PEMERINTAH KOTA TANGERANG

SEKRETARIAT DAERAH
JI. Satria Sudirman No. 1 Telp. (021) 55764955 (Hunting) Fax. (021)
55764957 T A N G E R A N G

Tangerang, 07 Oktober 2021

Nomor Kepada Yth,
Lampiran 1 (Satu) Berkas Camat Se-Kota Tangerang
Perihal Pemeliharaan Sarana di -
Prasarana di Kelurahan Tangerang

Dalam rangka pemulihan ekonomi sebagai akibat Pandemi Covid

19, Pemerintah Kota Tangerang membuat program terkait “Tangerang
Bangkit” sebagai salah satu upaya untuk peningkatan daya beli khususnya
bagi masyarakat DTKS, melalui kegiatan Pemeliharaan Sarana Prasarana
Tahun 2021.
Kegiatan ini bertujuan dalam rangka pemulihan ekonomi dan
dilaksanakan sebagai tahap pertama ini di 104 kelurahan dengan masing-
masing kelurahan (satu) RW sebesar Rp. 20.000.000 (Dna Puluh Juta
Rupiah)
Sebagai acuan dalam teknis pelaksanaan kegiatan sesuai petunjuk teknis
terlainpir.
Demikian untuk dapat dilaksanakan.

TARIS
DAERAH

SU AN M.Si
P.19670403198
W
081001

Tembusan, disampaikan kepada Yth:

1. Walikota Tangerang (Sebagai Laporan);
2. Wakil Walikota Tangerang (sebagai laporan);
 KAK (KERANGKA ACUAN KERJA)
KEGIATAN PEMBERDAYAAN KELURAHAN
SUB KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA PRASARANAN KELURAHAN
DI KOTA TANGERANG TAHUN 2021

A. LATAR BELAKANG

Dalam kegiatan pembangunan, partisipasi masyarakat merupakan perwujudan dari

kesadaran dan kepedulian serta tanggung-jawab masyarakat terhadap pentingnya
pembangunan yang bertujuan untuk memperbaiki mutu hidup mereka. Oleh karena
itu terlaksananya program Pemerintah sangat tergantung dukungan masyarakat.
Tanpa adanya keterlibatan masyarakat kegiatan Pemerintah tidak akan mencapai
hasil yang optimal.

Sebagaimana telah diketahui bersama bahwa peran kelurahan untuk terus

mendorong partisipasi masyarakat dalam pembangunan sangat dibutuhkan karena
Kelurahan merupakan Ujung Tombak penyelenggaraan pemerintahan di wilayah
yang berhadapan langsung dengan masyarakat.

Sesuai dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No 17 Tahun 2018 tentang

Kecamatan disebutkan bahwa Kelurahan adalah bagian wilayah Kecamatan sebagai
perangkat kecamatan.

Peran Kecamatan dan kelurahan pada ada masa pandemi Covid 19 menjadi sangat
penting, baik dari pencegahan, pengangan dan pemulihan dampak pandemi Coron
Virus Disease 2019 (COVID-19). Dalam pemulihan Pemerintah Kota Tangerang
melalui Kecamatan dan kelurahan terus berupaya menciptakan lapangan kerja bagi
masyarakat dalam peningkatan akses ekonomi untuk menunjang kehidupannya.

Melibatkan masyarakat terutama yang terdampak Covid 19 dalam kegiatan

pembangunan yang sederhana diharapkan akan mampu memberikan tambahan
penghasilannya, terutama untuk masyarakat berpenghasilan rendah atau tidak
memilki pekerjaan tetap.

Berdasarkan latar belakang tersebut diatas dirumuskan kegiatan yang melibatkan

partisipasi Masyarakat melalui pemberdayaan Kelurahan pada OPD Kecamatan.

B. Dasar Hukum Pelaksanaan Kegiatan

1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945;

2. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1993 tentang Pembentukan Kotamadya
Daerah Tingkat II Tangerang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1993
Nomor 18 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3518);
3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara Republik
Indonesia (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan
 Kedua atas Undang- Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
5. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2020 tentang Penetapan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2020tentang Kebijakan
Keuangan Negara dan Stabilitas Sistem Keuangan Untuk Penanganan Pandemi
Corona Virus Disease 2019 (Covid- 19) dan/atau Dalam Rangka Menghadapi
Ancaman Yang Membahayakan Perekonomian Nasional dan/atau Stabilitas
Sistem Keuangan Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2020 Nomor 134, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6485);
6. Peraturan pemerintah Nomor 17 Tahun 2018 tentang Kecamatan.
7. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah sebagaimana telah diubah dalam Peraturan Presiden Nomor 12
Tahun 2021 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 63);
8. Peraturan Mentri Ketenagakerjaan No.44 Tahun 2015 Tentang
Penyelanggaraan Program JKK dan JKM Bagi Pekerja Harian Lepas, Borongan,
dan Perjanjian Kerja Tertentu Pada Sektor Usaha Jasa Konstruksi Kelompok
Masyarakat;
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2020 tentang Percepatan
Penanganan Corona Virus Disease 2019 di Lingkungan Pemerintah Daerah
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 249);
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 39 Tahun 2020 tentang Pengutamaan
Penggunaan Alokasi Anggaran Untuk Kegiatan Tertentu, Perubahan Alokasi,
dan PenggunaanAnggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (Berita
NegaraRepublik Indonesia Tahun 2020 Nomor 581);
11. Peraturan Gubernur Banten Nomor 41 Tahun 2020 tentang Pedoman
Pelaksanaan Program Pemulihan Ekonomi Dampak Pandemi Corona Virus
Disease 2019 (COVID-19) Tahun 2020 di Provinsi Banten (Berita Daerah Provinsi
Banten Tahun 2020 Nomor 42);
12. Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2016 tentang Pengelolaan Barang Milik
Daerah;
13. Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kota Tangerang Tahun 2016 Nomor 8,
Tambahan Lembaran Daerah Kota Tangerang Nomor 8) sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2020
tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2016 tentang
Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kota
Tangerang Tahun 2020 Nomor 7, Tambahan Lembaran Daerah Kota Tangerang
Nomor 7).
14. Peraturan Walikota Nomor 52 Tahun 2016 tentang Tata Cara Penerbitan Surat
Pencairan Dana Untuk Pelaksanaan Swakelola Oleh Kelompok Masyarakat.
15. Peraturan Walikota Nomor 11 Tahun 2019 tentang Pedoman Pelaksanaan
Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana kelurahan dan pemberdayaan
Masyarakat Kelurahan.
C. Maksud dan Tujuan

Petunjuk teknis ini dimaksudkan sebagai acuan dalam penyelenggaraan kegiatan

Pemberdayaan Kelurahan sub kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana
Prasarana Kelurahan di Kota Tangerang mulai dari tahap perencanaan, pelaksanaan,
pengawasan serta monitoring agar sasaran kegiatan tersebut dapat tercapai sesuai
tujuan.

D. Ruang Lingkup

Ruang Lingkup Pembangunan Sarana Prasarana Kelurahan adalah meliputi

pemeliharaan jalan lingkungan atau pemeliharaan drainase di wilayah satu RW di
satu Kelurahan.

