PT. DHARMA TRIKARYA UNIT INSPEKS! & PENGUJIAN TAHUN 2017 J1. Raya Jatinom — Klaten Km, 9,5 RT. 11 RW. 05 Padangan Jatinom Klaten Telp./Fax. (0272) 337754 yp, 985225126035 Email -o¢ charmatrikarya@yahoo.comPT. DHARMA TRIKARYA DAFTAR ISI SURAT KETERANGAN KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN LAPORAN INSPEKSI DATA UMUM DATA TEKNIK PEMERIKSAAN VISUAL UJI FUNGSI DAN UJI KERJA NDTPEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI SATUAN PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN WILAYAH SURAKARTA Ji. Slamet Riyadi No. 1 Telp 0271-862113 Fax 0271-661870 Kode Pos $7115 Email: satkerwas s @gmail SURAT KETERANGAN Nomor : 560/19: /X11/2017 Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengujian yang telah dilakukan oleh Pengawas Keselamatan Kerja tentang Pesawat Angkat dan Angkut jenis Hoist Crane diterangkan bahwa A. Data Umum 1. Nama Perusahaan/Gedung PT.GRAHA FARMA 2. Alamat pos Ji. Grompol Jambangan KM.3,5 Kebakkaramat Kabupaten Karanganyar B. Data Teknis 1Jenis Fokiift 2. Nomor serie 3FD60-60474 3. Pembua'/kapasitas Toyota,6000 kg 4. Tahun pembuatan Jepang MEMENUHI PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenamya sesuai dengan tingkat resiko Keselamatan Kerja pesawat angkat dan angkut jenis loader tersebut memenuhi syarat sesuai dengan Permenaker No.05/MEN/1985 tentang pesawat angkat dan angkut, demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sepanjang objek pengujian tidak dilakukan perubahan dan/atau sampai dilakukan pengujian selanjutnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan Surakarta, 29 Desember 2017 tahui Pengawasan Pegawai Pengawas Ketenagakerjaan akerjaan gh Surakarta, NIP. 19651404 199103 1.011PT. DHARMA TRIKARYA LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN PESAWAT ANGKAT & ANGKUT NO. 06/0T/SM/Xi/2017 Client PT.GRAHA FARMA Jenis Peralatan PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT Jenis Pemeriksaan PEMERIKSAAN PERTAMA ( SERTIFIKASI ) ‘Tempat Pemeriksaan PT.GRAHA FARMA J), Raya Grompol-jampangan Km 3.5 Kaliwuluh, Kebakkramat, Kab.Karanganyar ‘Tanggal Pemeriksaan 29 Desember 2017 Referensi Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1970 Tentang Keselamatan Kerja Permenaker No. 05/MEN/1985 Tentang Pesawat Angkat dan Angkut ——— Dengan ini kami menerangkan bahwa atas permintaan client dan dasar-referensi-referensi tersebut di atas, kami telah melaksanakan pemeriksaan dan pengujian terhadap 1( SATU) UNIT FORKLIFT ( PESAWAT ANGKAT & ANGKUT ) 1. LINGKUP PEKERJAAN ‘a. Review dokumen dan penyusunan laporan, b. Pemeriksaan secara visual adalah baik c, Pemeriksaan dengan NDT test hasilnya baik d, Load Test dengan beban SWL yang ditentukan telah mengalami penurunanPT. DHARMA TRIKARYA LAPORAN INSPEKSI Inspection Report 1. Pemilik/pemakai PT.GRAHA FARMA Owner user 2. Peralatan FORKLIFT TRUCK | Equipment | 3. No. Item - | Tag No. 1 4. Pembuat TOYOTA AUTOMATIC 100M WORKS, LTD. Manufacturer 5. No. Seri 3FD60-60474 Serial no 