KESEHATAN INTELEGENSIA ( UNTUK MURID SD, SMP,SMA SEDERAJAT ) PETUNJUK PENGISIAN:

Nama : 1 Untuk siswa SD kelas 1-3 saat mengerjakan dibantu oleh guru/orang tua
Kelas : 2 Selain siswa SD kelas 1-3 dapat mengerjakan tes secara mandiri
Sekolah :
NO PERTANYAAN B. DOMINASI OTAK YA TIDAK
TIDAK KADANG-
SELALU
PERNAH KADANG
A. MODALITAS BELAJAR 1 Suka bergerak dan banyak beraktivitas?
1 Suka mengingat sesuatu dengan membayangkannya 2 Kesulitan dalam mewarnai gambar dan menulis?

2 Memahami sesuatu dengan melihat grafik/bagan/skema atau membaca tulisan 3 Sangat peka terhadap kritikan?
3 Memahami sesuatu dari mendengar/petunjuk lisan 4 Terampil dalam menyusun mainan (building toys), misalnya LEGO, balok susun?

4 Mudah mengikuti instruksi tertulis 5 Terampil dalam menyusun puzzles dan mazes?
Bila dibacakan sebuah buku kepada kamu sebanyak 2 atau 3 kali, dapatkah kamu
5 Bisa mengerjakan grafik, bagan/skema dan poster dengan baik. 6 mengisi kata yang hilang dengan ingatan yang sangat baik?
Sangat penting untuk menyukai guru disekolah agar dapat mengerjakan pekerjaan dengan
6 Senang melakukan tugas dengan di dikte 7 baik di dalam kelas?

7 Saya dapat menyusun bongkar pasang gambar (puzzles) dengan baik 8 Mudah beralih perhatiannya, atau sering melamun?
8 Senang membaca 9 Tidak dapat menyelesaikan tugas secara konsisten?

9 Mudah memahami penjelasan dengan alat peraga 10 Cenderung berbuat dulu baru berpikir?
10 Suka mencatat dan membuat daftar apa yang ingin saya ingat 11 Harus memotong label baju sebelum dikenakan?

11 Mudah mengikuti petunjuk di peta 12 Hanya mau memakai baju yang lembut dan nyaman?
Sangat menikmati saat berolah raga, berada di pesta yang ramai, dan berekreasi di taman
12 Suka mengikuti petunjuk lisan 13 hiburan?
13 Suka mendengar seseorang berbicara dalam mendapatkan informasi. 14 Cenderung pemalu?

14 Membutuhkan penjelasan tentang suatu diagram atau peta. 15 Harus selalu diingatkan untuk mengerjakan sesuatu pekerjaan?
15 Senang berdiskusi membicarakan suatu hal. 16 Senang bersaing dan tidak mau kalah ?
16 Suka mendengarkan irama musik untuk mempelajari sesuatu. 17 Memiliki rasa humor yang baik ?
Mempunyai kemampuan di atas rata-rata untuk mengerti dan menciptakan permainan
17 Suka mendengarkan musik 18 kata ?
Suka melakukan gerakan-gerakan untuk mengingat sesuatu (mengetuk-ngetuk pena,
18 menggoyang-goyang tungkai). 19 Selalu ingin sempurna dalam mencoba sesuatu yang baru
Mampukah mengingat kembali saat liburan atau kejadian pada 1 atau 2 tahun yang lalu,
19 Suka bekerja dengan tangan saya dalam membuat atau memperbaiki sesuatu. 20 secara gamblang detailnya ?
20 Suka berdiri atau berjalan-jalan saat belajar Jumlah
21 Suka menggunakan gerakan tangan saat berbicara
22 Terampil berolah raga. Keterangan Penilaian
23 Suka melihat gerakan tubuh seseorang untuk memahami maksud pikirannya. Ya : 1
24 Harus melakukan apa yang telah dipelajari agar mudah dipahami Tidak : 0
Keterangan jawaban:
Keterangan penilaian: ya: jika pertanyaan sesuai degan kondisi anak
Respon tidak pernah = 1 tidak: jika pertanyaan tidak sesuai dengna kondisi anak
Respon Kadang-kadang = 2
Respon Selalu = 3
Keterangan jawaban:
Tidak pernah: tidak melakukan sama sekali dalam 6 bulan terakhir
Kadang-kadang: kadang melakukan kadang tidak dalam 6 bulan terakhir
Selalu: terus menerus melakukan dalam 6 bulan terakhir
 Kuesioner Kekuatan dan Kesulitan pada Anak
Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ)
usia 6 - 10 thn

