YAYASAN BANJAR INSAN PRESTASI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INTAN MARTAPURA

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2022/2023

LEMBAR PENGESAHAN
NAMA :
NIM :
SEMESTER :
JUDUL : ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN Tn/Ny……. DENGAN…..
DI RUANG……………RSUD……………………

Mengetahui,
Pembimbing Akademik Pembimbing Ruangan

______________________ ____________________
NIK. NIP.

Mengetahui
Kepala Ruang

_______________________
NIP.
 ASUHAN KEPERAWATAN
KLIEN Tn/Ny………… DENGAN ………………..
DI RUANG……………
RSUD……………………

DISUSUN OLEH:
NAMA :
NIM :
KELAS :

YAYASAN BANJAR INSAN PRESTASI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INTAN MARTAPURA
PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2022/2023
 YAYASAN BANJAR INSAN PRESTASI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INTAN MARTAPURA
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

Tanggal MRS : Jam Masuk :

Tanggal Pengkajian : No. RM :
Jam Pengkajian : Diagnosa Masuk :
Hari Rawat Ke :

IDENTITAS
1. Nama Pasien :
2. Umur :
3. Suku/Bangsa :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Alamat :
7. Biaya :

KELUHAN UTAMA
1. Keluha Utama :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah Dirawat : Ya Tidak Kapan : Diagnosa :
2. Riwayat Penyakit Kronik Dan Menular : Ya Tidak Jenis :
Riwayat Kontrol :
Riwayat Penggunaan Obat :
3. Riwayat Alergi :
Obat Ya Tidak Jenis :
Makanan Ya Tidak Jenis :
Lain-Lain Ya Tidak Jenis :
4. Riwayat Operasi : Ya Tidak
- Kapan :
- Jenis Operasi :
5. Lain-Lain :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya Tidak
- Jenis :
- Genogram :

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Masalah Keperawatan :
Perilaku Sebelum Sakit Yang Mempengaruhi Kesehatan :
Alkohol Ya Tidak
Keterangan
Merokok Ya Tidak
Keterangan
 Obat Ya Tidak
Keterangan
Olah Raga Ya Tidak
Keterangan

OBSERVASI DAN PEMERIKASAAN FISIK

1. Tanda-Tanda Vital
S: N: T: RR :
Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolen Sopor Koma
2. Sistem Pernafasan
a. Rr :
b. Keluhan : Sesak Nyeri Waktu Nafas Orthopnea
Batuk : Produktif Tidak Produktif
Sekret : Konsistensi :
Warna : Bau :
c. Penggunaan Otot Bantu Nafas :

d. PCH : Ya Tidak
e. Irama Nafas : Teratur Tidak Teratur
f. Friction Rub :
g. Pola Nafas : Dispnoe Kusmaul Chyne Stokes Biot
h. Suara Nafas : Vesikuler Bronko Vesikuler
Tracheal Bronkhial Masalah Keperawatan :
Ronki Wheezing
Crackles
i. Alat Bantu Nafas : Ya Tidak

Jenis Flow lpm

j. Penggunaan WSD
- Jenis :
- Jumlah Cairan :
- Undulasi :
- Tekanan :
k. Tracheostomi :Ya Tidak

l. Lain-lain :

3. Sistem Kardiovaskuler
a. TD : Masalah Keperawatan :
b. N :
c. HR :
d. Keluhan Nyeri Dada : Ya Tidak
P :
Q :
R :
S :
T :
e. Irama jantung : reguler ireguler
f. Suara jantung : normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain
g. Ictus Cordis :
h. CRT : detik
i. Akral : Hangat Kering Merah Basah Pucat
Panas Dingin
j. Sirkulasi Perifer : Normal Menurun
k. JVP :
l. CVP :
m. CTR :
 n. EKG & Interpretasinya :

o. Lain-lain :

4. Sistem Persyarafan
a. S :
b. GCS :
c. Refleks Fisiologis :Patella Tricep Bicep Masalah Keperawatan :
d. Refleks Patologis :Babinsky Brudzinsky Kernig
e. Keluhan Pusing : Ya Tidak
P :
Q :
R :
S :
T :
f. Pemeriksaan Saraf Kranial
N1 : Normal Tidak Ket :
N2 : Normal Tidak Ket :
N3 : Normal Tidak Ket :
N4 : Normal Tidak Ket :
N5 : Normal Tidak Ket :
N6 : Normal Tidak Ket :
N7 : Normal Tidak Ket :
N8 : Normal Tidak Ket :
N9 : Normal Tidak Ket :
N10 : Normal Tidak Ket :
N11 : Normal Tidak Ket :
N12 : Normal Tidak Ket :
g. Pupil : Anisokor Isokor Diameter: /
h. Sclera : Anikterus Ikterus
i. Konjunctiva : Ananemis Anemis
j. Istirahat/Tidur : Jam/Hari Gangguan Tidur :

k. IVD :
l. EVD :
m. ICP :
n. Lain-lain :

