ID ZIN_PENGGUNAAN/PENGESAHAN NO. : 081/L.L/KK/2005 UNTUK: INSTALASI LISTRIK PERUSAHAAN : PT.GRAHA FARMA ALAMAT : JL. GROMPOL - JAMBANGAN KALIWULUH, KEBAKKRAMAT KABUPATEN —: KARANGANYAR PROPINSI : JAWA TENGAH PERINGATAN Buku idzin/ pengesahan ini harus disimpan dengan baik dalam perusahaan/ pabrik atau tempat kerja dan atas permintaan Pegawai Pengawas Keselamatan Kerja dari Dinas Kependudukan, Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Karanganyar atau Ahli K3 yang berwenang harus ditunjukkan/ diserahkan padanya supaya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR DINAS KEPENDUDUKAN, TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI Jin, KH, Samanhudi Komplek Perkantoran Cangakan Telp./Fax (0271) 495193 - 495402 KARANGANYAR Kode Pos 57712 PENGESAHAN PENGGUNAAN INSTALASI LISTRIK DI TEMPAT KERJA Nomor : 081/IL/KK/2005 Kepala Dinas Kependudukan, ‘Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Karanganyar Membaca ‘Surat Permohonan Pengesahan Penggunaan Instalasi Listrik dari ‘Nama Direktur SOESATHIO JUSUF Nama Perusahaan: PT, GRAHA FARMA Alamat Perusahaan : Jl, Grompol ~ Jambangan, Kaliwuluh, Kebakkramat Karanganyar ‘Memperhatikan Laporan Hasil Pemeriksaan dan Pengujian Instalasi Listrik Nomor 109/IL/KK/2005, tanggal 4 Mei 2005 ‘Mengingat 1. Undang-Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja. 2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja Nomor : Per. 04/MEN/1988 tanggal 22 Juni 1988 tentang berlakunya Standard Nasional (SNI) No. SNI 225- 1987 mengenai Peraturan Umum Instalasi Listrik Indonesia 1987 (PUIL 1987) di Tempat Kerja MENGESAHKAN Penggunaan Instalasi Listrik di Nama Perusahaan: PT. GRAHA FARMA ‘Nama Pimpinan : SOESATHO JUSUF Alamat Perusahaan: JI. Grompol - Jambangan, Kaliwuluh, Kebakkramat Karanganyar Dengan keterangan sebagai berikut 1, Jenis Arus/ tegangan kerja : Bolak-balik (AC), daya : 350 VA 2. Untuk Penerangan : SOVA 3. Untuk tenaga dalam jumlah daya : 300 VA 4, Sumber tenaga listrik diperoleh dari: PLN dan Generator Pengurus diwajibkan melaksanakan ketentuan yang sesuai dan tercantum dalam Peraturan Umum Instalasi Listrik Indonesia Tahun 1987 (PUIL 1987). s Karanganyar, 20 Juni 2005 Pit. KEPALA ‘DINAS KEPENDUDUKAN DALAPORAN PEMERIKSAAN & PENGUJIAN INSTALASI LISTRIK DI TEMPAT KERJA ‘Nomor : 109/1L/KK/2005 Na Sesuai dengan surat permohonan dari Sir. Soesatijo Jusuf Direktur PT. GRAHA PARMA, Jl. Grompol-Jambangan, Kaliwuluh, Kebakkramat, Karanganyar. No, OU/SPUKM/200S. tanggal 4 Mei 2005 dilakukan pemeriksaan dan pengujian terhadap Instalasi Listrik yang dipasang di : Nama Perusahaan PT. GRAHA FARMA, Alamat Perusahaan/ Telepon : JI. Grompol-Jambangan, Kaliwuluh, Kebakkramat Karanganyar Instalatir - dengan hasil sebagai berikut A. Pemeriksaan Pelaksanaan pemasangan instalasi listrik sesuai dengan gambar. ~ Pemasangan jaringan instalasi listrik sudah sesuai peraturan, ~ Semua kabel instalasi listrik sudah baik dan rapi ~ Semua box zekering bersih, ~ Semua box zekering telah dikebumikan (arde). B. Pengujian 1. Pengujian tahanan isolasi dengan hasil : BAIK, tidak ada bocoran isolasinya. 2. Pengukuran tahanan pentahanan Panel = 0,9 Ohm. 3. Percobaan tanpa beban selama: 60 menit / tidak terdapat hal-hal yang meragukan. 4. Percobaan dengan beban penuh, tidak terdapat hal-hal yang meragukan, C. Kondisi pada waktu diadakan pemeriksaan dan pengujian 1. Suhu udara 30°C 2. Kelembaban —: 68 - 85% D. Pemeriksaan dan pengujia Pada tanggal Pukul : 10.00 WIB — Selesai Alat ukur yang digunakan : Earth Tester dan MARGER . Type 3235 instraktion Karanganyar, 10 Juni 2005 Yang melakukan pemeriksaan dan pengujian Pegawai Pengawas Keselamatan dan Kesehatan Kerja SUWADI NIP. 160022265SURAT PERMOHONAN PENGESAHAN PENGGUNAAN INSTALASL LISTRIK DI TEMPAT KERJA NOMOR = ketentuan dalam Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI Nomor : Per. 04 / MEN/ 1988 yo. Peraturan Unwun Instalasi Listrik Indonesia ( PUTL. ) Tahun 1987 pasal 202 , ayat (202 B2) dan pasal 901 ayat (901 AL ), kami yang bertanda tangan dibawali ini : Nama Direktur / Pengurus , SOESATIJO JUSUF, Nama Perusahaan PT, GRAHA FARMA , Alamat Perusahaan J1.Grompol-Jambangan-Kaliwuluh-Kebakramat ‘Telp. Mohon untuk diberikan Pengesahan Pengeunan Instatasi Listrik di Naw Perusahaan PT. GRAHA FARMA ,. re 5 Alamat Pernsahaan JL. Grompol Jambangan-Kaliwuluh-Kehakranat Karanganyar. Telp Dengan keterangan sebagai berikut . 1. Jenis Anus / Tegangan Kerja Bolek-Balik 2. Untuk Penerangan 300. KVA a... 3. Untuk Tenaga 2, 90, Ely 4. Sumber Tenaga Listrik diperoteh dari Eee Kekwatan . 350 KVA, Reucana yang telah disahkan dengan surat pengesahan Nomor — Tanggal . _ : 6. Pemasangan Oleh Instalatir = Surat Pengesakan Instalatir Notnot = Berlakn sampai tangeal z e 7. Laporan hasil pemeriksaan dan pengujinn Instalasi Listrik Nowor = Tanggal = " Hei 2005, Karanganyar