6. Tipe/Model : 3FD60 Type Model 7. Penggunaan Mengangkat & Mengangkut 8arang | Service 8. Tahun Pembuatan ce Year built 9, Tahun Penggungan : | Year used | 10. Lokasi PT.GRAHA FARMA Location JI. Raya Grompol-jampangan Km | 3.5 kKaliwuluh Kebakkramat,Kab.Karanganyar. | 11. Karakteristik Utama 6000 kg (kapasitas) Main characteristic 12. Rekomendasi Ban depan sudah halus. Recommendation Tempat & Tanggal dikeluarkan : Karanganyar, 29 Desember 2017 Place & date of issue Diperiksa Oleh, yp Heriawan W, SST) AK3 Pesawat Angkat & AngkutPT. DHARMA TRIKARYA | DATA UMUM _ 1. Pemilik 2. Alamat 3. Pemakai 4. Pengurus Kontraktor Utama/Sub. Kontraktor/ Penanggung Jawab 5. Lokasi Unit | 6 Nama Operator 7. Sertifikat 8. Pabrik - 9. Merk/Type 10. Tahun Pembuatan 11. Tahun Penggunaan 12. No. Seri/No. Unit 13. Kapasitas Angkat 14. Standard yang digunakan 15. Digunakan Untuk 16. Ijin Pemakaian No. 17. Data Riwayat Pesawat 18. Pembayaran Retribusi INSPECTOR /AK 3 (INSPEKTUR / AK3) ‘Agus Heriawan W, SST CHEKLIST PEMERIKSAAN & PENGUJIAN PESAWAT ANGKAT & ANGKUT/FORKLIFT DAN SEJENISNYA, PT.GRAHA FARMA JI, Raya Grompolampangan Km 3.5 Keliwuluh, Kebakkramat,kab.Xaranganyar._ PT.GRAHA FARMA PT.GRAHA FARMA PT.GRAHA FARMA TOYOTA AUTOMATIC 100M WORKS,LTD. TOYOTA /3FD60 ea 3FD60-60474 6000 kg Undang-Undang No.1 Th 1970 Permenaker No.Per 05/MEN/1985 Mengangkat & Mengangkut Obat. SIGN (TANDA TANGAN) 4Kapasitas ( Capacity } / SWL. Tinggi angkat maksimum (mm) " Kecepatan angkat minimum (Low) _ Kecepatan angkat maksimum (Fast) Panjang Keseluruhan Jarak antara roda Bagian depan Pesawat Spesifikasi Bagian belakang Front Tread ( Tapak Depan ) (Spesification } Berat kendaraan (ton) Jalan /Traveling Kecepatan we maksimum — Angkatan/Lifting (Travelling) Ungkit/Tilting Macam Rem a Type _ Kiri max/min Radius Putaran Kanan max/min Model /Tipe Nomor Seri/ Serial Number/ Unit Penggerak Utama Jumiah silinder (Prime Mover / Engine) Daya (psi) Merek / Tahun pembuatan Pabrik pembuat Panjang/iength Lebar/width Dimensi Garpu Tingei/ Helgh = (Dimension ) an Tinggi Angkat garpu / Bucket kecondongan Garpu / Bucket PT. DHARMA TRIKARYA 6 ton 3 meter 0.44 meter / detik 0.54 meter / detik 4.40 meter 2.23 meter 2.23 meter 3000 kg 4.72 meter/detik 0.44-0.54 meter/detik Hydraulic 6 Cylinder TOYOTA TOYOTA 120 cm 75.5. cm 64 cm 10,275 cmTipe/Type Nomor Seri/Serial Number — Pompa Hidraulik “Kapasitas/Daya (Hydraulik Pump) a Tekanan / Presure L ' Kapasitas Tangki/Tank Capacity SS Roda Penggerak ren oe | (Drive wheel) Flava mone erienl Ukuran /Size (Steering Wheel) [Play Rating 1 | Kerangka Utama / Chasis 72s 7 Korosi Tidak Ada 1 | Rangka Penguat Keretakan “TTidak Ada 4 \ " Perubahan Bentuk - Tidak Ada i - ~~ Korosi ee "Tidak Ada a | “Kondisi | Baik | 2 Pemberat (c/w) _ et Dudukan Baik “Baut Pengikat Baik ] it (Lance //pecmneme _ ~~ Baik oo Tange - 3 Perlengkapan eae Lain Baut Pengikat “Dudukan / Jog Operator — Bikoll PEMERIKSAAN VISUAL 1.1, Pemeriksaan Dengan Motor Mati KOMPONEN Kondisi