Nama guru/orangtua/pengasuh: ………………… laki-laki/perempuan

Tgl pengisian :
Tanggal lahir/umur peserta didik/anak : …………….. Tanda tangan

Untuk setiap pernyataan, lingkari pada kotak kolom sesuai dengan pilihan anda,
sebagaimanayang terjadi pada diri anak/ peserta didik anda selama enam bulan terakhir
(semua harus dijawab !!)
Skor
Tidak Agak Skor
No. Pertanyaan Benar Benar Benar Anak
1 Dapat memperdulikan perasaan orang lain 0 1 2
2 Gelisah, terlalu aktif, tidak dapat diam untuk waktu 0 1 2
lama
3 Sering mengeluh sakit kepala, sakit perut atau 0 1 2
sakit-sakit lainnya
4 Kalau mempunyai mainan, kesenangan, atau 0 1 2
pensil, anak bersedia berbagi dengananak-anak
lain
5 Sering sulit mengendalikan kemarahan 0 1 2
6 Cenderung menyendiri, lebih suka bermain 0 1 2
seorang diri
7 Umumnya bertingkah laku baik, biasanya 0 1 2
melakukan apa yang disuruh oleh orang dewasa

8 Banyak kekhawatiran atau sering tampak khawatir 0 1 2

9 Suka menolong jika seseorang terluka, kecewa 0 1 2

atau merasa sakit
10 Terus menerus bergerak dengan resah atau 0 1 2
menggeliat-geliat
11 Mempunyai satu atau lebih teman baik 0 1 2
12 Sering berkelahi dengan anak-anak lain atau 0 1 2
mengintimidasi mereka
13 Sering merasa tidak bahagia, sedih atau 0 1 2
menangis
14 Pada umumnya disukai oleh anak-anak lain 0 1 2
15 Mudah teralih perhatiannya, tidak dapat 0 1 2
berkonsentrasi
16 Gugup atau sulit berpisah dengan 0 1 2
orangtua/pengasuhnya pada situasi baru, mudah
kehilangan rasa percaya diri
17 Bersikap baik terhadap anak-anak yang lebih 0 1 2
muda
18 Sering berbohong atau berbuat curang 0 1 2
19 Diganggu, di permainkan, di intimidasi atau di 0 1 2
ancam oleh anak-anak lain
20 Sering menawarkan diri untuk membantu orang 0 1 2
lain (orang tua, guru, anak-anak lain)
 21 Sebelum melakukan sesuatu ia berpikir dahulu 0 1 2
tentang akibatnya
22 Mencuri dari rumah, sekolah atau tempat lain 0 1 2
23 Lebih mudah berteman dengan orang dewasa 0 1 2
daripada dengan anak-anak lain
24 Banyak yang ditakuti, mudah menjadi takut 0 1 2
25 Memiliki perhatian yang baik terhadap apapun, 0 1 2
mampu menyelesaikan tugas atau
pekerjaanrumah sampai selesai
* E = emotional; C = conduct problems; H = hyperactivity; P = peer proble
Tanda tangan………………………………………………………..Tanggal………………………………...
Orangtua/Guru/Orang Lain (Jelaskan:)
Terima kasih banyak atas bantuan anda

Skor Perhitun Interpret

gan asi
Skor Gejala Emosional (E) 0 Normal
Skor Masalah Perilaku (C) 0 Normal
Skor Hiperaktivitas (H) 0 Normal
Skor Masalah Teman Sebaya (P) 0 Normal
Skor Kekuatan [Prososial (Pr)] 0 abnormal
Skor Total Kesulitan 0 Normal
…………………………...
Kuesioner untuk peserta didik SMP/SMA/SMK/MA
Strengths and Difficulties Questionnaire
11 –18 tahun

Untuk setiap pernyataan, beri tanda (Ö) pada kotak kolom sesuai dengan pilihan anda,
sebagaimana terjadi pada dirimu selama enam bulan terakhir (semua harus dijawab !!)
Nama : ………………………………………… laki-laki/pere Tgl pengisian :............
Tanggal lahir (umur) : …….................……….. Tanda tangan:
Kode* Tidak Agak Benar Skor
benar benar Anak
1.     Saya berusaha bersikap baik kepada orang lain. Saya peduli Pr 1 0 1 2
dengan perasaan mereka
2.     Saya gelisah, saya tidak dapat diam untuk waktu lama H1 0 1 2
3.     Saya sering sakit kepala, sakit perut atau macam2 sakit lain E1 0 1 2

