BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

Kampus UPR Jl. Yos Sudarso, Palangkaraya, Kalimantan Tengah 73111
Telp.085390498103Email :semafkupr19@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

LATIHAN KEPEMIMPINAN DAN

MANAJEMENMAHASISWA (LKMM)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

TAHUN 2023

Nama Lengkap

Nama Panggilan

Tempat, Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Golongan Darah

Hobi

Alamat Saat Ini

Alamat Asal

Nomor Telepon/Hp

Nomor Telepon/Hp Yang Dapat

Dihubungi Dalam Keadaan
Darurat (Orang Tua/Wali)
 BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
Kampus UPR Jl. Yos Sudarso, Palangkaraya, Kalimantan Tengah 73111
Telp.085390498103Email :semafkupr19@gmail.com

Alamat

ID Line

ID Instagram

RIWAYAT PENDIDIKAN*

N Institusi Tahun
O

4
 BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
Kampus UPR Jl. Yos Sudarso, Palangkaraya, Kalimantan Tengah 73111
Telp.085390498103Email :semafkupr19@gmail.com

PRESTASI YANG DICAPAI DALAM 5 TAHUN TERAKHIR*

N Nama Dan Tahun Kegiatan Pencapaian Tingkat

O

RIWAYAT ORGANISASI*

No. Organisasi Jabatan Tahun

PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI*

No. Pelatihan Tahun

 BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
Kampus UPR Jl. Yos Sudarso, Palangkaraya, Kalimantan Tengah 73111
Telp.085390498103Email :semafkupr19@gmail.com

*Tabel bisa ditambah sesuai kebutuhan

Palangkaraya, 11 Januari 2023