FORM DETEKSI DINI TUMBANG, Kosong
FORM DETEKSI DINI TUMBANG, Kosong
Puskesmas :
Kec. :
Kab/Kota :
I. IDENTITAS ANAK
1. Nama : ………….. ................ Laki-laki/Perempuan
2. Nama Ayah : …………………........ Nama Ibu : …………………….
3. Alamat : ……………………………………………….
4. Tanggal Pemeriksaan : …………………………………
5. TanggalLahir : …………………………………
6. Umur Anak : …………………………………
II. ANAMNESIS:
1. Keluhan utama :
……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
…………….
2. Apakah anak punya masalah tumbuh kembang :......................................
…………………………………………………………………………….
V. KESIMPULAN
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
VI. TINDAKAN INTERVENSI
1. Konseling stimulasi bagi ibu :
a. Diberikan; b. Tidak diberikan
2. Intervensi stimulasi perkembangan:
a. G.Kasar; d. Bicara dan Bahasa;
b. G. Halus; e. Sosial Kemandirian;
Tgl evaluasi intervensi :
………………………………………………………………..
3. Tindakan pengobatan lain : .............................................................
4. Dirujuk ke...................................................
a. Ada surat rujukan;
b. Tidak ada surat rujukan
Petugas
………………………………