4.     Kalau saya memiliki mainan CD atau makanan saya Pr 2 0 1 2

biasanya berbagi dengan orang lain
5.     Saya menjadi sangat marah dan sering tidak bisa C1 0 1 2
mengendalikan kemarahan saya
6.     Saya lebih suka sendirian daripada bersama dengan orang- P1 0 1 2
orang yang seumur saya
7.     Saya biasanya melakukan apa yang diperintahkan oleh C2 2 1 0
orang lain
8.     Saya banyak merasa cemas atau khawatir terhadap apapun E2 0 1 2

9.     Saya selalu siap menolong jika ada orang terluka, kecewa Pr 3 0 1 2
atau merasa sakit
10.  Bila sedang gelisah atau cemas badan saya sering H2 0 1 2
bergerak-gerak tanpa saya sadari
11.  Saya mempunyai satu teman baik atau lebih P2 2 1 0
12.  Saya sering bertengkar dengan orang lain. Saya dapat C3 0 1 2
memaksa orang lain melakukannya apa yang saya inginkan
13.  Saya sering merasa tidak bahagia, sedih atau menangis E3 0 1 2
14.  Orang lain seumur saya pada umumnya menyukai saya P3 2 1 0
15.  Perhatian saya mudah teralihkan. Saya sulit memusatkan H3 0 1 2
perhatian pada apapun
16.  Saya merasa gugup dalam situasi baru. Saya mudah E4 0 1 2
kehilangan rasa percaya diri
17.  Saya bersikap baik pada anak-anak yang lebih muda dari Pr 4 0 1 2
saya
18.  Saya sering dituduh berbohong atau berbuat curang C4 0 1 2
19.  Saya sering diganggu atau dipermainkan oleh anak-anak P4 0 1 2
atau remaja lainnya
20.  Saya sering menawarkan diri untuk membantu orang lain, Pr 5 0 1 2
orang tua, guru atau anak-anak
21.  Sebelum melakukan sesuatu saya berpikir dahulu tentang H4 2 1 0
akibatnya
22.  Saya mengambil barang yang bukan milik saya dari rumah, C5 0 1 2
sekolah, atau darimana saja
23.  Saya lebih mudah berteman dengan orang dewasa daripada P5 0 1 2
dengan orang-orang seumur saya
24.  Banyak yang saya takuti. Saya mudah menjadi takut E5 0 1 2
 25.  Saya menyelesaikan pekerjaan yang sedang saya lakukan. H5 2 1 0
Saya mempunyai perhatian yang baik terhadap apapun

* E = emotional; C = conduct problems; H = hyperactivity; P = peer proble

Tanda tangan………………………………………………………..Tanggal………………………………...
Orangtua/Guru/Orang Lain (Jelaskan:)
Terima kasih banyak atas bantuan anda

