DPH 0

Keluhan utama :
Mual dan muntah sejak 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli RSDM dengan keluhan mual dan muntah sejak 3 hari SMRS.
Pasien mengakui mual dan muntah sudah dirasakan dalam 1 bulan terakhir dan
memberat dalam 3 hari SMRS. Pasien mengakui tiap muntah berisi sisa makanan dan
lendir dengan volume tiap muntah 100cc.Mual dirasakan sangat mengganggu hinga
menurunkan nafsu makan. Setiap makan pasien hanya masuk 3 sendok makan
sebelum pasien muntah. Mual dan muntah juga disertai nyeri perut kanan bawah.
Pasien mengaku sudah penurunan berat badan 20kg dalam 2-3 bulan terakhir SMRS.
Nyeri dirasakan hilang timbul dan tidak dipengaruhi oleh aktivitas. Nyeri sedikit
membaik jika diberikan obat pereda nyeri. Pasien menyangkal adanya demam,
batuk, sesak nagas, dan kehilangan indera penciuman.

Untuk keluhan BAB tidak didapatkan. BAB tiap 1-2 hari sekali. BAB berwarna kuning
kecoklatan dengan konsistensi agak lunak. BAB darah atau hitam disangkal. Riwayat
BAB seperti kotoran kambing disangkal. Pada masa MRS sebelumnya di RSDM.
Pasien mengeluhkan BAB cair tiap 1-2 hari sekali yang berisi air, tiap BAB sekitar 1/4
gelas belimbing. Pasien juga mengeluhkan lemas sejak 2 bulan SMRS, lemas
dirasakan terus menerus, tidak membaik dengan istirahat. Keluhan kelemahan
anggota gerak sebelah disangkal. Pada hasil pemerikaan PA di RSDM didapatkan
kearah keganasan Adeno Ca Recti.

Pasien mengatakan BAK sebanyak 3-4 kali sehari dengan warna kuning, dengan
volume urin sehari kurang lebih 1 gelas belimbing. Pasien menyangkal adanya
keluhan BAK nyeri atau anyang anyangan. Keluhan BAK darah atau BAK berpasir
disangkal. Pasien saat ini menyangkal adanya pengobatan darah tinggi atau penyakit
gula.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat sakit serupa pada bulan Desember 2022
Riwayat sakit jantung disangkal
Riwayat sakit liver disangkal
Riwayat sakit ginjal disangkal
Riwayat kelainan darah disangkal
Riwayat keganasan disangkal
Riwayat stroke disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat sakit serupa disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat diabetes disangkal
Riwayat sakit liver disangkal
Riwayat sakit ginjal disangkal
Riwayat keganasan disangkal

Riwayat Sosial, Ekonomi dan Kebiasaan

Pasien bekerja sebagai wiraswasta
Riwayat konsumsi obat obatan bebas, alcohol, dan merokok disangkal
Pasien berobat dengan fasilitas BPJS

Pasien tampak sakit sedang

Kesadaran : CM, E4M5V6
TD : 108/62
N : 64 x/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 17 x/menit
T : 36.6
SpO2 : 100 % dengan room air
VAS: 4 R. Abdomen
BB: 58 kg
TB: 170 cm
IMT: 22.4 kg/m2

Kepala: normocephal, m. temporalis atrofi +/+

Mata : konjungtiva pucat (+/+), sklera icterik (-/-), edema palpebra (-/-), pupil
diameter 3/3 refleks cahaya (+/+)
Hidung : secret (-/-), lendir tidak ada, darah (-/-)
Mulut: mukosa bibir kering (-), gusi bengkak (-), gusi berdarah (-)
Leher : JVP R+2 cm, KGB cervical tidak teraba membesar,
Thorax : simetris, normo chest, retraksi (-)

Pulmo :
I : pengembangan dada kanan kiri simetris
P: fremitus raba kanan dan kiri sama
P: sonor/sonor
A: Suara dasar vesiculer (+/+) RBK (-/-), Whz (-/-), RBH (-/-)

Cor :
I: Ictus cordis tidak tampak
P: Ictus cordis kuat angkat
P: Batas jantung kesan tidak melebar
A: Suara jantung I-II, reguler, bising (-)