E. Sumber Anggaran

Anggaran berasal dari APBD Kota Tangerang Tahun 2021 sebesar Rp. 20.000.000,-
setiap paket. Nilai anggaran kegiatan sersebut di peruntukan pada pengeluaran
tenaga pelaksana (personil) sebesar +/- 60 % dan pembelian material sebesar +/- 40
%.
Sesuai dengan Peraturan Mentri Ketenagakerjaan No.44 Tahun 2015 Tentang
Penyelenggaraan Program JKK dan JKM bagi pekerja harian lepas, borongan, dan
perjanjian kerja tertentu pada sektor usaha jasa konstruksi kelompok masyarakat,
harus mengalokasikan sebesar 0,24% (JKK) dan (JKM) dan Pendaftaran Pengelola
Kegiatan 0,54% untuk disetorkan ke BPJS. Pada tahun 2021 anggaran dilalokasikan
pada satu RW di setiap kelurahan di Kota Tangerang.

F. Pelaksana Kegiatan Pembangunan Sarana Prasarana Kelurahan adalah Kelompok

Masyarakat DTKS (Data terpadu kesejahteraan Sosial) yang dipandu oleh tim
penyelenggara yang dikukuhkan oleh Lurah setempat.
Pelaksana pekerjaan/personil yang terlibat dalam kegiatan adalah sebagai berikut :

KEBUTUHAN PERSONIL KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA DAN PRASARANA KELURAHAN

HARGA
NO TIM SATUAN VOLUME NILAI
SATUAN

1 PENANGGUNG JAWAB : OK 1 400000 400,000

2 KETUA : OK 1 350000 350,000
3 WAKIL KETUA : OK 1 300000 300,000
4 ANGGOTA (2 Orang) : OK 2 250000 500,000
JUMLAH 1,550,000
PELAKSANA KEGIATAN HARGA
NO SATUAN VOLUME NILAI
(DTKS) SATUAN
PEKERJA (20 ORANG X 5
1 : OH 100 10,000,000
HARI) 100,000
TOTAL 11,550,000
G. Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Sarana Prasarana Kelurahan

a. Penentuan Metode Pelaksanaan :

Mekanisme pelaksanaan kegiatan mengacu pada Peraturan Presiden Nomor 16
Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah sebagaimana telah
diubah dalam Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah.

Berdasarkan pertimbangan dan tahapan perencanaan penganggaran seluruh Sub

Kegiatan Pembangunan Sarana Prasarana Kelurahan dilakukan dengan memakai
Metode Pengadaan Barang Dan Jasa Secara Swakelola Tipe IV dimana
perencanaan, pelaksanaan maupun pengawasan dilakukan oleh kelompok
masyarakat.

Surat Pengukuhan untuk Penyelenggara Swakelola tipe IV dikeluarkan oleh

Pejabat yang berwenang yang memuat:
a) memiliki sekretariat dengan alamat yang benar dan jelas di lokasi tempat
pelaksanaan kegiatan; dan
b) memiliki kemampuan untuk menyediakan atau mengerjakan barang/jasa
sejenis yang diswakelolakan.

b. Waktu Pelaksanaan
Kegiatan dilaksanakan selama 5 hari kerja pada bulan Oktober – Nopember 2021

c. Tahapan Pelaksanaan Swakelola

Pelaksanaan Swakelola mengacu kepada Peraturan Lembaga Kebijakan
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Republic Indonesia Nomor 3 Tahun 2021
tentang Pedoman Swakelola, yaitu pada swakelola Tipe IV.

Kegiatan Kegiatan terdiri dari tahapan persiapan, pelaksanaan, pengawasan dan

serah terima hasil pekerjaan adalah sebagai berikut :
a) Persiapan
 Penetapan Penyelenggara Swakelola oleh PPK dari Kelompok
Masyarakat.
 Tim Persiapan Swakelola menyusun persiapan teknis dan rencana
kegiatan yang akan dilaksanakan.
 Tim Pelaksana menyusun Proposal dan RAB kepada PPK.
 PPK melakukan Review Rencana anggaran Biaya Kegiatan
 PPK menyusun Kontrak Swakelola.
 PPK dan Pimpinan Kelompok Masyarakat menandatangani Kontrak
Swakelola.

b) Pelaksanaan
Tim Pelaksana melaksnakan swakelola sesuai dengan jadwal dan tahapan
kegiatan berdasarkan Kontrak Swakelola yang telah disepakati.
Tim pelaksana menyusun laporan swakelola yang dilengkapi dengan
dokumentasiyang tercantum dalam dokumen swakelola.
 c) Pengawasan
Tim Pengawas melaksanakan tugas pengawasan administrasi, teknis dan
keuangan sejak persiapan, pelakssanaan dan penyerahan hasil pekerjaan.
Monitoring dilaksanakan oleh aparat Kelurahan dan kecamatan untuk
mengetahui kemajuan pekerjaan, kesesuaian pekerjaan, pencapaian
sasaran, dampak dan manfaat kegiatan.

d) Serah terima pekerjaan

Penyerahan Hasil pekerjaan Swakelola :
a. Pimpinan Kelompok Masyarakat/Tim pelaksnana menyerahkan hasil
pekerjaan dan laporan pelaksnaan pekerjaan kepada PPK melalui
Berita Acara Serah terima Hasil pekerjaan.
b. Penyerahan hasil pekerjaan dan laporan pelaksanaan pekerjaan
diserahkan kepada PPK setelah dilakukan pemeriksaan oleh Tim
Pengawas dengan Berita Acara Hasil pemeriksaan.
c. PPK menyerahkan pekerjaan kepada PA/KPA.

H. Keluaran Kegiatan
Terpeliharanya jalan/ drainase di lingkungan RW adalah sebagai berikut :
a. Untuk pemeliharaan jalan lingkungan;
b. Untuk pemeliharaan drainase.

I. Pencairan
Pencairan anggaran swakelola mengacu pada Peraturan Walikota Nomor 52 Tahun
2016 Tentang Cara Penerbitan Surat Pencairan Dana Untuk Pelaksanaan Swakelola
Oleh Kelompok Masyarakat.

J. Penutup
Demikian Kerangka Acuan Kerja (KAK) Sub Kegiatan Pembangunan Sarana Prasarana
di kelurahan ini disusun sebagai pedoman dalam pelaksanaan kegiatan.

Tangerang, Oktober 2021

PPK
 PROVINSI BANTEtf
PERATURAN WALIKOTA TANGERANG

TATA SARA PENSRBITAN 8URAT PERINTAH PENCAIRAN DONE UNTUK

PELAHBAEAANSUAHELOLAOLRHEELOMRDKMASYARAKAT

btenlmbang : a. bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Peraturan

President Nomor 54 Tahun 2010 Tentang Pengadaan
Barang/ Jasa Pemerintah Pasal 26 Ayat (4) yang mengatur
Pengadaan melalui Swakelola dapat dilakukan oleh
Kelompok Masyarakat Pelaksana Swakelola;
b. bahwa Peraturan Walikota Nomor 1OA tentang Sistem dan
Prosedur Perigelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah
diubah terakhir dengan Peraturan Walikota Nomor 8.A
tentang Perubahan Atas Peraturan Walikota Nomor 10A,
belum mengatur mengenai tata cara penerbitan Surat
Perintah Pencairan Dana langsung (SP2D-LS) Barang dan
Jasa us tuk Pelaksanaan Kegiatan Swakelola oleh Kelompok
Masyarakat;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan
Walikota tentang Tata Cara Penerbitan Surat Perintah
Pencairan Dana Pelaksaan Kegiatan Swakelola Oleh
Kelompok Masyarakat;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1993 tentang Pembentukan
Kotamadya Daerah Tingkat II Tangerang (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1993 Nomor 18, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 35 l8};
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003
Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4286);
3. Undang Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang
Perbendaharaan Negara (Lembarari Negara Republik
Ir+donesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keijangan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 140 Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4578);
 5. Peraturan Presides Nomor 54 Tahun 2010 Tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah sebagaimana telah
diubah beberpa kali terakhir dengan Peraturan Presiden
Nomor 4 Tahun 2015 tentang Perubahan Keempat Peraturan
Presides Nomor 54 Tahun 2010 Tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang
Perubahan kedua Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13
Tahun 2006 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 310);
7. Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2007 Tentang Pokok-
Pokok Pengeluaran Keuangan Daerah Kota Tangerang
(Lembaran Daerah Kota Tangerang Tahun 2007 Nomor 5)