5. Sistem Perkemihan
Masalah Keperawatan :
a. Kebersihan Genital : Bersih Kotor
b. Sekret : Ada Tidak
c. Ulkus :Ada Tidak
d. Kebersihan Meatus Uretra : Bersih Kotor
e. Keluhan Kencing : Ada Tidak
Bila ada, jelaskan

f. Kemampuan berkemih :
Spontan Alat bantu, sebutkan
 Jenis :
Ukuran :

Hari Ke- :
g. Produksi Urine : ml/jm
Warna :
Bau :
h. Kandung kemih membesar : Ya Tidak
i. Nyeri Tekan : Ya Tidak
j. Intake Cairan : Oral : cc/hari Parenteral : cc/hari
k. Balance Cairan :

l. Lain-lain:

6. Sistem Pencernaan
Masalah Keperawatan :
a. TB : BB :
b. IMT : Interpretasi :
c. LOLA:

d. Mulut : Bersih Kotor Berbau

e. Membran Mukosa : Lembab Kering Stomatitis
f. Tenggorokan :
Sakit Menelan Kesulitan Menelan
Pembesaran Tonsil Nyeri Tekan
g. Abdomen : Tegang Kembung Asites
h. Nyeri Tekan : Ya Tidak
i. Luka Operasi : Ada Tidak
Tanggal Operasi :
Jenis operasi :
Lokasi :
Keadaan :
Drain : Ada Tidak
- Jumlah :
- Warna :
- Kondisi area sekitar inserasi :
j. Peristaltik : x/menit
k. BAB : x/menit Terakhir Tanggal :
l. Konsistensi : Keras Lunak Cair Lendir/Darah
m. Diit : Padat Lunak Cair
n. Diit khusus :

o. Nafsu Makan : Baik Menurun Frekuensi:

X/Hari
p. Porsi Makan : Habis Tidak Keterangan :
q. Lain-Lain :

7. Sistem Penglihatan
Masalah Keperawatan :
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior :
 OD Visus OS

Palpebra

Conjungtiva

Kornea

BMD

Pupil

Iris

Lensa

TIO

b. Keluhan Nyeri : Ya Tidak

P :
Q :
R :
S :
T :
c. Luka Operasi : Ada Tidak
Tanggal Operasi :
Jenis Operasi :
Lokasi :
Keadaan :
d. Pemeriksaan Penunjang :
e. Lain-lain :

8. Sistem Pendengaran
a. Pengkajian Segmen Anterior Dan Posterior : Masalah Keperawatan :

OD Auricula OS
MEA
Membran
Tymphani

Rinne
Weber
Swabach
b. Tes Audiometri :

c. Keluhan Nyeri : Ya Tidak

P :
Q :
R :
S :
T :
d. Luka Operasi : Ada Tidak
Tanggal Operasi :
Jenis Operasi :
Lokasi :
 Keadaan :
e. Alat Bantu Dengar :

f. Lain-lain :

9. Sistem Integumen
a. Pergerakan sendi : Bebas Terbatas
b. Kekuatan Otot : Masalah Keperawatan :

c. Kelainan Ekstremitas : Ya Tidak

d. Kelianan Tulang Belakang : Ya Tidak
- Frankel :
e. Fraktur : Ya Tidak
- Jenis :
f. Traksi : Ya Tidak
- Jenis :
- Beban :
- Lama Pemasangan :
g. Penggunaan Spalk/Gips : Ya Tidak

h. Keluhan Nyeri : Ya Tidak

P :
Q :
R :
S :
T :
i. Sirkulasi Perifer :
j. Kompartemen Syndrome :Ya Tidak
k. Kulit : Ikterik Sianosis Kemerahan Hiperpigmentasi
l. Turgor: Baik Kurang Jelek
m. Luka Operasi : Ada Tidak
Tanggal Operasi :
Jenis Operasi :
Lokasi :
Keadaan :
Drain : Ada tidak
Jumlah :
Warna :
Kondisi Area Sekitar Inserasi :
n. ROM :
o. POD :
p. Cardinal Sign :
q. Lain-lain :
10. Sistem Integumen
a. Penilaian Risiko Decubitus