Abdomen :
I : Dinding perut // dinding dada,
A : Bising usus (+), frekuensi 13 kali per menit.
P : timpani (+), pekak alih (-), undulasi (-)
P : supel, nyeri tekan (+) R. Epigastrium, R. Hypochondriaca Dextra, R. Umbilicus,
hepar teraba membesar 3 cm BACD, Lien tidak teraba
Status lokalis Abdomen R. Hipokondriaka dextra hingga ke R. Iliaca Dextra dan R.
Umbilicus:
Terdapat massa jumlah tunggal, ukuran 10x10 cm, konsistensi keras, nyeri tekan (+),
bruit (-)

Ext : CRT<2”, edema extremitas -/-/-/-, akral dingin -/-/-/-

RT: tonus kuat, ampulla mencengkeram, mukosa licin, teraba massa menutupi jalur
BAB, massa keras, berbenjol-benjol, STLD (-), feses (-), BAB hitam (-)

Pemeriksaan Penunjang
18/1/23
Hb 11.5
Hct 39
AL 10.2
AT 449
AE 5.37
MCV 72.4
MCH 21.5
MCHC 29.6
RDW 26.6
MPV 4.0
PDW 16
Eos 0.08
Bas 0.64
Net 75.4
Lim 16.57
Mon 6.31
PT 13.1
APTT 27.1
INR 0.960
GDS 174
SGOT 6
SGPT 5
Bil Tot 0.32
Albumin 2.5
Cr 0.6
Ureum 42
Natrium 125
Kalium 3.8
Calsium 1.11
HBsAg Non Reactive

Thoraks PA
18/1/23
Kesimpulan :
1. Tak tampak gambaran pulmonal metastasis
2. Cor tak tampak kelainan
3. Aortosclerosis
MSCT Scan Abdomen dengan Kontras
22/12/22

Kesimpulan :
1. Massa solid di intralumen 1/3 proksimal colon tranversal yang meluas ke
submocusa, muscularis propia,
muscularis propia, menyebabkan ileus obstruksi letak rendah dan tidak berbatas tegas
dengan dinding
perotinum regio hiponcodriaca kanan
2. Multiple lymphadenopathy di mesenterica, parailaica bilateral dan inguinalis
bilateral
3. Pneumonic dan subpleural type pulmonal metastasis
4. Hepatosplenomegaly
5. Aortosklerosis aorta abdominalis
6. Spondilosis torakolumbalis

Patologi Anatomi

Histopatologi
30/12/22
Makroskopis :
Diterima jaringan pecah belah 0,2 cc, putih-kecoklatan, kenyal, cetak semua.

Mikroskopis :
Fragmen jaringan colon dengan sarang tumor yang tersusun solid terdiri dari sel-sel
yang pleomorphi berat, sitoplasma sedikit, inti dengan kromatin kasar dan nukleoli
prominen. Mitosis dapat ditemukan.

Kesimpulan/Diagnosa PA :
Jaringan biopsi Colon Descenden : Adeno Carcinoma DD. 1). Neuroendocrine Tumor.
2). NHL.
Kami sarankan pemeriksaan Immunohistokimia CK, Synaptofisin dan CD-20 untuk
menentukan diagnosa.

Imunohistokimia
8/1/23
Mikroskopis :
Synaptofisin: (Negatif pada sel tumor)
CD-20: (Negatif pada sel tumor)

Kesimpulan/Diagnosa PA :
Jaringan biopsi Colon Descenden: Tumor sangat mungkin suatu Adeno Carcinoma.

Saran :
Kami sarankan pemeriksaan IHC CK seperti saran kami sebelumnya untuk
mengkonfirmasi diagnosa.
Kolonoskopi
xx/xx/xxxx
Hasil : ???