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG TATA CARA
E ER RAT PERINTAH PENCAIRAN DANA
PELAKSAAN KEGIATAN SWAKELOLA OLEH
KELOMPOK

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Walikota ini, yang dimaksud dengan
1. Daerah adalah Kota Tangerang.
2. Walikota adalah Walikota Tangerang.
3. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kota Tangerang.
4. Pengguna Anggaran adalah pejabat pemegang kewenangan
penggunaan anggaran untuk melaksanakan tugas pokok
dan fungsi SKPD yang dipimpinriya.
5. Pejabat Pembuat Komitmen selanjutnya disingkat PPK
adalah pejabat yang bertanggung jawab atas pelaksanaan
pengadaan barang / jasa.
6. Kuasa Bendahara Umum Daerah yang selanjutnya disingkat
Kuasa BUD adalah pejabat yang diberi kuasa untuk
melaksanakan sebagian tugas BUD.
7. Kuasa Pengguna Anggaran adalah pejabat yang diberi kuasa
untuk melaksanakan sebagian kewenangan pengguna
anggaran dalam melaksanakan sebagian tugas dan fungsi
SKPD.
8. Pejabat Penatausahaan Keuangan SKPD yang selanjutnya
disingkat PPK-SKPD adalah pejabat yang melaksanakan
fungsi data usaha keuangan pada SKPD.
9. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan yang selanjutnya
disingkat PPTK adalah pejabat pada unit kerja SKPD yang
melaksanakan satu atau beberapa kegiatan dari suatu
program sesuai dengan bidang tugasnya.
1o. Bendahara Pengeluaran adalah pejaba£ fungsional yang
ditunjuk menerima, menyimpan, membayarkan,
menatausahakan, dan mempertanggungjawabkan uang
untuk keperluan belanja daerah dalam rangka pelaksanaan
APBD pada SKPD.
11. Dokumen Pelaksanaan Anggaran SKPD yang selanjutnya
disingkat DPA-SKPD ada lah dokumen yang memuat
pendapatan, belanja dan pembiayaan yang digunakan sebagai
dasar pelaksanaan anggaran oleh pengguna anggaran.
12. Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran SKPD yang
selanjutnya disingkat DPPA-SKPD adalah dokumen yang
memuat perubahan pendapatan, belanja dan pembiayaan
yang digunakan sebagai dasar pelaksanaan perubahan
anggaran oleh pengguna anggaran.
13. Surafi Penyediaan Dana yang selanjutnya disingkat SPD
adalah dokumen yang menyatakan tersedianya dana untuk
melaksanakan kegiatan sebagai dasar penerbitan SPP.
14. SPP Langsung Barang dan Jasa yang selanjutnya disingkat
SPP-LS Barang dan aasa adalah dokumen yang diajukan
oleh bendahara pengeluaran untuk permintaan pembayaran
langsung kepada pihak ketiga atas dasar perjanjian kontrak
kerja atau surat perintah kerja lainnya, penerima,
pemntukan, dan waktu pembayaran tertentu yang
dokumennya disiapkan oleh PPTK.
15. Surat Perintah Membayar Langsung Barang dan 3asa yang
selanjutnya disingkat SPM-LS Barang dan Casa adalah
dokumen yang diterbitkan oleh pengguna anggaran/kuasa
pengguna anggaran untuk penerbitan SP2D-LS atas beban
pengeluaran DPA-SKPD kepada pihak ketiga.
lb. Surat Perintah Pencairan Dana LS Barang dan Jasa yang
selanjutnya disingkat SP2D-LS Barang dan Jasa adalah
dokumen yang digunakan sebagai dasar pencairan dana
yang diterbitkan oleh BUD berdasarkan SPM.
17. Swakelola adalah pengadaan barang/jasa dimana
pekerjaannya direncanakan, dikerjakan, dan/atau diawasi
sendiri oleh Satuan Kerja Perangkat Daerah sebagai
penanggung jawab anggaran, instansi pemerintah lain
dan/atau kelompok masyarakat.
18. Kelompok Masyarakat adalah kelompok kolektif masyarakat
warga penduduk kelurahan yang berbadan hukum, yang
dapat bertindak sebagai representasi masyarakat warga
penduduk kelurahan.

RUANG LINGKUP
Pasal 2
Tata Cara Penerbitan Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D)
unfiuk Pelaksanaan Swakelola oleh Kelompok Masyarakat
Pelaksana Swakelola mencakup Penerbitan SPP-LS Barang
dan Jasa, SPM-LS Barang dan Jasa, dan SP2D-LS Barang
dan Jasa.
 TATA CARA PEMBAYARAN
Bagian Kesatu

Pasal 3
(1) Pembayaran Pelaksanaan Swakelola oleh Kelompok
Masyarakat Pelaksana Swakelola dilaksanakan melalui
mekanisme pembayaran langsung.
(2) Pembayaran langsung sebagaimana dimaksud pada ayat {1)
dilakukan dengan mekanisme transfer ke Kelompok
Masyarakat Pelaksana Swakelola.
Bagian Kedua
Barang dan Jasa dan GPM-Lfi Barang dan Jasa
Pasal 4
(1) PPTK menyiapkan dokumen SPP-LS Barang dan Jasa untuk
pengadaan barang dan jasa un£uk disampaikan kepada
bendahara pengeluaran dalam rangka pengajuan
permintaan pembayaran.
(2) Dokumen SPP-LS untuk pengadaan barang dan jasa
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari:
a. surat pengantar SPP-LS Barang dan 3asa;
b. ringkasan SPP-LS Barang dan Jasa;
c. rincian SPP-LS Barang dan 3asa.
(3) lampiran SPP-LS Barang dan aasa kelompok masyarakat
pelaksana swakelola, terdiri dari :
a. SPD;
b. Pernyataan dari PPK tentang kesiapan Kelompok
Masyarakat Pelaksana Swakelola (nntnl pembayaran
tahap pertama);
c. Pernyataan pengajuan SPP-LS;
d. Kontrak / Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh PPK
dan Kelompok masyarakat pelaksana swakelola;
e. Pakta Integritas yang ditandatangani oleh kelompok
masyarakat pelaksana swakelola;
f. Pernyataan dari PPK tentang progres penyelesaian
pekerjaan berdasarkan kontrak / surat perjanjian (untuk
pembayaran tahap berikutnya) ;
g. Berita Acara Pembayaran yang ditandatangani oleh PPK
dengan kelompok masyarakat pelaksana swakelola;
h. Kuitansi Bermaterai yang ditandatangani oleh PA/ KPA,
PPK, PPTK, bendahara pengeluaran, dan kelompok
masyarakat pelaksana swakelola ;
i. Photo Copy rekening bank yang divalidasi;
j. Photo Copy NPWP;
k. DPA / DPPA yang telah disahkan.
(4) Kelengkapan lampiran dokumen SPP-LS Barang dan Jasa
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) digunakan sesuai
dengan pemntukannya.
(5) Dalam hal kelengkapan dokumen yang diajukan
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tidak lengkap,
bendahara pengeluaran mengembalikan dokumen SPP-LS
Barang dan Jasa kepada PPTK untuk dilengkapi.
(6) Bendahara pengeluaran mengajukan SPP-LS Barang dan Jasa
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kepada PA / KPA setelah
ditandatangani oleh PPTK guna memperoleh persetujuan PA /
KPA melalui PPK-SKPD.