Skor Perhit Inter

ungan preta
si
Skor Gejala Emosional (E) 0 Normal
Skor Masalah Perilaku (C) 0 Normal
Skor Hiperaktivitas (H) 0 Normal
Skor Masalah Teman Sebaya (P) 0 Normal
Skor Kekuatan [Prososial (Pr)] 0 abnormal
Skor Total Kesulitan 0 Normal
 RAHASIA
PUSKESMAS : TGL : C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA 5. Apakah kamu pernah mengalami Ya Tidak
KUESIONER PENJARINGAN KESEHATAN apakah orang tuamu /anggota keluarga menderita : gatal-gatal disekitar kemaluan
Kuesioner di bawah ini merupakan prosedur pemeriksaan 1. Tuberkulosis (TBC) T Y Tidak Tahu 6. Apakah kamu pernah disentuh secara Ya Tidak
kesehatan yang dilakukan untuk mengetahui keadaan 2. Kencing manis / DM T Y Tidak Tahu paksa pada bagian vital tubuhmu ( alat kelamin, payudara/bokong)
kesehatanmu agar dapat dilakukan upaya penanganan 3. Hepatitis/sakit kuning T Y Tidak Tahu
sedini mungkin sehingga dapat mendukung proses belajarmu. 4. Asma/Bengek T Y Tidak Tahu PESERTA DIDIK PUTERA
Jawaban atas pertanyaan dalam kuesioner dijamin rahasianya 5. Penyakit jantung T Y Tidak Tahu (jika belum mimpi basah lompat ke pertayaan no. 3)
dan tidak mempengaruhi nilai pelajaranmu. 6.  Stroke/lumpuh T Y Tidak Tahu 1. Apakah kamu pernah mimpi basah Ya Tidak
Baca dengan teliti dan jawab sesuai keadaanmu :
7. Obesitas/gemuk T Y Tidak Tahu 2. Apakah kamu pernah mengalami Ya Tidak
Peserta didik kelas 1-3 SD/MI menjawab dibantu orang tua/ 8. Tekanan darah tinggi T Y Tidak Tahu kencing kuning kental
guru. 9. Kanker/tumor ganas T Y Tidak Tahu 3. Apakah kamu pernah mengalami Ya Tidak
IDENDITAS 10. Anemia T Y Tidak Tahu gatal-gatal disekitar kemaluan
NAMA SEKOLAH : 11. Thalasemia T Y Tidak Tahu 4. Apakah kamu pernah disentuh secara Ya Tidak
ALAMAT : KELAS : l2. Haemofilia T Y paksa pada bagian vital tubuhmu ( alat kelamin/bokong)
NAMA SISWA : LAKI
TGL LAHIR/USIA : PEREMPUAN D. GAYA HIDUP BAHAN EDUKASI DAN KONSELING
NAMA AYAH/IBU : 1. Sarapan Selalu Kadang Tdk pernah
Tdk pernah BERIKAN TANDA V PADA HAL-HAL YG INGIN KAMU
II. PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN KUESIONER 2. Jajan Selalu Kadang Tdk pernah KETAHUI ( BOLEH LEBIH DARI 1 MESKIPUN KAMU
A. Riwayat Kesehatan Anak 3. Jenis jajanan yang kamu suka ........................................... TIDAK MENGALAMI
1. Alergi makanan tertentu
Alergi makanan tertentu T Y : ........................ d. Apakah orang tua/keluarga Berat badan Mengompol
2. Alergi obat tertentu T Y : ........................ ada yang merokok Ya Tidak Tinggi badan Stres
3 Asma/Bengek T Y 5. Apakah kamu pernah merokok Ya Tidak Postus tubuh Kesulitan belajar
4 saat ini minum obat T Y : ........................ 6. Apakah orang tua/keluarga ada Ya Tidak Diet/makanan Sulit konsentrasi
5 pernah dirawat d RS T Y : ........................ yang minum minuman alkohol kulit(jerawat) Cara belajar efektif
6 aPernah mengalami cidera T Y : ........................ 7. Apakah kamu pernah minuman Ya Tidak Bau badan Sulit tidur
serius akibat kecelakaan (gegar otak, patah tulang / lainnya) alkohol/ menggunakan obat-obatan terlarang Pendenagran Napza/narkoba
7 Riwayat kejang berulang T Y : Mulut dan gigi Lainnya ............................................
8 Riwayat Pingsan T Y : E. KESEHATAN REPRODUKSI Sakit kepala
9 Tranfusi darah berulang T Y : ........................ PESERTA DIDIK PUTRI Nyeri dada
10 Riwayat kelainan bawaan T Y : ........................ (Jika belum menstruasi lompat ke pertanyaan no. 4) Sakit perut
11 Riwayat penyakit lainya T Y : ........................ 1. Berapa usiamu saat menstruasi pertama Nyeri saat kencing
B. RIWAYAT IMUNISASI ( ) < 8 th ( ) 8-15 th ( ) > 15 th Menstruasi
1 Memiliki catatan imunisasi T Y 2. Apakah menstruasimu teratur tiap bulan Ya Tidak Organ seksual
2 Saat bayi mendapat imunisasi T Y 3. Apakah saat menstruasi disertai nyeri Ya Tidak Masturbasi/onani
3 Pada SD kelas 1 mendapat imunisasi T Y perut hebat
4 Pada SD kelas 2 mendapat imunisasi T Y 4. Apakah pernah mengalami keputihan Ya Tidak
5 Pada SD kelas 3 mendapat imunisasi T Y
 RAHASIA
JAWABAN KUESIONER PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA
IDENTITAS
NAMA SEKOLAH : KELAS :
ALAMAT :
NAMA PESERTA DIDIK : JENIS KELAMIN :
TANGGAL LAHIR : USIA :
NAMA ORANG TUA/WALI :