radiator Level air radiator Kondisi air radiator Kondisi kipas radiator | | Kondisi seal dan penutup ‘pengisian air radiator Kondisi fan belt Kondisi dan stelan vanbelt kipas dynamo amper (alternator) _Kondisi slang air radiator Kondisi saringan udara awal _ Kondisi saringan udara utama Kondisi dynamo isi dan kabel-kabel vel oli pelumas engine | Level oli kopiing dan Tenaga sejenisnya_ Penggerak Level pompa injeksi solar Fuel pump injection = Instalasi system bahan bakar Kondisi pada oli mesin Perlengkapan turbo charger _ Kondisi accu dan pengaman _ Kondisi kepala / terminal j accu Kekencangan klem kabel accu Kondisi kabel a Kondisi masing-masing sel accu Kondisi air accu Kondisi nepel-nepel gemuk Kondisi tangki T | solar/kotoran__ “Perlengkapan tangki Jenisban ‘Mati / tekanan angin Kondisi ban dan tekanan angin Struktur Bagian Bawah on KETERANGAI Baik Buruk u aren nae eaeae _v v v v y = v 5; : = = . = _ " _ Ban depan sudah halusPT. DHARMA TRIKARYA Kekencangan ikat mur/ v bautroda Power steering dan v perlengkapannya Level oli garden / transmisi Level oli hidrolik i Kondisi slang-slang hidrolik | kondisi bantalan, dudukan dan pelumasan roda belakang Kondisi pelumasan cross v - joint Kehilangan/kekendoran v nepel, baut-baut, keretakan dan lain-lain i - Kondisi tempat duduk y | Kondisi penutup atas / v canopy Kondisi v instrument/indicator Struktur Bagian Atas Spion sebelah kanan tidak ada 4 Kondisi lampu-lampu v Kondisi lampu mati Kondisi dek mesin tov Kedudukan ballas | Kekendoran dan kehilangan |v baut-baut, perlengkapan danlain-lain Kondisi tuas-tuas v kontrol/nandel_ Kondisi pedal Rem Kondisi kaca spion v Gas v Kopling v Kondisi tiang pengangkat v | peralatan Pengangkat dan perlengkapannya | Kondisi tiang rantai dan v | perlengkapannya _ Kondisi sandaran beban Kondisi garpu dan v perlengkapannya — Kondisi silinder pengangkat v i dan perlengkapannya - er Kondisi sifinder ungkit v - | | Cacat, patah, keretakan, v dan lain-lain1.2. Pemeriksaan Dengan Motor Hidup |__Mesin Hidup Komponen Dinamo stater Kerja instrument/indikator Kerja perlengkapan listrik (busi, rotor, dil, Pada _bensin) _ Kebocoran - kebocoran : Oli engine Bahan bakar - Air pendingin Ol irik Oli transmis Olifinal drive Minyak rem Kerja Motor Kerja persenelling (maja mundur) Kerja rem tangan dan kaki Kerja Klakson/signal Kerja lampu-lampu (rem, im, sein, instrument, _ att) Motor hidrolik/ sistem hidrolik Kerja silinder stir/power steering KETERANGANPT. DHARMA TRIKARYA lI HASIL PEMERIKSAAN PERALATAN Nama Pemilik : PT. GRAHA FARMA Jenis Pesawat Angkat : Forklift No. Seri/No. Unit : 3FD60-60474 Merk / Model TOYOTA/3FD60 Lokasi Pemeriksaan ; PT. GRAHA FARMA JI, Raya Grompol-jampangan Km 3.5,Kaliwuluh,Kebakkramat,Kab.Karanganyar Tanggal Pemeriksaan : 29 Desember 2017 Unit ukuran : milimeter tl} T ee oo ‘ae Dimensi aAjseliciole | FOG oH Te Keterangan a ee ee ee 4+ Spesifikasi ee Hasil Pengukuran 30/15 12017 6177 841 - | Toleransi Tt I (ane ee | rT | Alat Ukur Meteran SaranPT. DHARMA TRIKARYA INNER MAST Unit ukuran :centimeter } Tei ale 7 Hasil Dimensi (aA; BC DE FG) H }— + Keterangan | | : {pe |e | Spesifikasi | | | Hasil Pengukuran [230/15 | 7 | 22 | | Toleransi eS Alat ukur | Saran tT —Ww PT. DHARMA TRIKARYA PEMERIKSAAN TIDAK MERUSAK ( NDT. Nama Pemilik PT. GRAHA FARMA Jenis Pesawat Angkat : Forklift, Lokasi Pemeriksaan : PT. GRAHA FARMA JI, Raya Grompo!