Riwayat Pemeriksaan
24/12/22
SI 33
Total Iron Binding Capacity 133
Saturasi Transferin 25.0
CEA 43.50
Ferritin 55.7

Daftar Masalah
1. AdenoCa Recti Kolon Descendent
2. Vomitus Frequent dengan Dehidrasi Sedang ec AdenoCa Recti
3. Abdominal pain regio Hipokondriaka dextra ec AdenoCa Recti
4. Hepatomegali ec THM dd THP
5. Hiponatremia Normoosmolar Normovolemik
6. Hipoalbuminemia Sedang
7. Hipokalsemia Sedang

Planning Diagnosis
- Cek Urin Rutin, Foto BNO Abdomen 3 Posisi, AFP, HBa1c, GDP, GD2PP

Planning Terapi
- Bedrest Tidak Total
- Diet TKTP
- Inf Nacl 0,9% 20tpm
-Inj Omeprazole 40mg/12 jam
-Inj Ondansentron 4mg/8 jam
-Sucralfat Syr 3x10cc
-Caco3 3x1 Tab
-Albumin Caps 3x1 Caps
-Usul konsul Bedah Digestif

Planning Monitoring
Cek Albumin/3 Hari, Elektrolit/3 Hari, DR/3 hari

Planning Edukasi
Penyakit, Tatalaksana, Prognosis, Komplikasi

Analisa Masalah
1. AdenoCa Recti Kolon Descenden
Anamnesis : Pasien mengeluhkan penurunan berat badan 20kg dalam 2-3 bulan
terakhir disertai riwayat BAB Cair pada masa perawatan terakhir di RSDM.

Pemeriksaan Fisik :
RT: tonus kuat, ampulla mencengkeram, mukosa licin, teraba massa menutupi jalur
BAB, massa keras, berbenjol-benjol, STLD (-), feses (-), BAB hitam (-)
Pemeriksaan Penunjang

Histopatologi
30/12/22
Makroskopis :
Diterima jaringan pecah belah 0,2 cc, putih-kecoklatan, kenyal, cetak semua.

Mikroskopis :
Fragmen jaringan colon dengan sarang tumor yang tersusun solid terdiri dari sel-sel
yang pleomorphi berat, sitoplasma sedikit, inti dengan kromatin kasar dan nukleoli
prominen. Mitosis dapat ditemukan.

Kesimpulan/Diagnosa PA :
Jaringan biopsi Colon Descenden : Adeno Carcinoma DD. 1). Neuroendocrine Tumor.
2). NHL.
Kami sarankan pemeriksaan Immunohistokimia CK, Synaptofisin dan CD-20 untuk
menentukan diagnosa.

Imunohistokimia
8/1/23
Mikroskopis :
Synaptofisin: (Negatif pada sel tumor)
CD-20: (Negatif pada sel tumor)

Kesimpulan/Diagnosa PA :
Jaringan biopsi Colon Descenden: Tumor sangat mungkin suatu Adeno Carcinoma.

Saran :
Kami sarankan pemeriksaan IHC CK seperti saran kami sebelumnya untuk
mengkonfirmasi diagnosa.

Etiologi :Predisposisi Genetik

Faktor Risiko : Lifestyle
Komplikasi : Cancer Pain

Planning Diagnosis
- Cek Urin Rutin, Foto BNO Abdomen 3 Posisi, AFP, HBa1c, GDP, GD2PP

Planning Terapi
- Bedrest Tidak Total
- Diet TKTP
- Inf Nacl 0,9% 20tpm
-Inj Omeprazole 40mg/12 jam
-Inj Ondansentron 4mg/8 jam
-Sucralfat Syr 3x10cc
-Caco3 3x1 Tab
-Albumin Caps 3x1 Caps
-Usul konsul Bedah Digestif

Planning Monitoring
Cek Albumin/3 Hari, Elektrolit/3 Hari, DR/3 hari

Planning Edukasi
Penyakit, Tatalaksana, Prognosis, Komplikasi

2. Vomitus Frequent dengan Dehidrasi Sedang ec AdenoCa Recti

Anamnesis : Pasien mengeluhkan mual muntah 4 hari SMRS

Pemeriksaan Fisik :
-

Pemeriksaan Penunjang

Histopatologi
30/12/22
Makroskopis :
Diterima jaringan pecah belah 0,2 cc, putih-kecoklatan, kenyal, cetak semua.

Mikroskopis :
Fragmen jaringan colon dengan sarang tumor yang tersusun solid terdiri dari sel-sel
yang pleomorphi berat, sitoplasma sedikit, inti dengan kromatin kasar dan nukleoli
prominen. Mitosis dapat ditemukan.