A. RIWAYAT KESEHATAN B. RIWAYAT IMUNISASI C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA D. GAYA HIDUP

1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
3. 3. 3. 3.
4. 4. 4. 4.
5. 5. 5. 5.
6. 6. 6.
7. 7. 7
8. 8. E. KESEHATAN REPRODUKSI
9 9. PUTRI
10 10. 1.
11 11. 2.
12. 3.
4.
F. KES. MENTAL EMOSIONAL G.KESEHATAN INTELEGENSIA 5.
1. G.1. MODALITAS NBELAJAR G.2. DOMINASI OTAK 6.
2. 1. 1. PUTRA
3. 2. 2. 1.
4. 3. 3. 2.
5. 4. 4. 3.
6. 5. 5. 4.
7. 6. 6.
8. 7. 7. BAHAN EDUKASI/KONSELING
9. 8. 8. YANG INGIN DIKETAHUI
10. 9. 9.
11. 10. 10. ...........................................
12. 11. 11.
13. 12. 12. ...........................................
14. 13. 13.
15. 14. 14. ...........................................
16. 15. 15.
17. 16. 16. ...........................................
18. 17. 17.
19. 18. 18. ...........................................
20. 19. 19.
21. 20. 20.
22. 21.
23. 22.
24. 23.
25. 24.
 diisi oleh guru dan petugas puskesmas
FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN/ B. RIWAYAT IMUNISASI F. KESEHATAN MENTAL EMOSIONAL
PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK Memiliki catatan imunisasi T Y SKOR KESULITAN
PUSKESMAS : Saat bayi mendapat imunisasi T Y Gejala Emosional(E) N Borderline Abnormal
Sekolah : Pada SD kelas 1 mendapat imunisasi T Y Masalah Perilaku (C) N Borderline Abnormal
Puskesmas : Pada SD kelas 2 mendapat imunisasi T Y Hiperaktifitas ( H) N Borderline Abnormal
Kabupaten / Kota : Pada SD kelas 3 mendapat imunisasi T Y Masalah Teman N Borderline Abnormal
sebaya (P) N Borderline Abnormal
I. Identitas Anak Usia Sekolah C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Nama : ………….. a. Tuberkulosis (TBC) T Y Tidak Tahu SKOR KEKUATAN
Tgl lahir : ………….. b. Diabetes Mellitus T Y Tidak Tahu Perilaku prososial N Borderline Abnormal
Gol Darah : ………….. c. Hepatitis/sakit kuning T Y Tidak Tahu
Nama ortu/wali : ………….. d. Asma/Bengek T Y Tidak Tahu G. KESEHATAN INTELEGENSIA
Kelas : ………….. e. Penyakit jantung T Y Tidak Tahu MODALITAS BELAJAR
Umur : ………….. f.  Stroke/lumpuh T Y Tidak Tahu Visual Optimal Ckp optimal Blm optimal
Jenis kelamin : Laki-laki :
g. Obesitas/gemuk T Y Tidak Tahu Audio Optimal Ckp optimal Blm optimal
: Perempuan h. Tekanan darah tinggi T Y Tidak Tahu Kinestatik Optimal Ckp optimal Blm optimal
i. Kanker/tumor ganas T Y Tidak Tahu Dominasi otak Kiri Kanan Kiri kanan
JENIS DISABILITAS j. Anemia T Y Tidak Tahu
Netra Daksa k. Thalasemia T Y Tidak Tahu
Rungu Autisme l. Haemofilia T Y III. PEMERIKSAAN FISIK
Rungu wicara Ganda A. PEMEERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
grahita ADHD D. GAYA HIDUP Tekanan darah : mm / Hg
a. Sarapan Selalu Kadang Tdk
Tdk pernah
pernah Nadi (per menit) : kali
II. PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN KUESIONER b. Jajan Selalu Kadang Tdk pernah Pernapasan (per menit) : kali
A. Riwayat Kesehatan Anak c. Resiko Merokok T Y Temperatur (suhu) : *C
1. Alergi
Alergi makanan
makanan tertentu
tertentu T Y : ........................ d. Resiko Alkohol/ T Y B. PEMERIKSAAN STATUS GIZI
2. Alergi obat tertentu T Y : ........................ Napza Berat badan : kg
3. Pernah
a mengalami cidera T Y : ........................ Tinggi Badan : cm
serius akibat kecelakaan (gegar otak, patah tulang, lainnya) E. KESEHATAN REPRODUKSI Kategori status gizi
Masalah pubertas T Y IMT (BB/TB²) = ..................... Normal
Risiko IMS T Y Sangat kurus Gemuk
4. Riwayat kejang berulang T Y : Risiko kekerasan seksual T Y Kurus Sangat gemuk

