KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS LAMPUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Prof. Dr. Soemantri Brojonegoro No.1 Telp/Fax (0721) 7691197 BandarLampung 35145
Laman : http://www.fkunila.ac.id Email : dekan.fk@fkunila.ac.id

PERSETUJUAN TINDAKAN
INFORMED CONSENT

Kepada Yth mahasiswa/ mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Lampung. Saya

mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Lampung. Saat ini saya sedang
melakukan penelitian untuk penelitian saya. Formulir ini bertujuan untuk meminta
persetujuan saudara/saudari untuk dapat berpatisipasi sebagai responden dalam penelitian
saya yang berjudul “Hubungan Cara Belajar dan Time Management Terhadap Nilai
Mahasiswa”, yang akan dilaksanakan oleh :
Nama : Muhammad Arsy Kamal Faadhil
NPM : 2018011092
Prodi/ Fakultas : Pendidikan Dokter/ Fakultas Kedokteran

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui “Hubungan Cara Belajar dan Time Management
Terhadap Nilai Mahasiswa”. Penelitian ini juga ditujukan untuk meningkatkan kualitas
pembelajaran di Universitas lampung agar menjadi lebih baik lagi. Penelitian ini akan diolah
berdasarkan 200 data responden mahasiswa kedokteran Universitas Lampung.

Saya memohon kesediaan mahasiswa/ mahasiswi Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas
Kodekteran Universitas Lampung yang yang masih aktif untuk dapat berpatisipasi dalam
penelitian ini dengan cara mengisi lembat pengisian yang akan dibagikan. Semua data yang
saudara/ saudari isi pada kuisoner tersebut akan dijaga kerahasiaannya.

Manfaat yang didapat oleh peserta penelitian, dapat memberikan kesempatan untuk berbagi
pendapat dengan peneliti mengenai hubungan cara belajar dengan time management terhadap
nilai mahasiswa kedokteran Universitas Lampung. Data akan digunakan untuk meningkatkan
kualitas pembelajaran di lingkungan fakultas kedokteran Universitas Lampung.

Pada penelitian ini, tidak ada hal yang menimbulkan kerugian baik fisik maupun psikis pada
peserta. Pada lembat pengisian data, peserta diharapkan mengisi format yang tersedia sesuai
dengan kehidupan peserta selama belajar di Universitas Lampung.

Penelitian ini telah mendapat persetujuan etik dari Komisi Etik Fakultas Kedokteran
Universitas Lampung.

Atas kesediaan saudara/saudari, kami ucapkan terimakasih.

Bandar Lampung, 24 April 2021

Hormat Saya

Muhammad Arsy Kamal Faadhil

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS LAMPUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Prof. Dr. Soemantri Brojonegoro No.1 Telp/Fax (0721) 7691197 BandarLampung 35145
Laman : http://www.fkunila.ac.id Email : dekan.fk@fkunila.ac.id

LEMBAR PERSETUJUAN
INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
NPM :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk menjadi responden penelitian dari :

Nama : Muhammad Arsy Kamal Faadhil

NPM : 2018011092
Prodi/ Fakultas : Pendidikan Dokter/ Fakultas Kedokteran

Selama proses pengisian data, peserta (bersedia/tidak bersedia*) menjadi responden

penelitian dengan judul “Hubungan Cara Belajar dan Time Management Terhadap Nilai
Mahasiswa”

Surat peryataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Bandar Lampung, 25 April 2021

,Responden

(..............................................)