Kesimpulan/Diagnosa PA :
Jaringan biopsi Colon Descenden : Adeno Carcinoma DD. 1). Neuroendocrine Tumor.
2). NHL.
Kami sarankan pemeriksaan Immunohistokimia CK, Synaptofisin dan CD-20 untuk
menentukan diagnosa.

Imunohistokimia
8/1/23
Mikroskopis :
Synaptofisin: (Negatif pada sel tumor)
CD-20: (Negatif pada sel tumor)

Kesimpulan/Diagnosa PA :
Jaringan biopsi Colon Descenden: Tumor sangat mungkin suatu Adeno Carcinoma.

Saran :
Kami sarankan pemeriksaan IHC CK seperti saran kami sebelumnya untuk
mengkonfirmasi diagnosa.
Etiologi : Adenoca Recti
Faktor Risiko : Genetik
Komplikasi : Dehidrasi

Planning Diagnosis
- Cek Urin Rutin, Foto BNO Abdomen 3 Posisi, AFP, HBa1c, GDP, GD2PP

Planning Terapi
- Bedrest Tidak Total
- Diet TKTP
- Inf Nacl 0,9% 20tpm
-Inj Omeprazole 40mg/12 jam
-Inj Ondansentron 4mg/8 jam
-Sucralfat Syr 3x10cc
-Caco3 3x1 Tab
-Albumin Caps 3x1 Caps
-Usul konsul Bedah Digestif

Planning Monitoring
Cek Albumin/3 Hari, Elektrolit/3 Hari, DR/3 hari

Planning Edukasi
Penyakit, Tatalaksana, Prognosis, Komplikasi

2. Abdominal pain regio Hipokondriaka dextra ec AdenoCa Recti

Anamnesis : Pasien mengeluhkan nyeri perut bagian kanan bawah

Pemeriksaan Fisik :
Pasien tampak sakit sedang
Kesadaran : CM, E4M5V6
TD : 108/62
N : 64 x/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 17 x/menit
T : 36.6
SpO2 : 100 % dengan room air
VAS: 4 R. Abdomen
BB: 58 kg
TB: 170 cm
IMT: 22.4 kg/m2

Kepala: normocephal, m. temporalis atrofi +/+

Mata : konjungtiva pucat (+/+), sklera icterik (-/-), edema palpebra (-/-), pupil
diameter 3/3 refleks cahaya (+/+)
Hidung : secret (-/-), lendir tidak ada, darah (-/-)
Mulut: mukosa bibir kering (-), gusi bengkak (-), gusi berdarah (-)
Leher : JVP R+2 cm, KGB cervical tidak teraba membesar,
Thorax : simetris, normo chest, retraksi (-)

Pulmo :
I : pengembangan dada kanan kiri simetris
P: fremitus raba kanan dan kiri sama
P: sonor/sonor
A: Suara dasar vesiculer (+/+) RBK (-/-), Whz (-/-), RBH (-/-)

Cor :
I: Ictus cordis tidak tampak
P: Ictus cordis kuat angkat
P: Batas jantung kesan tidak melebar
A: Suara jantung I-II, reguler, bising (-)

Abdomen :
I : Dinding perut // dinding dada,
A : Bising usus (+), frekuensi 13 kali per menit.
P : timpani (+), pekak alih (-), undulasi (-)
P : supel, nyeri tekan (+) R. Epigastrium, R. Hypochondriaca Dextra, R. Umbilicus,
hepar teraba membesar 3 cm BACD, Lien tidak teraba
Status lokalis Abdomen R. Hipokondriaka dextra hingga ke R. Iliaca Dextra dan R.
Umbilicus:
Terdapat massa jumlah tunggal, ukuran 10x10 cm, konsistensi keras, nyeri tekan (+),
bruit (-)

Ext : CRT<2”, edema extremitas -/-/-/-, akral dingin -/-/-/-

RT: tonus kuat, ampulla mencengkeram, mukosa licin, teraba massa menutupi jalur
BAB, massa keras, berbenjol-benjol, STLD (-), feses (-), BAB hitam (-)

Pemeriksaan Penunjang

Histopatologi
30/12/22
Makroskopis :
Diterima jaringan pecah belah 0,2 cc, putih-kecoklatan, kenyal, cetak semua.