Pasal 5
(1) Dalam hal dokumen SPP-LS Barang dan Jasa sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 4 ayat (3) dinyatakan lengkap dan
sah, PA / KPA menerbitkan SPM-LS Barang dan Jasa.
(2) Dalam hal dokumen SPP-LS Barang dan Jasa sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 4 ayat (3) dinyatakan tidak lengkap
dan/atau tidak sah, PA / KPA menolak menerbitkan SPM-LS
Barang dan Jasa.
(3) SPM-LS Barang dan Jasa yang telah diterbitkan
sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) diajukan kepada
kuasa BUD untuk penerbitan SP2D-LS Barang dan Jasa.
Bagian Ketiga
Prosedur Penerbitan SP2D-L8 Barang dan Jasa
Pasal 6
(1) Kelengkapan dokumen SPM-LS Barang dan Jasa untuk
penerbitan SP2D-LS Barang dan Casa mencakup:
a. surat pernyataan tanggungjawab PA / KPA; dan
b. kelengkapan lampiran dokumen SPP-LS Barang dan Jasa
sebagaimana dimaksud pada pasal 4 ayat (3);
c. SPM-LS Barang dan Jasa;
d. Pernyataan PA yang menyatakan bukti-bukti dokumen
disimpan di SKPD dan telah diteliti; dan
e. Lampiran SPM
f. Lembar penelitian kelengkapan dokumen SPP-LS barang
dan jasa yang ditanda tangan oleh PPK SKPD
(2) Kuasa BUD meneliti kelengkapan dokumen SPM-LS Barang
dan Jasa yang diajukan oleh PA / KPA agar pengeluaran
yang diajukan tidak melampaui pagu dan memenuhi
persyaratan kelengkapan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1).
(3) Dalam hal dokumen SPM-LS Barang dan Jasa sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dinyatakan lengkap, kuasa BUD
menerbitkan SP2D-LS Barang dan Jasa.
(4) Dalam ha1 dokumen SPM-LS Barang dan Jasa sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dinyatakan tidak lengkap dan/
atau tidak sah dan/ atau pengeluaran tersebut melampaui
pagu anggaran, kuasa BUD menolak menerbitkan SP2D-LS
Barang dan Casa.

BAB IV
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 7
Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal
diundangkan.
 setiap orang mengetahuinya, memerintahkan
pengundangan Peraturan Walikota ini dengan penempatannya
dalam Berita Daerah Kota Tangerang.

• Ditetapkan di Tangerang
Pada Tanggal

Diundangkan di Tangerang
Pada tanggal 2 • o»t‹»
SDKRDT
RAHKOTATANGERANG,

AERI

asmva neu aova vanosenao *axua aoaoR

 URAIAN TEKNIS

Secara umum kegiatan pemeliharaan dibagi atas:

1. Pemeliharaan rutin adalah pekerjaan yang selalu dilakukan berulang-ulang
pada waktu tertentu, misalnya setiap hari, minggu dan bulan
2. Pemeliharaan berkala merupakan pekerjaan yang dilakukan pada waktu
tertentu, misalnya setahun sekali atau setahun dua kali.
3. Pemeliharaan husus dapat dilakukan apabila prasarana dan sarana
mengalami kerusakan yang sifatnya mendadak.
4. Rehabilitasi, dilakukan apabila prasarana dan sarana mengalami kerusakan
yang menyebabkan bangunan tidak berfungsi

A. DRAINASE
1. Uraian
Drainase adalah prasarana yang berfungsi mengalirkan limpasan air
permukaan ke badan air penerima atau ke bangunan resapan bantuan. Pada
dasarnya drainase yang sudah ada perlu dilakukan pemeliharaan agar saluran
drainase dapat mengalirkan debit air dengan baik. Tindakan perbaikan
tergantung dari besarnya kerusakan yang ditemukan pada saat dilakukan
inspeksi lapangan. Sasaran pekerjaan pemeliharaan /perbaikan adalah
mengembalikan kondisi d rainas sesuai dengan desain/perencanaan yang telah
dibuat.

Tipe kerusakan saluran secara fisik dikategorikan sebagai berikut :

1) Kerusakan ringan, yaitu kerusakan saluran yang dapat diperbaiki saat itu
dan tidak memerlukan waktu yang lama;
2) Kerusakan sedang, yaitu kerusakan saluran yang dapat diperbaiki saat
itu, namunmemerlukan material dan waktu yang lama
darikerusakanringan;
3) Kerusakan berat, yaitu kerusakan saluran yang diakibatkan oleh
kecelakaan kendaraan atau bencana alam sehingga dalam perbaikannya
memerlukan penanganan khususdengan waktu perbaikan yang relatif
lama.
2. SPESIFIKASI TEKNIS
1) PekerjaanSaluran U-Ditch Pra Cetak
Klasifikasi atau tipe mutu beton disesuaikan dengan spesifikasi teknis
kebutuhan mutu konstruksinya.Selanjutnya koefisien tenaga kerja, bahan
dan peralatan untuk jenis pekerjaan yang sama atau serupa khususnya
yang dikerjakan secara manual dalam pedoman ini menggunakan
koefisien dari SNI 7394:2008: Tata cara perhitungan harga satuan
pekerjaan beton; dan Spesifikasi Umum Pekerjaan 2010 Revisi 3. Tutup
U-Ditch, U-Ditch dan Gorong-gorong berasal dari Pabrikan yang memiliki
Ijin Usaha Industri dan ISO 9001).
2) Penggantian Tutup Drainase ukuran 40x40 (Tutup Ringan )
Spesifikasi utup drainase ukuran 40 x 40 dengan mutu beton K 400,
tulangan wiremesh M6 panjang 0,5 meter lebar 0,25 meter tebal 60 mm
berat tutup 15 kg/pcs

3. METODE PELAKSANAAN
a. Persiapan
Peralatan yang digunakan adalah cangkul, skop, linggis, gerobak dorong
roda satu, karung plastik. Sedangkan bahan adalah semen, pasir, tutup
u ditch
b. Tahap Pelaksanaan
1. Inspeksi kondisi apangan
Tujuan inspeksi adalah untuk mengetahui kondisi eksisting saluran
drainase yang perlu diperbaiki.
2. Pengecekan elevasi kemiringan saluran drainase
3. Melakukan pengukuran dimensi saluran yang perlu diperbaiki untuk
menghitung volume pekerjaan drainase sebagai dasar perhitungan
rencana anggaran dan biaya (RAB).
4. Pelaksanaan normalisasi dan perbaikan saluran drainase dapat
dilakukan dengan cara manual.
Untuk pekerjaan normalisasi saluran drainase dilakukan dengan cara
mengeruk sedimentasi.
5. Penggantian tutup U – Ditch sebagai berikut :
 Cek rencana kebutuhan tutup U-Ditch dilapangan
 Hitung jumlah kebutuhan penggantian tutup U-Ditch dan rencana
anggaran biaya pemasangan tutup U-Ditch
 Pembongkaran dan pemasangan tutup U-Ditch secara manual.
B. JALAN LINGKUNGAN
1. Uraian
Jalan lingkungan adalah jalan penghubung antar jalan setapak dengan jalan
lingkungan yang mempunyai lebar 2 – 3 m.