-jampangan Km 3.5, Kaliwuluh,Kebakkramat, Kab.Karanganyar Tanggal Pemeriksaan : 29 Desember 2017 DATA TEKNIK PESAWAT No. Seri / No. Unit 3F60-60474/- Merk / Model TOYOTA/3F060 Beban / Kapasitas Maksimum 6000 kg Pabrik Pembuat TOYOTA AUTOMATIC 100M WORKS,LTD. Tempat Pembuatan Tahun Pembuatan - JENIS PENGUJIAN TIDAK MERUSAK Penetrasi Warna (Dye Penetrant) Serbuk Magnit (Magnetic Particles) Gelombang Suara (Ultrasonic Detector ) Sinar X (X-ray / Radiography) KOMPONEN/BAGIAN PERALATAN YANG DIUJI | Komponen yang diuji Hasil Keterangan E 1 | fork Bak : Fg Gercranr one nc | : laaleasca aan a i ‘i : Chain |PT. DHARMA TRIKARYA [ V. PENGUJIAN BEBAN ( LOAD TEST Nomor Laporan 06/DT/sM/1/2018 Nama Pemilik PT. GRAHA FARMA Jenis Pesawat Angkat: Forklift Lokasi Pemeriksaan : PT. GRAHA FARMA 41, Raya Grompol-jampangan km 3.5,Kaliwuluh, Kebakkramat, Kab Karanganyar Tanggal Pemeriksaan : 29 Desember 2017 Forklift Merk / Model a = —_ ~ToYOTA/3FD60 - - - - iz No. seri / No. Unit a 7 ~ 3FD60 60474 - - | Kapasitas Maksimum 6000 Ke — - - PENGUJIAN DINAMIS Beban Rent Kerja Load Uji Beban Holding No. eal uw Aman / Centre Time Keterangan Pengujian SWE (mm) Height Height (menit) - i) (em) (om) jo a PENGUJIAN STATIS 3000 kg, 38 29.5 10 _terjadi penurunan 8.5 cm Pengujian beban dengan menggunakan Kotak obat dengan total beban 1,6 Ton dan ditahan selama 10 menit DAK FERJADLPENURUNAN/ TERJADI PENURUNAN 8.5 cm. KATEGORI PENGUJIAN DATA HASIL PENGUJIAN Pengujian Dinamis : PENGUJIAN Pengujian Statis v Pengujian tanpa beban CARA PENGUJIAN, Pengujian dengan beban 3.0 T v Diangkat ( Suspended) v Pengujian dengan beban lebih Diangker (Anchoraged)PT. DHARMA TRIKARYA Vi. KESIMPULAN DAN SARAN Dari hasil pemeriksaan dan pengujian Forklift Truck No. Seri 3FD60-60474 Merk / Mode! TOYOTA/3FD60 Kapasitas 6000 kg, ‘Tahun Pembuatan : 2 Pemeriksaan Visu signifikan, I: Setelah diiakukan pemeriksaan secara visual, tidak ditemukan kerusakan atau cacat yang, YZ _ Non Destructive Test ( NOT} : Penetrant test dengan hasil yang baik, tidak ada cacat pada garpu Pengujian Performa dan Fungsi ia 3 Petar args roma rues tue a Down Y bikes Tilt In & Out Ugnts Fovnerd beara 1 sie beee (ioe Turn t&R - a vases Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengujian tersebut di operasikan dengan beban MAKSIMUM 3000 ke ( 3.0] maka forklift tersebut LAYAK untuk dapat di Vil, SARAN + Pesawat Angkat & Angkut (Forklift ) harus dilayani oleh operator yang berkopenten dalam bidangnya dan ‘memiliki SURAT JIN OPERATOR ( SIO ) FORKLIFT dari KEMENAKERTRANS Ri ~ _ Melaksanakan dan mematuhi syarat-syarat