6. Riwayat Pingsan
5. T Y : TB/U ( Shunting) T Y
6. Riwayat Tranfusi darah T Y : ........................ Khusus peserta didik perempuan Tanda klinis anemia T Y
7. Riwayat kelainan bawaan T Y : ........................ Gangguan menstruasi T Y ( conjungtiva/kelopak mata bagian bawah pucat, bibir, lidah,
yang dimiliki telapak tangan pucat)
8. Riwayat penyakit lainya T Y : ........................
C.
C. PEMERIKSAAN KEBERSIHAN
PEMERIKSAAN KEBERSIHAN DIRIDIRI ISI
S KOTAK PADA DIAGRAM GIGI DENGAN SIMBOL G. PEMAKAIAN ALAT BANTU
Rambut Tdk sehat Sehat SESUAI KONDISI GIGI Penglihatan/Loupe T Y
Kulit bercak putih, Tidak Y, Pendengaran T Y
merah, hitam Bercak putih mati rasa Y T STATUS GIGI GIGI SUSU GIGI TETAP Kursi roda T Y
Kulit bersisik Tidak Y, 1.Gigi tidak ada karies A 0 Tongkat/Kruk T Y
Kulit ada memar Tidak Y, 2.Gigi dgn karies (berlubang) B 1 Kaki/tangan/mata protesa T Y
Kulit ada luka sayatan Tidak Y, 3.Gigi ada tambalan & karies C 2
Kulit ada luka koreng Tidak Y, 4.Gigi ada tambalan tanpa D 3 H. PEMERIKSAAN KEBUGARAN JASMANI
Kulit ada luka koreng yg sukar sembuh Tidak Y, karies Jumlah nilai
Kulit ada bekas suntikan Tidak Y, 4.Gigi tanggal (hilang) E 4 - Klasifikasi tingkat Baik sekali
Kuku Tdk sehat Sehat disebabkan karies kebugaran jasmani Baik
5.Gigi tanggal (hilang) F 5 daya tahan jantung Cukup
D. PEMERIKSAAN KESEHATAN PENGLIHATAN karena sebab lain dengan single tes Kurang Kurang sekali
Mata luar Normal Tidak normal 6. Gigi dengan fissure sealant 6
Tajam penglihatan Normal Kelainan Refraksi (pelapis gigi) IV. KESIMPULAN
Low vision
kebutaan Kacamata Ya 7.Protesa cekat/crown, H 7
kebutaan Tidak abutment, veneer(gigi palsu)
Buta Warna Ya Tidak 8.Gigi tidak tumbuh 8 V. RUJUK Tidak Ya
Tanggal ...................
E. PEMERIKSAAN KESEHATAN PENDENGARAN
Telinga Luar Sehat Infeksi Serumen DIAGRAM GIGI MENGETAHUI
Tajam pendengaran Normal Ada gangguan Paraf Petugas Paraf Guru
I II Puskesmas
F. PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
KESEHATAN RONGGA MULUT 17 16 14 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27
Celah bibir/langit langit Tidak Y (............................) (.............................)
Luka pada sudut mulut Tidak Y
Sariawan Tidak Y VI. TINDAK LANUT
Lidah kotor Tidak Y Pemantauan oleh orang tua /guru
Luka lainnya Tidak Y 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 Paraf Orang Tua paraf guru
KESEHATAN GIGI DAN GUSI 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
Gigi berlubang/karies Tidak Y
Gigi mudaha berdarah Tidak Y IV III (............................) (.............................)
Gusi bengkak Tidak Y Mendampingi Peserta Didik ke Puskesmas
Gigi kotor(plak dan sisa makanan) Tidak Y (Jika Diperlukan Rujukan)
Karang gigi Tidak Y Paraf orang tua
Susunan gigi depan tidak teratur Tidak Y Paraf Guru
Tanggal