KhususuntukNasabahBar u

Pol
isPrimeCarePlusdanAI A CancerCare
per
iode16Agus t
us2021–31Okt ober2021
Per
iodePer
lindungan1
6Agus
tus2021–31Desember2021

ManfaatPer
awatanCOVID-19
di
RumahSaki tdiI
ndones
ia
hi
nggamaks i
mum Rp5juta

at
au

Manf
aatPer awatanCOVI D-
19
diLokas i
Mandi r
i:
rumahataus esuaipaketISOMAN
darir
umahs aki
ttempatdokter
y
angmerawathinggamaks imum Rp5Jut
a
 S
YAR
AT&K
ETE
NTU
AN
A.KETENTUANUMUM
1.

2.
3.

4.
5.

6.
7.

8.

9.

B.KETENTUANPERAWAT ANCOVI D-19DIRUMAHSAKI T

1.Memba yar
kan manf aatPerawa t
an COVI D-19 diRumah Sak i
tdengan ni laimaksi
malpenggant ian
sebesarRp5.000.
000( li
maj utarupiah)ataus esuaidenganjuml ahbiayaper a
watandiRumahSak i
t,
manay anglebi
hr endah.
2.UntukPer a
wa tan COVID-19 diRumah Sak i
ty ang tel
ah di
ba yarkan oleh pi
hakasur
ansi/penj
ami n
pert
ama,AI A akan memba yarkan seli
si
h biaya perawatan COVI D-19 diRumah Saki
ty ang belum
dibay
arkanolehpihakasuransi/
penjaminper t
ama.

C.KETENTUANPERAWAT ANCOVI D-19DILOKASIMANDI RI

1.Bi ayay angdi tanggungmak si
malRp5. 000.000 ( l
imaj ut
ar upi ah)perT ertanggungs elamaper i
ode
Pr ogram a tauses uaidenganj umlahper a watanT ert
anggung, manay angl ebihrendah.
2.Manf aa tyangdi bayarkant erdir
idari:
•PCRa t
auPhot oT orax
•Bi ay aKons ul
tas i
Dok ter
•Bi ay apemer i
k saandi agnos t
ikdanl abor at
orium yangdi butuhkans ecaramedi s
•Bi ay aOba t
-oba t
an,Vita min&Suppl eme ntyangdibutuhk ans eca r
ame dissesuaida r
i Res
e pDokterRS.
3.Per awa tanCOVI D-19diLokas iMandi r
idapa tdi l
akukana t
asr ekomendas idok t
erRS,bai kdiRumah
Ter t
anggunga taudil okas isesuaiPak etLa yananI SOMAN y angdi sediakanol ehRSt empatdok t
er
yangmer awa t,namunt idakber l
akuunt ukPak etLayananT elemedi c i
ne.
4.Per awa tan di Lokas i Mandi ris el
ama 15 har i kalendar ,t erhit
ung dar it anggal Pelaksanaan
penguj ian/ pengambi lans ampel PCRdenganhas il
pos i
tifCOVI D-19.
5.Manf aa tt ambahan Pr ogr am iniber laku apabi l
aT ertanggung di nyatakan pos i
tifCOVI D-19 dengan
indikas iadagej alaRingan, Sedang, Ber at-Kr
iti
sa t
auT anpaGej alaKomor bids esuaidiagnosadokteryang
tercant um padaFor mulirKl ai
m Per a
wa tandiLokas iMandi ri,jadiunt ukT anpaGej alatanpaKomor bid
tidakmendapa tkanmanf aatProgram ini.
 C
ARAP
ENG
AJU
ANK
LAI
M
•

•
 D
OKU
MENK
LAI
M
A.PERAWAT ANCOVI D- 19DIRUMAHSAKI T
1.Regul
arKl ai
m( bukankl aim denganj ami nan/
Coordinat
ionofBenefit(
“COB”))
•Formul i
rklaimr awa ti
napr umahs akitForm AdanB( klai
mf or
m Bdi i
sidandi
lengkapiol
ehDok
ter
y
angmer a
wa tsertaditandatangani denganstempelRumahSak it
)
•Formul i
rSuratKuas aPermintaanDa taMedis
•Formul i
rSuratPer nyataan
•SalinanKTP
•Dok umenas li
/resmi hasil
PCRas l
idenganhas ilposi
ti
f,l
abora
tori
um danlai
nnya
•As l
i/r
esmi kui
tansi dandetailperawa t
andar i
RumahSak i
t

2.
•Formuli
rk l
aimr a
wa tinapr umahs ak i
tFor
m AdanB( kl
aimform Bdii
sidandil
engkapiolehDok t
er
yangmer awa tsertaditandatangani denganstempel RumahSakit
)
•Formuli
rSura tKuas aPer mintaanDa taMedis
•Formuli
rSura tPerny ataan
•Sali
nanKTP
•Dokumenas li/r
es mi has i
lPCRas l
idenganhas ilpos
itif
,l
abora
tori
um danlai
nnya
•Asli
/res
mik uitans ira wati nap Rumah Sak ity ang tel
ah dibayar
kan ol eh pihak asuransi
/
penjaminpertama
•Asli
/res
mik uit
ans idan det ailper awatan dar
iRumah Sak i
tyang belum di
bayarkan oleh pi
hak
asuransi
/penjaminper tama
•SuratPernyataanr esmi daripihakas ur
ansi
/penjaminpertama
Cat
atan:
AI
Ahany amembayarkansel
isi
hat
asbi
ayar
awa
tinapRumahSaki
tyangbel
um di
bay
arkan
ol
ehpihakas
urans
i/penjami
npert
ama)