Keselamatan dan Kesehatan Kerja - Agar Pesawat Angkat & Angkut (Forklift) dilengkapi dengan Alat Pemadam Api Ringan ( APAR ) + Agar dlaksanakan pemeriksaan dan pengujian Pesawat Angkat & Angkut (Forklift) selambat-lambatnya 1 (satu) tahun sekali, Berkoordinasi dengan Pegawai Pengawas SATWASNAKER WILAYAH SURAKARTA DISNAKERTRANS PROV. JAWA TENGAH / Ahi Keselamatan dan Kesehatan Keria Karanganyar, 29 Desember 2017 Diperiksa Oleh, Mengetahui PT. DHARMA TRIKARYA Pegawai Pengawas Ketenagakerjaan SATWASNAKER WILAYAH SURAKARTA, / igh. * Nera Seow leriawan W, SST wip19651108 199103 3 011 ANG Pesawat Angkat & AngkutPT. DHARMA TRIKARYA _LAMPIRAN GAMBAR : Temuan Rekomendasi__Keterangan Gambar PRES alae Ban sudah halus——_—— FORKLIFT JUNGHEINRICH |} | GUDANGBAHANBAKU | Godong Raw Material | LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN DAN PI 1] i PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT JENIS FORKLIFT MILIK || PT. GRAHA FARMA KABUPATEN KARANGANYAR PT. DHARMA TRIKARYA UNIT INSPEKSI & PENGUJIAN i TAHUN 2017 i Ji. Raya Jatinom ~ Klaten Km. 0,5 RT. 11 RW. 05 Padangan Jatinom Klaten | Telp./Fax. (0272) 337754 HP. 085225126035 fail : pt_dharmatrikarya@yahoo.com |PT. DHARMA TRIKARYA DAFTAR ISI 1. SURAT KETERANGAN 2. KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN 3. LAPORAN INSPEKSI 4. DATAUMUM 5. DATATEKNIK 6. PEMERIKSAAN VISUAL 7. UJI FUNGSI DAN UJI KERJA 8. NDTPEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI SATUAN PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN WILAYAH SURAKARTA Jl. Slamet Riyadi No, 1 Telp 0271-62113 Fax 0271-61870 Kode Pos 67115 Email: satkerwas ska jatena@amaii com a ES SURAT KETERANGAN Nomor : 560/ 14j# /X11/2017 Berdasarkan nasil pemeriksaan dan pengujian yang telah dilakukan oleh Pengawas Keselamatan Kerja tentang Pesawat Angkat dan Angkut jenis Hoist Crane diterangkan tahwa A. Data Umum 1, Nama Perusahaan/Gedung PT GRAHA FARMA 2. Alamat pos Ji Grompol Jambangan KM 3,5 Kebakkaramat Kabupaten Karanganyar B. Data Teknis 1 Jenis Fokiift 2. Nomor serie 91083542 3. Pembuai/kapasitas Jungheinrich, 1400 kg 4, Tahun pembuatan 2013, Jerman MEMENUHI PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sesuai dengan tingkat resiko Keselamatan Kerja pesawat angkat dan angkut jenis loader tersebut memenuhi syarat sesuai dengan Permenaker No.05/MEN/1985 tentang pesawat angkat dan angkut, demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sepanjang objek pengujian tidak dilakukan perubahan dan/atau sampai dilakukan pengujian selanjutnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan Surakarta, 29 Desember 2017 fi nagakerjaan Pegawai Pengawas Ketenagakerjaan f Ph Surakarta SpeBralis K3 wi LILI SEVIYONO . QNO.SH.MS ksi zPembina a NIP. 19657104 199103 1011 “$42K18620125 198401 1 001PT. DHARMA TRIKARYA LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN PESAWAT ANGKAT & ANGKUT NO. 05/0T/SM/X1/2017 Client PT. GRAHA FARMA Jenis Peralatan PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT Jenis Pemeriksaan PEMERIKSAAN PERTAMA ( SERTIFIKASI ) ‘Tempat Pemeriksaan PT. GRAHA FARMA, JI, Raya Grompol-jampangan Km 3.5 Kaliwuluh, Kebakkramat,Kab.Karanganyar. Tanggal Pemeriksaan 29 Desember 2017 Referens Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1970 Tentang Keselamatan Kerja Permenaker No. 05/MEN/1985 Tentang Pesawat Angkat dan Angkut eed Dengan ini kami menerangkan bahwa atas permintaan client dan dasar-referensi-referensi tersebut di atas, kami telah melaksanakan pemeriksaan dan pengujian terhadap: 1.( SATU) UNIT FORKLIFT / COUNTER BALANCE ( PESAWAT ANGKAT & ANGKUT ) |. LINGKUP PEKERJAAN a. Review dokumen dan penyusunan laporan b. Pemeriksaan secara visual adalah baik Pemeriksaan dengan NOT test hasilnya baik d. Load Test dengan beban SW yang ditentukan telah mengalami penurunanPT. DHARMA TRIKARYA 10. 11. 12, Pemilik/pemakai Owner user Peralatan Equipment No. item Tag No. Pembuat Manufacturer No. Seri Serial no Tipe/Model Type Model Penggunaan Service Tahun Pembuatan Year built Tahun Penggunaan Year used Lokasi Location Karakteristik Utama (kapasitas) Main characteristic Rekomendasi Recommendation LAPORAN INSPEKSI Inspection Report PT. GRAHA FARMA FORKLIFT TRUCK JUNGHEINRICH : 91083542 eT 214 : Mengangkat & Mengangkut Barang 2013 2013 PT. GRAHA FARMA (GUDANG BAHAN BAKU) Jl, Raya Grompol-jampangan Km. 3.5,Kaliwuluh Kebakkramat,Kab.Karanganyar. 2 1400 kg ‘Tempat & Tanggal dikeluarkan : Karanganyar, 29 Desember 2017 Place & date of issue Diperiksa Oleh, AK3 Pesawat Angkat & AngkutPT. DHARMA TRIKARYA CHEKLIST PEMERIKSAAN & PENGUJIAN, PESAWAT ANGKAT & ANGKUT/FORKLIFT DAN SEJENISNYA |. DATA UMUM. a 2 3. 5. Lokasi Unit : PT.GRAHAFARMA (GUDANG BAHANBAKU) JI, Raya Grompol-jampangan Km 3.5, Kaliwuluh,Kebakkramat, Kab, Karanganyar. 6 NamaOperttor Saat ean 7. Sertifikat - eer oO - - - 18 Pabrik ~-: JUNGHEINRICH - 9. Merk/Type =: JUNGHEINRICH/ ETV 214 a 7 70. Tahun Pembuatan =: (2017 - - 11, Tahun Penggunaan m7 - a “12. No nit SS 92083542/-— - “13. Kapasitas Angkat wooket—<‘its—~—™S - - “14. Standard yang digunakan —_—-:_Undang-Undang No.1 Th 1970 — | Permenaker No.Per 05/MEN/1985 115. Digunakan Untuk ~~; Mengangkat & Mengangkut Barang 16. jin Pemakaian No. ao 17. Data Riwayat Pesawat : nee aunt 18. Pembayaran Retribusi : INSPECTOR /AK 3 SIGN {INSPEKTUR / AK3) (TANDA TANGAN) Pemilik Alamat Pemakai Pengurus Kontraktor Utama/Sub. Kontraktor/ Penanggung Jawab PT. GRAHA FARMA, 41, Raya Grompol-jampangan Km 3.5, Kaliwuluh, Kebakkramat, kab. Karanganyar. PT. GRAHA FARMA J, Raya Grompol-jampangan Km 3.5, kaliwuluh, Kebakkramat, Kab. Karanganyar ‘Agus Heriawan W, SST imalPesawat Spesifikasi (Spesification } Penggerak Utama {Prime Mover / Engine) Dimensi Garpu (Dimension } Kapasitas ( Capacity ) /SWL. Tinggi angkat maksimum (mm) “Kecepatan angkat minimum (Low) Kecepatan angkat maksimum (Fast) _ Panjang Keseluruhan Jarak antara roda Bagian depan Bagian belakang Front Tread (Tapak Depan ) Berat kendaraan (ton) Jalan /Traveling Kecepatan = pean Angkatan/Lifting (Travelling) Ungkit/Tilting. 