Mikroskopis :
Fragmen jaringan colon dengan sarang tumor yang tersusun solid terdiri dari sel-sel
yang pleomorphi berat, sitoplasma sedikit, inti dengan kromatin kasar dan nukleoli
prominen. Mitosis dapat ditemukan.

Kesimpulan/Diagnosa PA :
Jaringan biopsi Colon Descenden : Adeno Carcinoma DD. 1). Neuroendocrine Tumor.
2). NHL.
Kami sarankan pemeriksaan Immunohistokimia CK, Synaptofisin dan CD-20 untuk
menentukan diagnosa.

Imunohistokimia
8/1/23
Mikroskopis :
Synaptofisin: (Negatif pada sel tumor)
CD-20: (Negatif pada sel tumor)

Kesimpulan/Diagnosa PA :
Jaringan biopsi Colon Descenden: Tumor sangat mungkin suatu Adeno Carcinoma.

Saran :
Kami sarankan pemeriksaan IHC CK seperti saran kami sebelumnya untuk
mengkonfirmasi diagnosa.

Etiologi : Adenoca Recti

Faktor Risiko : Genetik
Komplikasi : Peritonitis

Planning Diagnosis
- Cek Urin Rutin, Foto BNO Abdomen 3 Posisi, AFP, HBa1c, GDP, GD2PP

Planning Terapi
- Bedrest Tidak Total
- Diet TKTP
- Inf Nacl 0,9% 20tpm
-Inj Omeprazole 40mg/12 jam
-Inj Ondansentron 4mg/8 jam
-Sucralfat Syr 3x10cc
-Caco3 3x1 Tab
-Albumin Caps 3x1 Caps
-Usul konsul Bedah Digestif

Planning Monitoring
Cek Albumin/3 Hari, Elektrolit/3 Hari, DR/3 hari

Planning Edukasi
Penyakit, Tatalaksana, Prognosis, Komplikasi

3. Hepatomegali ec THM dd THP

Anamnesis :
-

Pemeriksaan Fisik :
Pasien tampak sakit sedang
Kesadaran : CM, E4M5V6
TD : 108/62
N : 64 x/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 17 x/menit
T : 36.6
SpO2 : 100 % dengan room air
VAS: 4 R. Abdomen
BB: 58 kg
TB: 170 cm
IMT: 22.4 kg/m2

Kepala: normocephal, m. temporalis atrofi +/+

Mata : konjungtiva pucat (+/+), sklera icterik (-/-), edema palpebra (-/-), pupil
diameter 3/3 refleks cahaya (+/+)
Hidung : secret (-/-), lendir tidak ada, darah (-/-)
Mulut: mukosa bibir kering (-), gusi bengkak (-), gusi berdarah (-)
Leher : JVP R+2 cm, KGB cervical tidak teraba membesar,
Thorax : simetris, normo chest, retraksi (-)

Pulmo :
I : pengembangan dada kanan kiri simetris
P: fremitus raba kanan dan kiri sama
P: sonor/sonor
A: Suara dasar vesiculer (+/+) RBK (-/-), Whz (-/-), RBH (-/-)

Cor :
I: Ictus cordis tidak tampak
P: Ictus cordis kuat angkat
P: Batas jantung kesan tidak melebar
A: Suara jantung I-II, reguler, bising (-)

Abdomen :
I : Dinding perut // dinding dada,
A : Bising usus (+), frekuensi 13 kali per menit.
P : timpani (+), pekak alih (-), undulasi (-)
P : supel, nyeri tekan (+) R. Epigastrium, R. Hypochondriaca Dextra, R. Umbilicus,
hepar teraba membesar 3 cm BACD, Lien tidak teraba
Status lokalis Abdomen R. Hipokondriaka dextra hingga ke R. Iliaca Dextra dan R.
Umbilicus:
Terdapat massa jumlah tunggal, ukuran 10x10 cm, konsistensi keras, nyeri tekan (+),
bruit (-)