2. SPESIFIKASI TEKNIS
1) Pekerjaan Paving Block
Menggunakan paving block K-350/K-250tebal 6 cm sesuai dengan SNI
03-0691-1996 dan spesifikasi umum 2018 Kementrian Pekerjaan Umum
dan Perumahan Rakyat Untuk Pekerjaan Konstruksi Jalan dan
Jembatan, Surat Dirjen Bina Marga Nomor 02/SE/Db/2018.

3. METODE PELAKSANAAN
a. Persiapan
Peralatan yang digunakan adalah cangkul, skop, linggis, gerobak dorong
roda satu, baby roller. Sedangkan bahan adalah agregat A,Abu batu,
Paving block, pasir, kerb
b. Pelaksanaan
1. Melakukan survey dan pengukuran lokasi yang akan diperbaiki
2. Melakukan pembongkaran paving block yang rusak
3. Pengecekan elevasi kerataan
4. Pemadatan tanah dasar sesuai dengan spesifikasi
5. Penghamparan dan pemadatan agregat A
6. Penghamparan abu batu
7. Pemasangan paving block dan kerb
8. Penghamparan abu batu untuk pengisi annat paving block
9. Pemadatan permukaan paving dengan baby roller atau perlatan
lainnya.
 KOP KELURAHAN

Tangerang, ….................
Nomor : …................. Kepada Yth.
Lampiran : (Daftar Terlampir)
Perihal : Undangan di -
Tangerang

Sehubungan dengan akan diadakannya Kegiatan Pembangunan Sarana Prasarana

Kelurahan Tahun 2021 yang dilaksanakan secara swakelola oleh kelompok
masyarakat di Kelurahan......................, dengan ini kami mengundang Saudara/i untuk
hadir pada :

Hari/Tanggal ….................
….................
: Waktu ….................
Musyawarah Pembahasan Kegiatan Pembangunan Sarana dan
: Prasarana Kelurahan Tahun 2021
Tempat
:
Agenda
:

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

Lurah ….................

….................
NIP. ….................

Tembusan, disampaikan kepada Yth.

1. Walikota Tangerang (sebagai laporan);
2. Wakil Walikota Tangerang (sebagai laporan);
3. Sekretaris Daerah Kota Tangerang (sebagai
laporan); 4. Camat.......(sebagai laporan);
 Daftar Undangan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.
 KOP KELURAHAN

BERITA ACARA MUSYAWARAH

Pada hari …................. tanggal …................. bulan …................. tahun ….................

bertempat di Kelurahan …................. Kecamatan …................. Kota Tangerang telah
diselenggarakan musyawarah kegiatan pembangunan sarana dan prasaran kelurahan dan
pemberdayaan masyarakat di kelurahan yang dipimpin oleh ….................
Unsur yang hadir dalam rapat musyawarah kegiatan pembangunan sarana dan prasaran
kelurahan dan pemberdayaan masyarakat di kelurahan yaitu :
1.
2.
3.
Berdasarkan hasil rapat musyawarah sebagaimana tersebut di atas, telah disepakati
beberapa usulan masyarakat yaitu sebagai berikut :
Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Kelurahan yaitu
: a.
b.
c. dst.
Demikian berita acara hasil musyawarah kegiatan pembangunan sarana dan prasaran
kelurahan dan pemberdayaan masyarakat di kelurahan dibuat dan ditandatangani
sebagaimana mestinya.
Tangerang, ….................
Lurah …................. Ketua Kelompok Masyarakat
Kecamatan …................. Kelurahan ….................

…................. ….................
NIP. ….................

Terlampir:
a. Surat Undangan Rapat;
b. Daftar hadir peserta rapat;
c. Notulen rapat;
d. Foto-foto dokumentasi.
 KOP KELURAHAN

Tangerang, ….................
Nomor : …................. Kepada Yth.
Lampiran : Kelompok Masyarakat
Perihal : Penawaran Kerjasama Swakelola di -
Tangerang

Dalam rangka pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Sarana Prasarana Tahun 2021

pada Kelurahan …................., dengan ini mengharap kesediaan Saudara untuk
melaksanakan pekerjaan swakelola instansi pemerintah lainnya dimaksud dengan
penjelasan pekerjaan sebagaimana tertuang dalam dokumen perencanaan dengan
Kerangka Acuan Kerja (KAK) dan Rencana Anggaran Biaya terlampir.
Selanjutnya apabila Saudara menyanggupi pekerjaan dimaksud, mohon kiranya
Saudara berkenan menyampaikan tanggapan langsung ke Kelurahan.
Biaya yang terkait dengan pekerjaan di atas dibebankan pada Daftar Pelaksanaan
Anggaran Kecamatan untuk kegiatan Pembangunan Sarana Prasarana.
Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

KPA ….................

….................
NIP. ….................

Tembusan, disampaikan kepada Yth.

1. Walikota Tangerang (sebagai laporan);
2. Wakil Walikota Tangerang (sebagai laporan);
3. Sekretaris Daerah Kota Tangerang (sebagai
laporan); 4. Camat.......(sebagai laporan);
 KOP KELOMPOK MASYARAKAT

Tangerang, ….................
Nomor : …................. Kepada Yth.
Lampiran : Lurah ….................
Perihal : Kesanggupan Melaksanakan Kegiatan di -
Tangerang

Berdasarkan surat dari Lurah Nomor …................. tanggal........................perihal

Penawaran Kerjasama Swakelola Kegiatan Pembangunan Sarana Prasarana, dengan ini
kami menyatakan sanggup melaksanakan melaksanakan pekerjaan pada kegiatan di
maksud sesuai dengan Kerangka Acuan Kerja dan Rencana Anggaran Biaya dan sesuai
ketentuan yang berlaku.
Demikian surat kesanggupan ini kami buat dengan sebenarnya untuk menjadikan
periksa, dan guna pelaksanaan selanjutnya.

Ketua Kelompok Masyarakat

Kelurahan …................. RW ….................

….................
 KOP KELURAHAN

SURAT PENGUKUHAN KELOMPOK MASYARAKAT RW ….................

KELURAHAN …................. KECAMATAN ….................

Sesuai dengan Berita Acara Hasil Musyawarah dengan kelompok masyarakat

pada tanggal …................. bertempat di …................., dan surat kesanggupan
melaksanakan kegiatan Nomor …................., tanggal …................., maka
dilaksanakan pengukuhan penyelenggara kegiatan paket Pembangunan Sarana dan
Prasarana Kelurahan pada lokasi …................., RW...........................,
Kelurahan…................., Kecamatan …................. yang akan dilaksanakan oleh
kelompok masyarakat dengan:
Kelompok Masyarakat sebagai berikut:
Nama Ketua Kelompok Masyarakat : ….................
Alamat ….................
:

Yang bersangkutan bersedia dan mampu melaksanakan kegiatan tersebut.

Demikian surat pengukuhan ini dikeluarkan untuk dapat digunakan.

KPA ….................

