.

NO DESA/ PAKET DI JUMLAH KETERANGAN

KEL SK GUB
1 Bandar 200 200 SESUAI
harjo
2
3
4
dst

Catatan : ( bilamana ada )

1. Pergantian Nama Penerima dengan keterangan :
NO NAMA ALAMAT NAMA ALAMAT KETERANGAN
DI SK ASAL BARU BARU
1 Novi Kelurahan Atik Kelurahan Novi sdh membuat
Mangunsari Pakintelan jamban mandiri,
01/VI, 08/III, Atik memenuhi
Gunungpati Gunungpati, syarat menerima.
, Semarang Semarang Sudah membuat
BAST di ttd oleh
YBS, kades, kapus,
kadinkes
(terlampir)
2
3
4
dst

2. Diisi sesuai dengan catatan yang ada menyesuaikan daerah masing-

masing;
3. Dokumentasi saat monev;

Yang Melaksanakan :
1. …….
2. …….
3. …….
4. dst
APABILA ADA PERGANTIAN PENERIMA WAJIB ADA
BERITA ACARA PENGALIHAN
BARANG BANSOS STIMULAN JAMBAN SEHAT
DARI PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN ANGGARAN 2021

Pada hari ini ….. tanggal … bulan … tahun ….. Kami yang bertanda
tangan di bawah ini menyatakan dengan benar bahwa saya :
NAMA :
NIK :
ALAMAT :
Menyerahkan kembali paket barang bansos stimulan jamban sehat
dari pemprov Jateng TA 2021 berupa :
a. Closet jongkok 1 merk TCI;
b. Semen 50 kg 9 zak merk Semen Gresik;
c. Pipa PVC 3 inch 2 buah merk Trilliunbasics;
d. Pipa pVC 3/4 inch 1 buah merk Trilliunbasics;
e. Elbow 3 inch 1 buah;
f. Besi uk 8 SNI 4 buah merk LS TP 280.
Kapada :
NAMA :
NIK :
ALAMAT:
Dengan alasan karena sudah membuat jamban mandiri/menolak
dengan alasan ……………………

Kabupaten, tanggal Kabupaten, tanggal

Yang menerima Yang menyerahkan
ttd BERMATERAI ttd
Nama Nama
NIK NIK

Mengetahui,
Kadinkes DKK Kepala Puskesmas Kepala Desa

Nama Nama Nama