Ext : CRT<2”, edema extremitas -/-/-/-, akral dingin -/-/-/-

Etiologi : Metastase, Keganasan

Faktor Risiko : Predisposisi Genetik
Komplikasi : Peritonitis
Planning Diagnosis
- Cek Urin Rutin, Foto BNO Abdomen 3 Posisi, AFP, HBa1c, GDP, GD2PP

Planning Terapi
- Bedrest Tidak Total
- Diet TKTP
- Inf Nacl 0,9% 20tpm
-Inj Omeprazole 40mg/12 jam
-Inj Ondansentron 4mg/8 jam
-Sucralfat Syr 3x10cc
-Caco3 3x1 Tab
-Albumin Caps 3x1 Caps
-Usul konsul Bedah Digestif

Planning Monitoring
Cek Albumin/3 Hari, Elektrolit/3 Hari, DR/3 hari

Planning Edukasi
Penyakit, Tatalaksana, Prognosis, Komplikasi

4. Hiponatremia Sedang Normoosmolar Normovolemik

Anamnesis
-
Pemeriksaan Fisik
-
Pemeriksaan Penunjang
Albumin 2.5
Cr 0.6
Ureum 42
Natrium 125
Kalium 3.8
Calsium 1.11

Etiologi : Low Intake

Faktor Risiko : Lifestyle
Komplikasi : Kejang

Planning Diagnosis
- Cek Urin Rutin, Foto BNO Abdomen 3 Posisi, AFP, HBa1c, GDP, GD2PP

Planning Terapi
- Bedrest Tidak Total
- Diet TKTP
- Inf Nacl 0,9% 20tpm
-Inj Omeprazole 40mg/12 jam
-Inj Ondansentron 4mg/8 jam
-Sucralfat Syr 3x10cc
-Caco3 3x1 Tab
-Albumin Caps 3x1 Caps
-Usul konsul Bedah Digestif

Planning Monitoring
Cek Albumin/3 Hari, Elektrolit/3 Hari, DR/3 hari

Planning Edukasi
Penyakit, Tatalaksana, Prognosis, Komplikasi

5. Hipoalbuminemia Sedang

-
Pemeriksaan Fisik
-
Pemeriksaan Penunjang
Albumin 2.5
Cr 0.6
Ureum 42
Natrium 125
Kalium 3.8
Calsium 1.11

Etiologi : Low Intake

Faktor Risiko : Lifestyle
Komplikasi : Edema Anasarca

Planning Diagnosis
- Cek Urin Rutin, Foto BNO Abdomen 3 Posisi, AFP, HBa1c, GDP, GD2PP

Planning Terapi
- Bedrest Tidak Total
- Diet TKTP
- Inf Nacl 0,9% 20tpm
-Inj Omeprazole 40mg/12 jam
-Inj Ondansentron 4mg/8 jam
-Sucralfat Syr 3x10cc
-Caco3 3x1 Tab
-Albumin Caps 3x1 Caps
-Usul konsul Bedah Digestif

Planning Monitoring
Cek Albumin/3 Hari, Elektrolit/3 Hari, DR/3 hari

Planning Edukasi
Penyakit, Tatalaksana, Prognosis, Komplikasi

7. Hipokalsemia Sedang

-
Pemeriksaan Fisik
-
Pemeriksaan Penunjang
Albumin 2.5
Cr 0.6
Ureum 42
Natrium 125
Kalium 3.8
Calsium 1.11

Etiologi : Low Intake

Faktor Risiko : Lifestyle
Komplikasi : Kejang

Planning Diagnosis
- Cek Urin Rutin, Foto BNO Abdomen 3 Posisi, AFP, HBa1c, GDP, GD2PP

Planning Terapi
- Bedrest Tidak Total
- Diet TKTP
- Inf Nacl 0,9% 20tpm
-Inj Omeprazole 40mg/12 jam
-Inj Ondansentron 4mg/8 jam
-Sucralfat Syr 3x10cc
-Caco3 3x1 Tab
-Albumin Caps 3x1 Caps
-Usul konsul Bedah Digestif

Planning Monitoring
Cek Albumin/3 Hari, Elektrolit/3 Hari, DR/3 hari

Planning Edukasi
Penyakit, Tatalaksana, Prognosis, Komplikasi