….................
NIP. ….................
 KOP KELOMPOK MASYARAKAT

PENETAPAN TIM PENYELENGGARA SWAKELOLA

KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA PRASARANA KELURAHAN

Menindaklanjuti Surat Pengukuhan Lurah………………No… Tanggal

…………tentang Penyelenggara Sub Kegiatan Pembangunan Sarana Prasarana Kelurahan
berlokasi di RW….. Kelurahan….. Kecamatan….., maka pada hari ini ……. Tanggal……
bertempat di …… ditetapkan Tim Penyelenggara Kegiatan dengan susunan sebagai berikut :

Tim Perencana :
I. Tim Persiapan
1. Penanggungjawab
2. Ketua
3. Wk ketua
4. Anggota (2 anggota)

Tugas tim persiapan bertugas melakukan penyusunan rencana kegiatan, jadwal

pelaksanaan dan rencana biaya.

II. Tim pelaksana

1. Koordinator (Ketua Tim Penyelenggara)
2. Masyarakat DTKS
Tim pelaksana bertugas melaksanakan, mencatat, mengevaluasi dan melaporkan
secara berkala kemajuan pelaksanaan kegiatan dan anggaran.

III. Tim Pengawas

1. Penanggungjawab
2. Ketua
3. Wk ketua
Tim pengawas melakukan pengawasan mulai dari persiaan, pelaksanaan dan
pelaporan administrasi swakelola serta menyerahkan hasil pekerjaan.
Demikian agar penugasan ini dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan dengan penuh
tanggung jawab.

Ketua Tim Penyelengara

(…………………)

TEMBUSAN Surat Penugasan ini disampaikan kepada Yth. :

1. Camat… ………
2. Lurah …………..
 PROPOSAL
BANTUAN PEMELIHARAAN JALAN LINGKUNGAN
SARANA DAN PRASARANA
DI LINGKUNGAN RT ... RW ...
KECAMATAN ... KELURAHAN ...
KOTA TANGERANG

KELOMPOK MASYARAKAT RT ... RW ...

KELURAHAN………… KECAMATAN…………
KOTA TANGERANG
2021
 BAB I
LATAR BELAKANG

Dinamika pembangunan yang senantiasa membawa aspirasi dan tuntunan baru di

Masyarakat untuk mewujudkan kualitas kehidupan yang baik. Aspirasi dan tuntutan
Masyarakat itu dilandasi oleh hasrat untuk lebih baik beraktivitas dan berperan serta dalam
mewujudkan Masyarakat yang maju, mandiri dan bertaqwa kepada Allah subhanahu wa
ta'ala

Atas dasar itulah, masyarakat perlu diberi rangsangan untuk ikut serta memikirkan
masalah-masalah yang dihadapi dan turut serta merumuskan pemecahannya/solusinya. Peran
serta masyarakat yang aktif akan lebih menumbuhkan kebersamaan, sehingga dapat
mempercepat peningkatan kesejahteraan masyarakat yang adil, makmur dan sejahtera yang
dilandasi dengan ilmu dan keilmuan. Pembangunan yang sedang diprioritaskan di wilayah
RT
... RW ... Kecamatan ... Kelurahan ... adalah Pemeliharaan Jalan Lingkungan Sarana dan
Prasarana.

Pemeliharaan Jalan Lingkungan tersebut sangat bermanfaat bagi perbaikan sarana fisik
di lingkungan RW ... Kecamatan ... Kelurahan ... sehingga masyarat dapat menikmati
Lingkungan yang nyaman dan mendukung masyarakat yang sehat.
 BAB II

KONDISI LOKASI KEGIATAN

Kegiatan akan dilaksnakan pada RT………………… RW…………………. Kelurahan………………..

Kecamatan…………………

Kegiatan pemeliharana yang akan dilakukan menghasilkan output sebagai berikut :

1. Panjang Saluran……

2. Panjang jalan lingkungan.

 BAB III

TUJUAN

Maksud dan tujuan Pemeliharaan Sarana dan Prasarana di Kecamatan ... Kelurahan ... RW ...
adalah sebagai berikut:

 Meningkatkan kualitas jalan lingkungan sehingga dapat mendukung kegiatan sosial di wilayah.
 Melibatkan masyarakat miskin terdampak covid-19 untuk memperoleh penghasilan tambahan
bagi keluarganya.
 Memperindah lingkungan.
 Memberi rasa aman dan nyaman bagi warga masyarakat.
 Meningkatkan rasa memiliki dan ingin menjaga lingkungan di wilayah.
 BAB IV

SASARAN

Kiranya perlu dikemukakan bahwa Pembangunan ini tidak dapat terlaksana tanpa
adanya dukungan dan partisipasi dari segenap warga, aparatur setempat dan pemerintah
daerah terkait.

Sasaran pelaksana kegiatan adalah warga DTKS dan gotong royong warga setempat.
 BAB V

PENUTUP

Demikian proposal ini kami buat, dengan harapan mendapat dorongan sekaligus
bantuan/dana untuk terealisasinya Pemeliharaan Jalan Lingkungan di wilayah RT ... RW ...
Kecamatan ... Kelurahan ... - Kota Tangerang.

Atas segala bantuan dari Bapak Lurah dalam rangka pemeliharaan jalan lingkungan,
kami berdo’a semoga Allah SWT membalas kebaikan dengan pahala yang berlipat ganda
Aamiin. Atas segala perhatian serta terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih.

Tangerang, ……………………

Ketua Kelompok Masyarakat Wk. Ketua kelompok masyarakat Ketua RW……..

Lampiran 1.

Rencana Anggaran Pemeliharaan Jalan Lingkungan

Biaya Personil :

HARGA
NO TIM SATUAN VOLUME NILAI
SATUAN

1 PENANGGUNG JAWAB : OK 1 400000 400,000

2 KETUA : OK 1 350000 350,000
3 WAKIL KETUA : OK 1 300000 300,000
4 ANGGOTA (2 Orang) : OK 2 250000 500,000
JUMLAH 1,550,000
PELAKSANA KEGIATAN HARGA
NO SATUAN VOLUME NILAI
(DTKS) SATUAN
PEKERJA (20 ORANG X
1 : OH 100 10,000,000
5 100,000
HARI)
TOTAL 11,550,000

Pembayaran BPJS
Pembayaran Pajak

Pembelian Material
NO BAHAN UNIT BIAYA
Lampiran 2.

Contoh : gambaran Kondisi awal…..

Lampiran Kondisi Lokasi

 KOP KELURAHAN

Tangerang, ….................
Nomor : …................. Kepada Yth.
Lampiran : Kelompok Masyarakat ….................
Perihal : Undangan Koordinasi Pekerjaan di -
Tangerang

Menindaklanjuti surat dari Saudara Nomor …................. tanggal ….................

perihal Kesanggupan Melaksanakan Pekerjaan swakelola Kegiatan Pembangunan Sarana
Prasarana Kelurahan tahun 2021, bersama ini kami mengundang Saudara untuk
melakukan rapat koordinasi akan diselenggarakan pada :
Hari/Tanggal ….................
….................
: Waktu ….................
Koordinasi Pekerjaan Pembangunan Sarana dan Prasarana Kelurahan
:
Tempat
:
Agenda Rapat
:
Sehubungan dengan pentingnya kegiatan rapat koordinasi dimaksud, kami
mengharapkan kesediaan Saudara uantuk dapat hadir pada rapat dimaksud.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerja sama Saudara diucapkan terima.

Lurah ….................

….................
NIP. ….................

Tembusan, disampaikan kepada Yth.