Aspek yang Kriteria penilaian

dinilai 1 2 3 4 Nilai
Terbatas Keterbatasan
Persepsi sensori Sangat terbatas Tidak ada gangguan
Sepenuhnya ringan
Terus menerus
Kelembaban Sangat lembab Kadang2 basah Jarang basah
basah
Aktivitas Bedfast Chairfast Kadang2 jalan Lebih sering jalan
Immobile Keterbatasan Tidak ada
Mobilisasi Sangat terbatas
sepenuhnya ringan keterbatasan
Kemungkinan
Nutrisi Sangat buruk Adekuat Sangat baik
tidak adekuat
Tidak
Gesekan & Potensial
Bermasalah menimbulkan
pergeseran bermasalah
masalah
Note : pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien berisiko
mengalami dekubitus (pressure ulcers). Total nilai
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderat risk, 12 or less = high risk)
b. Warna :
c. Pitting Edem : +/- Grade :
d. Eksoriasis : Ya Tidak
e. Psoriasis : Ya Tidak Masalah Keperawatan :
f. Pruritus : Ya Tidak
g. Urtikaria : Ya Tidak
h. Lain-Lain :

11. Sistem Endokrin

a. Pembesaran Thyroid :Ya Tidak
b. Pembesaran Kelenjar Getah Bening :Ya Tidak
c. Hipoglikemia :Ya Tidak
d. Hiperglikemia :Ya Tidak
e. Kondisi Kaki DM:
- Luka Gangren : Ya Tidak
Jenis :
- Lama Luka :
- Warna :
- Luas Luka :
- Kedalaman :
- Kulit Kaki :
- Kuku Kaki :
- Telapak Kaki :
- Jari Kaki :
- Infeksi : Ya Tidak
- Riwayat Luka Sebelumnya Ya Tidak
- Jika Ya :
- Tahun :
- Jenis Luka :
- Lokasi :
- Riwayat Ampuatasi Sebelumnya : Ya Tidak
- Jika Ya
- Tahun : Masalah Keperawatan :
- Lokasi :
f. ABI :
g. Lain-Lain :
 PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL Masalah Keperawatan :
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya :

b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung/Diam Gelisah Tegang Marah/Menangis
c. Reaksi saat interaksi : Kooperatif Tidak Kooperatif Curiga
d. Gangguan konsep diri :

e. Lain-lain :

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

Masalah Keperawatan :
a. Kebrsihan diri :

b. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan :

- Mandi : di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Ganti pakaian : dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Kramas : dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- sikat gigi : dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Memotong kuku : dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Berhias : dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Makan : dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit : sering kadang-kadang tidak pernah
- Selama sakit : sering kadang-kadang tidak pernah
b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah :
Masalah Keperawatan :

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG, dll)

TERAPI

DATA TAMBAHAN LAIN

Clinical Instruktur, Mahasiswa

(……………………………..) (…………………………….)
Lampiran 7 : Format Analisa data

YAYASAN BANJAR INSAN PRESTASI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INTAN MARTAPURA
SK Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi RI Nomor: 460/KPT/I/2019
SK BAN PT Nomor : 693/SK/BAN-PT/Akred/PT/VII/2021 Akreditasi Baik
SK LAM-PT Kes Nomor : 0300/LAM-PTKes/Akr/Sar/IV/2022 Akreditasi Baik
SK LAM-PT Kes Nomor : 0760/LAM-PTKes/Akr/Dip/IX/2022 Akreditasi Baik Sekali

Jl. Samadi No. 01 RT.01 RW.01 Kel. Jawa Kec. Martapura Kota Kab. Banjar Kalimantan Selatan 70611 Telp/Fax 0511-4721812
Website :www.stikesintanmartapura.ac.id ; e-mail : stikesintanmartapura@gmail.com

ANALISIS DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

Format 8 : Prioritas Masalah Keperawatan

 YAYASAN BANJAR INSAN PRESTASI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INTAN MARTAPURA
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
FORMAT PRIORITAS DIAGNOSA MASALAH
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

TANGGAL :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
 Lampiran 9: Format Intervensi Keperawatan
HARI/ DIAGNOSA KEPERAWATAN
WAKTU INTERVENSI RASIONAL
TANGGAL (Tujuan, Kriteria Hasil)

Lampiran 10: Format Implementasi Keperawatan dan Evaluasi Keperawatan

Hari/Tgl/Shift No. DK Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf
 Format Evaluasi Keperawatan

Hari/Tgl/Shift No. DK Jam Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf

Lampiran 11: Format Asuhan Keperawatan Perioperatif

YAYASAN BANJAR INSAN PRESTASI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INTAN MARTAPURA
SK Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi RI Nomor: 460/KPT/I/2019
SK BAN PT Nomor: 693/SK/BAN-PT/Akred/PT/VII/2021 Akreditasi Baik
SK LAM-PT Kes Nomor : 0300/LAM-PTKes/Akr/Sar/IV/2022 Akreditasi Baik
SK LAM-PT Kes Nomor : 0760/LAM-PTKes/Akr/Dip/IX/2022 Akreditasi Baik Sekali