B.PERAWAT
ANCOVI
D-19DILOKASIMANDI
RI
•

•
•

•
•

•
•
 F
ORMU
LIRK
LAI
M

A.
PERAWAT
ANCOVI
D-19DIRUMAHSAKI
T B.
PERAWAT
ANCOVI
D-19DILOKASIMANDI
RI
For
m Ra
watI
napI
ndi
vi
dual For
m A-Kl
aim Per
awa
tanMandi
ri
For
m Sur
atKuas
aPer
mint
aanDa
taMedi
s For
m Kl
aim Per
awa
tandi
Lokas
iMandi
ri
For
m Sur
atPer
nya
taan For
m Sur
atPer
nya
taan
 Q&A
Q:Siapas aj
ayangber
hakatasProgram i
ni?
A:Tertanggung y
ang membeliProdukAs ur
ans
iPr
ime Car
e Pl
usdan/
atau AI
A Canc
erCar
e per
iode
16Agus t
us2021hi
ngga31Ok t
ober2021

Q:Saya punya Pol

isPr i
me Care Pl us
/AIA Canc erCaresejak 31 J
uli2021 (
atau sebelum t
anggal
16Agus t
us2021hi ngga31Okt ober2021),apakahs a
yaberhak?
A:Mohonmaafbapak /i
bu,Progr
am inikhususdi ber
ikanunt
ukNas abahyangmembel iProdukAsur
ansi
Pri
meCar ePlusdan/atauAIACancerCareperiode16Agustus2021hingga31Oktober2021

Q:Say ateri
nfeks iCOVID-19dandi rawa tinapdiRS/ perawa tanISOMAN s el
ama14har idar itanggal
1J ul
i2021, apakahs ayabisamengajukankl aimatasProgr am i
ni?
A:MohonmaafBapak /I
bu,Programinimember ikanmanf aa
tt ambahank epadaT ert
anggungy angmembel i
Produk As uransiPrime Car e Pl
us dan/ at
au AIA Canc erCar e periode 16 Agustus 2021 hi ngga
31Ok tober2021,dant eri
nfeks
iCOVI D-19y angterj
adiselamaPer iodePer l
indungan/Per awatany ai
tu
daritanggal16 Agus tus2021 hi ngga 31 Des ember2021 s erta harusmendapa tkan per awatan
diRumahSak itataudiLokasiMandi
risesuairekomendasiDok terRSy angmer awatdandi sebutkanpada
for
mul i
rklaim.

Q:ApakahadaMasaT ungguuntukProgr
am i
ni?
A:Progr
am i
nit
idakadaMas aTunggu

Q:Ji
kasayat eri
nfeksiCOVID-19dandi ra
wa tinapdiRSruj
ukanpemer i
ntahapakahdi cover
?
A:Ji
kaTertanggungdi r
awa ti
napdiRSdenganj aminanpi
hakasuransi
/penj
aminpertama( t
ermasukdalam
hali
nirujukanPemer i
ntah),makaAIAhany aakanmembayarkanseli
sihbi
ayarawatinapRSy angbelum
di
bayarkanol ehpihakas ur
ansi/
penjaminper t
amadenganmak s
imum yangdi bayar
kanRp5. 000.
000
(l
imajutarupiah).

Q:Apas ajaPak etLa yananISOMANpadaPr ogram i

ni?
A:PaketLa yananI SOMANpadaPr ogram iniadal
ahpaketlayananper
awa t
anmandi r
idiapar
temen/
hotel
yangdi sedi
akanol ehRSt empatdok t
ery angmerawa t
,danAIAakanmemba yarkandenganmaksi
mum
Rp5. 000.000( li
maj utarupiah)a t
aus esuaidenganjumlahperawatanTer
tanggung,manayanglebi
h
rendah.Pak ettelemedici
net i
dakber l
akupadaPr ogr
am ini
.

Q:Ji
kaPolissa
y at
idakaktifapakahsa
y amendapa t
kanProgr
am ini?
A:Sal
ah satu per
syara
t an dar
iProgram i
niy ait
u Pol
isPrime Car e Pl
usdan/a
tau AI
A Canc
erCar
e
Ter
tanggungdalam keadaanakti
fhi
nggamanf aatPr
ogram di
bayarkanolehAI
A.

Q:Dokter sa
ya menyatakan bahwa s ayat eri
nfeks
iCOVI D-
19 T anpa Gej al
a( OTG) ,apakah saya
mendapatkanmanfaatPr ogram ini?
A:Manfaattambahan Program i niber l
aku apabi
laTertanggung dinyat
akan pos i
tifCOVID-19 dengan
i
ndikasi
adagejal
aRingan, Sedang, Berat
-Kri
ti
satauTanpaGejalaKomor bi
ds esuaidiagnosadokt
eryang
ter
cant
um padaFormul i
rKl aim Perawa t
andiLokas iMandiri
,jadiunt
ukT anpaGej alatanpaKomorbid
ti
dakmendapatkanmanf aatProgr am i
ni.