1. Walikota Tangerang (sebagai laporan);
2. Wakil Walikota Tangerang (sebagai laporan);
3. Sekretaris Daerah Kota Tangerang (sebagai
laporan); 4. Camat.......(sebagai laporan);
 BERITA ACARA
RAPAT KOORDINASI PEKERJAAN SWAKELOLA
KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA DAN PRASARANA

Nomor : ….................

Pada hari ini …................., tanggal …................., bulan …................., tahun 2021, pukul
…................. WIB bertempat di......................yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Pemilik Pekerjaan
1. …................. selaku Kuasa Pengguna Anggaran / PPK
2. …................. selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
II. Pihak Pelaksana
1. …................. selaku ketua kelompok masyarakat di Kecamatan..........................Kelurahan
…................. RW ….................

Melakukan rapat penjelasan pekerjaan swakelola pemerintah lainnya pada :

Nama Pekerjaan : Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana

Ruang Lingkup : Pembangunan Sarana dan Prasarana
Hasil hasil rapat koordinasi :
1. Ruang lingkup pekerjaan Pembangunan Sarana Prasarana
2. RAB
3. Rencana Jadwal Pelaksanaan
4. Penetapan Kelompok Masyarakat dan Lokasi
5. Ketentuan-ketentuan kontrak
6. Laporan kegiatan dan laporan keuangan

Demikian Berita Acara Kesepakatan ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani bersama
wakil dari Instansi Pemerintah lain.
Tangerang, ….................
Ketua Kelompok Masyarakat
Kuasa Pengguna Anggaran / PPK Kelurahan ….................

…................. ….................

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

….................
 KELURAHAN

m]oi mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

SURAT PERJANJIAN SWAKELOLA

ANTARA
KELURAHAN …….
DENGAN
KELOMPOK MASYARAKAT PELAKSANA SWAKELOLA

Nomor :
Nama Kegiatan :
Nama Pekerjaan :
Lokasi :
Tahun Anggaran :
Kode Kegiatan :
Kode Rekening :
Nilai :

Pada hari ini …….. tanggal …….. bulan ……….. tahun................................................., kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP :
Jabatan : KPA/PPK
Alamat :

Berdasarkan penetapan PA/ KPA tanggal .................. Nomor ...................... sebagai PPK
(Pejabat Pembuat Komitmen) dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Kelurahan………………….Kecamatan.......................Kota Tangerang, yang untuk selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Berdasarkan SK. Pengukuhan Lurah ..........Nomor :...................................Tanggal

……………………, Yang untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Bahwa dalam rangka pelaksanaan kegiatan Pembangunan Sarana prasarana Kelurahan pada
Kecamatan Kota Tangerang Tahun 2021, maka kedua belah pihak sepakat membuat perjanjian
untuk kegiatan dengan ketentuan sebagai berikut :

Ketua Kel.Masyarakat Paraf........................

Pejabat Pembuat Komitmen Paraf........................
1
 Pasal 1
KETENTUAN UMUM

Kedua belah pihak sepakat akan melaksanakan kewajiban sesuai dengan perjanjian dan
rencana kegiatan beserta lampirannya.

Pasal 2
TUGAS DAN RUANG LINGKUP
Kedua belah pihak bersama sama akan melaksanakan kegiatan Pembangunan Sarana
Prasarana Kelurahan.

Pasal 3
DASAR PELAKSANAAN
i. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945;
ii. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1993 tentang Pembentukan Kotamadya Daerah
Tingkat II Tangerang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1993 Nomor 18
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3518);
iii. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara Republik Indonesia
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
iv. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang- Undang Nomor
23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5679);
v. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2020 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah
Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2020tentang Kebijakan Keuangan Negara
dan Stabilitas Sistem Keuangan Untuk Penanganan Pandemi Corona Virus Disease
2019 (Covid- 19) dan/atau Dalam Rangka Menghadapi Ancaman Yang
Membahayakan Perekonomian Nasional dan/atau Stabilitas Sistem Keuangan Menjadi

Ketua Kel.Masyarakat Paraf........................

Pejabat Pembuat Komitmen Paraf........................
2
 Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 134,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6485);
vi. Peraturan pemerintah Nomor 17 Tahun 2018 tentang Kecamatan.
vii. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
sebagaimana telah diubah dalam Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2021 Nomor 63);
viii. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2020 tentang Percepatan
Penanganan Corona Virus Disease 2019 di Lingkungan Pemerintah Daerah (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 249);
ix. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 39 Tahun 2020 tentang Pengutamaan
Penggunaan Alokasi Anggaran Untuk Kegiatan Tertentu, Perubahan Alokasi, dan
PenggunaanAnggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (Berita NegaraRepublik
Indonesia Tahun 2020 Nomor 581);
x. Peraturan Gubernur Banten Nomor 41 Tahun 2020 tentang Pedoman Pelaksanaan
Program Pemulihan Ekonomi Dampak Pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-
19) Tahun 2020 di Provinsi Banten (Berita Daerah Provinsi Banten Tahun 2020 Nomor
42);
xi. Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah (Lembaran Daerah Kota Tangerang Tahun 2016 Nomor 8, Tambahan
Lembaran Daerah Kota Tangerang Nomor 8) sebagaimana telah diubah beberapa kali
terakhir dengan Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2020 tentang Perubahan Kedua atas
Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah (Lembaran Daerah Kota Tangerang Tahun 2020 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Daerah Kota Tangerang Nomor 7).

xii. Peraturan Walikota Nomor 11 Tahun 2019 tentang Pedoman Pelaksanaan Kegiatan
Pembangunan Sarana dan Prasarana kelurahan dan pemberdayaan Masyarakat
Kelurahan.

Pasal 4
PERENCANAAN DAN PENGAWASAN PEKERJAAN
Perencanaan dan Pengawasan internal pada saat pelaksanaan pekerjaan dilaksanakan oleh
PIHAK KEDUA, dan dapat dibantu oleh Tim Kecamatan/Kelurahan sebagai perwakilan

Pejabat Pembuat Komitmen Paraf........................

Ketua Kel.Masyarakat Paraf........................
3
PIHAK PERTAMA. Hasil pengawasan yang dimaksud berupa Laporan Kemajuan Pekerjaan
yang di buat oleh PIHAK KEDUA.

Pasal 5
JANGKA WAKTU DAN LOKASI KEGIATAN
(1). Pelaksanaan pekerjaan tersebut diatas dilaksanakan selama 5 (Lima) hari kalender
terhitung sejak tanggal ditandatanganinya perjanjian kegiatan ini oleh kedua belah pihak.
(2). Lokasi kegiatan adalah
1. Lokasi 1 :
2. Lokasi 2 :
Pasal 6
HAK DAN KEWAJIBAN
(1). PIHAK PERTAMA mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :
a. Mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA;
b. Memberikan fasilitas berupa sarana dan prasarana yang dibutuhkan oleh PIHAK
KEDUA untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak;
c. Membiayai Pembangunan Sarana Prasarana sebesar Rp. 20.000.000,- (Dua Puluh Juta
Rupiah);
d. Mendapatkan laporan kemajuan kegiatan secara berkala dari PIHAK KEDUA;
e. Dapat memutus kontrak jika terjadi wanprestasi (ingkar janji yang tidak dapat
diperbaiki) oleh PIHAK KEDUA atau force majeur;
f. Mendapatkan realisasi pekerjaan 100% atas pekerjaan pembangunan saluran sarana
prasarana dari PIHAK KEDUA.
(2). PIHAK KEDUA mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :
a. Mendapatkan pembayaran pekerjaan sesuai prestasi pekerjaan;
b. Meminta fasilitas-fasilitas dalam bentuk sarana dan prasaran dari PPK untuk
kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan kontrak;
c. Melaksanakan kegiatan Pembangunan Sarana Prasarana;
d. Melaporkan kemajuan prestasi pekerjaan secara berkala kepada PIHAK PERTAMA;
e. Harus menyelesaikan prestasi pekerjaan sebesar 100% pada tanggal ….
………………… ……..;
f. Memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaan pelaksanaan
yang dilakukan PPK;
g. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana yang diterima dari PIHAK
PERTAMA, baik material maupun pembangunan fisik di lapangan;
h. Mengambil langkah-langkah yang cukup memadai untuk melindungi lingkungan
tempat kerja dan membatasi perusakan dan ganggu kepada masyarakat maupun
miliknya akibat kegiatan Pelaksana Swakelola;

Pejabat Pembuat Komitmen Paraf........................

