Anda di halaman 1dari 1

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMPUNG
Jl. Prof. Dr.Sumantri Brojonegoro No.1 Bandar Lampung 35145 Telp (0721)7691197
Laman : https://fk.unila.ac.id , Email : dekan.fk@fk.unila.ac.id

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Orang Tua/Wali* : ASTRI PURNAMASARI
Nomor Telepon : 0813-6907-0345
Alamat : JL. Loba Lobi No: 7, kel. Yosomulyo kec. Merto Pusat

Orang Tua dari

Nama Lengkap : SALWA NUHIRA


NPM : 2218031059
Program Studi : Farmasi
Nomor Telepon :0813-7938-9345
Alamat di Bandar Lampung : JL. Dosomuko Gg. Damai No:14/22
Dengan ini ( MENGIZINKAN / TIDAK MENGIZINKAN *) anak saya untuk mengikuti
pelaksanaan Latihan Kepemimpinan dan Manajemen Mahasiswa 1 yang dilaksanakan oleh Lembaga
Kemahasiswaan Badan Eksekutif Mahasiswa (BEM) Fakultas Kedokteran Universitas Lampung
pada:
Hari/tanggal : Sabtu dan Minggu/11-12 Februari 2023
Tempat : Kwarda Gerakan Pramuka Lampung

Berikut alasan apabila TIDAK MENGIZINKAN


...................................................................................................................................................................
....... ...........................................................................................................................................................
...............
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Mahasiswa Orang Tua/Wali*

NPM 2218031059 (
AstriPurnamasari )
*coret yang tidak diperlukan

Anda mungkin juga menyukai