Jl. Samadi No. 01 RT.01 RW.01 Kel. Jawa Kec. Martapura Kota Kab. Banjar Kalimantan Selatan 70611 Telp/Fax 0511-4721812
Website :www.stikesintanmartapura.ac.id ; e-mail : stikesintanmartapura@gmail.com

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

NAMA : Asal pasien
NO RM : □ Rawat Jalan
TANGGAL LAHIR: □ Rawat Inap
AGAMA : □ Rujukan
PENDIDIKAN :
ALAMAT :
DIAGNOSIS MEDIS :
PENGKAJIAN
A. Pre Operasi
1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Penyakit : □ DM □ Asma □ Hepatitis □ Jantung □ Hipertensi □ HIV □ Tidak ada

3. Riwayat Operasi/anestesi : □ Ada, □ Tidak ada

4. Riwayat Alergi : □ Ada, sebutkan □ Tidak ada

5. Jenis Operasi :

6. TTV :Suhu :______C,Nadi :______x/mnt,Respirasi :______x/mnt,TD : mmHg

7. TB/BB
8. Golongan Darah :
9. Status Emosional □ Tenang □ Bingung □ 10.
10. Tingkat Kecemasan :
11. Skala Cemas :
12. Nyeri
P:
Q:
R:
S:
T:

13. Survey Sekunder

Normal Jika Tidak, Jelaskan
YA TIDAK
Kepala dan
Leher
Dada

Abdomen

Genitalia

Integumen

Ekstremitas

Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium

EKG/USG/Rontgen/CT Scan
B. Intra operasi
1. Anastesi dimulai jam :
2. Pembedahan dimulai jam :
3. Jenis anastesi : □Spinal □ Umum/general anastesi □ Lokal □ Nervus blok □……………
4. Posisi operasi : □terlentang □ litotomi □ tengkurap/knee chees □ lateral : □ kanan □ kiri □ lainnya......
5. Pemasangan alat-alat : Airway : □ Terpasang ETT no :........ □ Terpasang LMA no:........ □ OPA □ O2 Nasal Lainnya:
6. TTV : Suhu C , Nadi: x/mnt, Teraba □ kuat, □ Lemah, □ teratur, □ tidak teratur, RR: x/mnt, TD: mmHg,
Saturasi O2____
7. Total cairan masuk :
□ Infus : cc □ Tranfusi :_______cc Total cairan keluar □ Urine :_______cc □ Perdarahan :_______cc Balance cairan :____cc

Normal Jika Tidak, Jelaskan

YA TIDAK
Kepala dan
Leher
Dada

Abdomen

Genitalia

Integumen

Ekstremitas
C. Post operasi
1. Pasien pindah ke : Pindah ke ICU/PICU/NICU, jam___________WITA Recovery room , jam___________WITA
2. Keluhan saat di Recovery Room : □ Mual □ Muntah pusing □ Nyeri luka operasi □ Kaki terasa baal □ Menggigil lainnya
3. Keadaan Umum :
4. TTV : Suhu______oC, Nadi______x/mnt, Rr_______x/mnt, TD______mmHg, Sat O2______%
5. Kesadaran : CM □ Apatis □ Somnolen □ Soporocoma □ Coma
6. Nyeri
P:
Q:
R:
S:
T:

Normal Jika Tidak, Jelaskan

YA TIDAK
Kepala dan
Leher
Dada

Abdomen

Genitalia

Integumen

Ekstremitas
ANALISIS DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
Pre operasi

Intra operasi

Post operasi
 Diganosis, Rencana dan Tindakan Keperawatan
Hari, Diagnosis Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan
Tanggal
Pre Operatif
 Hari, Diagnosis Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan
Tanggal
Intra Operatif
 Hari, Diagnosis Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan
Tanggal
Post Operatif
 Tindakan dan Evaluasi Keperawatan
Hari, Diagnosis Keperawatan Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Tanggal
Pre Operatif
 Hari, Diagnosis Keperawatan Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Tanggal
Intra Operatif
 Hari, Diagnosis Keperawatan Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Tanggal
Post Operatif
Format 12. Format Resume Keperawatan

RESUME KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN……………………………………………………

DI RUANG ………………. RS………………………………………………………….

Nama Inisial : No. RM :

Umur : Diagnosis Medis :

DaTa Data Diagnosis Intervensi Implementasi Evaluasi Keperawatan

Subjektif Objektif Keperawatan Keperawatan Keperawatan (SOAP)
 Mengetahui
Pembimbing Klinik, Mahasiswa

(……………………………..) (…………………………….)

Pembimbing Akademik

(…………………………….)