Ketua Kel.Masyarakat Paraf........................
4
 Pasal 7
PEMBIAYAAN DAN TATA CARA PEMBAYARAN
Pembiayaan dan tata cara pembayaran mengacu pada Peraturan Walikota Tangerang Nomor
52 Tahun 2016 Tentang Tata Cara Penerbitan Surat Perintah Pencairan Dana Untuk
Pelaksanaan Swakelola Oleh Kelompok Masyarakat.

Pasal 8
PENYESUAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
(1). Apabila dipandang perlu, PIHAK KEDUA dapat menyesuaikan pelaksanaan pekerjaan,
setelah berkonsultasi serta mendapat persetujuan dari PIHAK PERTAMA dengan
berbagai pertimbangan yang dapat dipertanggungjawabkan.
(2). Apabila dalam pelaksanaan perjanjian ini terdapat hal-hal yang tidak atau belum diatur
dalam Perjanjian Swakelola ini akan diatur kemudian oleh PARA PIHAK berdasarkan
kesepakatan yang dituangkan dalam perjanjian tambahan (Addendum) sebagai bagian
yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini,

Pasal 9
LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN
(1). PIHAK KEDUA berkewajiban menyampaikan laporan kemajuan pekerjaan periodik per
termin sebagai lampiran pencairan dana;
(2). PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan laporan akhir pelaksanaan kegiatan dan
pemanfaatan dana bantuan Pembangunan Sarana Prasarana kepada PIHAK PERTAMA di
akhir kegiatan.

Pasal 10
MONITORING KEGIATAN
Kegiatan ini dilakukan monitoring oleh Tim Monitoring dari aparatur Kelurahan dan
Kecamatan

Pasal 11
PERSELISIHAN DAN RESIKO PENYALAHGUNAAN DANA
(1) Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA perselisihan
diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat.
(2) Penyalahgunaan dana untuk tujuan diluar kegiatan ini akan diproses sesuai ketentuan
hukum yang berlaku.

Ketua Kel.Masyarakat Paraf........................

Pejabat Pembuat Komitmen Paraf........................
5
 Pasal 12
PEMUTUSAN PERJANJIAN
(1) PIHAK PERTAMA wajib menyampaikan surat teguran kepada PIHAK KEDUA, jika
menemukan kinerja PIHAK KEDUA tidak sesuai dengan yang disepakati dalam
perjanjian.
(2) PIHAK KEDUA harus mengindahkan teguran PIHAK PERTAMA, serta melakukan
langkah-langkah perbaikan/perubahan dalam waktu yang ditetapkan oleh PIHAK
PERTAMA. PIHAK KEDUA harus melaporkan langkah perbaikan/perubahan yang telah
ditempuhnya kepada PIHAK PERTAMA;
(3) Dalam hal PIHAK KEDUA tidak melakukan langkah-langkah perbaikan/perubahan
sesuai dengan yang dicantumkan dalam surat teguran PIHAK PERTAMA dan/atau tidak
melaporkan langkah perbaikan/perubahan yang telah dilakukannya, PIHAK PERTAMA
menindaklanjuti dengan teguran kedua;
(4) Jika dalam waktu yang ditetapkan dalam teguran kedua PIHAK KEDUA tetap tidak
melakukan langkah-langkah perbaikan/perubahan dan/atau melaporkan langkah
perbaikan/perubahan yang telah dilakukannya, PIHAK PERTAMA menindaklanjuti
dengan menerbitkan surat teguran ketiga;
(5) Jika teguran ketiga tidak mendapat tanggapan sebagaimana mestinya dari penyedia,
PIHAK PERTAMA dapat melakukan pemutusan kontrak secara sepihak.

Pasal 13
SANKSI
Jika PIHAK KEDUA sampai dengan berakhirnya kontrak tidak dapat menyelesaikan
pekerjaan, maka PIHAK KEDUA harus mengembalikan dana kepada Kas Daerah sejumlah
yang belum dipertanggungjawabkan.

Pasal 14
PENUTUP
Demikian surat Perjanjian Swakelola ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan bermaterai cukup
yang sama bunyinya serta masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama dan untuk
keperluan administrasi dibuat rekaman dalam rangkap 3 (tiga) ditandatangani pada hari,
tanggal, bulan dan tahun yang telah disebutkan dalam awal Perjanjian Swakelola ini dimana
PARA PIHAK wajib melaksanakan setiap Hak dan Kewajibannya sesuai dengan apa yang
telah disepakati bersama.

Ketua Kel.Masyarakat Paraf........................

Pejabat Pembuat Komitmen Paraf........................
6
 PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

NIP. Ketua
Kel. Masyarakat
Kel.
Kec.

Ketua Kel.Masyarakat Paraf........................

Pejabat Pembuat Komitmen Paraf........................
7
 KOP KELOMPOK MASYARAKAT

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Pada hari …................. tanggal …................. bulan …................. tahun 2021, bertempat di
Kelurahan …................. Kecamatan …................. Kota Tangerang yang bertanda tangan dibawah
ini :
I. Nama : ….................
Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat di Kelurahan …................. RW ….................
Alamat : ….................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kelompok Masyarakat di Kelurahan ….................
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

II. Nama : ….................

Jabatan : Lurah ….................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Lurah......................, yang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA
berupa paket pekerjaan sebagai berikut :

No Nama Pekerjaan Jumlah Nilai Keterangan

1
2
dst
Selanjutnya paket pekerjaan tersebut menjadi tanggung jawab oleh PIHAK KEDUA.
Demikian Berita Acara Serah terima ini dibuat dengan sebenarnya sesuai dengan kesepakatan
bersama, untuk dapat diketahui dan digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Ketua Kelompok Masyarakat PPK….................

…................. ….................
NIP. ….................

Terlampir:
a. Laporan Penggunaan Anggaran;
b. Foto-foto dokumentasi.
 KOP KELOMPOK MASYARAKAT

LAPORAN PENGGUNAAN ANGGARAN KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA DAN

PRASARANA MASYARAKAT DI KELURAHAN

Kota : Tangerang
Kecamatan : ….................
Kelurahan : ….................
RW : ….................
Tahun Anggaran : 2021

Output Anggaran Realisasi Sisa

No Uraian
Volume Satuan (Rp) (Rp) % (Rp) %
A. Pembangunan Sarana dan
1
Prasarana Kelurahan
1. Kegiatan 1 …......
2. Kegiatan 2 …......
3. dst

Jumlah Total

Mengetahui :
Ketua Kelompok Masyarakat

….................