7 Macam: Rem Type - - Kiri - max/min Radius Putaran ais Kanan max/min Model /Tipe Nomor Seri/ Serial Number/ Unit Jumlahsilinder Daya (psi) Merek / Tahun pembuatan Pabrik pembuat Panjang/length Lebar/Width Tinggi/ Heigh — Tinggi Angkat garpu / Bucket ‘1600 kg 6.0. meter 60 mm/sec “60 mm/sec 170m 140. cm 135cm_— 7235om 225 em 2059 kgTipe/Type = - | Nomor Seri/Serial Number Pompa Hidraulik Kapasitas/Daya (Hydraulik Pump } Tekanan / Presure Te | Kapasitas Tangki/Tank Capacity a | —— , = = | Roda Penggerak Ukuran / Size (Drive Wheel ) Play Rating Sanne pamanae oo Ukuran /Size - (Steering Wheel) | Piay Rating || Kerangka Utama / Chasis TT rst 1 | Rangka Penguat " Keretakan "Tidak Ada aa “Perubahan Bentuk ~TidakAda Korosi Tidak Ada | “Kondisi Baik 2 | Pemberat (Cy aaa | Pudukan Baik [BautPengikat ———=—S*S*S*S* — mi | Lantai /Dek Baik i ‘Tengga — (3 Perlengkapan - | | Lain " Baut Pengikat " Baik “Dudukan /Jog Operator[ @ PT. DHARMA TRIKARYA ll, PEMERIKSAAN VISUAL 1.1, Pemeriksaan Dengan Motor Mati KONDISI KOMPONEN relia KETERANGAN Baik Buruk [Kondisiradiator | Level air radiator Kondisi air radiator Kondisi kipas radiator Kondisi seal dan penutup pengisian air radiator ‘Kondisi fan belt - “Kondisi dan stelan vanbelt kipas dynamo amper (alternator) Kondisi slang air radiator Kondisi saringan udara awal | - Kondisi saringan udara utama Kondisi dynamo isi dan kabel-kabel Level oli pelumasengine Level oli kopling dan Tenaga “sejenisnya Penggerak _Level pompa injeksi solar = Fuel pump injection Instalasi system bakan ___bakar “Kondisi pada oli mesin Perlengkapan turbo charger “Kondisi accu dan pengaman | ¥ “Kondisi kepala / terminal v | accu Kekencangan klem kabel v accu Kondisi kabel accu Kondisi masing-masing sel v accu - 1 “Kondisi air accu v “Kondisi nepel-nepel gemuk v “Kondisi tangki solar/kotoran Perlengkapan tangki Jenis ban a ean StrukturBagian — Mati/tekananangin 1 Bawah Kondisi ban dan tekanan anginPT. DHARMA TRIKARYA Kekencangan ikat mur/ baut roda Power steering dan perlengkapannya Level oli garden / transmis! Level oli hidrolik ve Kondisi siang-siang | ghidrolik | Kondisi bantalan, dudukan v dan pelumasan roda belakang Kondisi pelumasan. cross v joint Kehilangan/kekendoran | nepel, baut-baut, keretakan —_ _, dan lain-lain “Kondisitempatduduk (a2 Kondisi penutup atas / vo canopy Kondisi fT | OO StrukturBagianAtas_instrument/indicator _ Kondisi kaca spion | Kondisi lampu-lampu v Kondisidekmesin i = | Kedudukan ballas {ov TT — " Kekendoran dan kehilangan vo iia eareceeeieae eee baut-baut, perlengkapan dan lain-lain Kondisi tuas-tuas [ve : es kontrol/hande! Kondisi pedal — - — oe Rem _-_ Gas ov an ae - Kopling v Kondisi tiang pengangkat v | - - Peralatan Pengangkat dan perlengkapannya Kondisitiangrantaidan perlengkapannya _Kondisisandaranbeban 0 V_ - Kondisi garpu dan Ty - ieee ecto perlengkapannya Kondisi silinder pengangkat v dan perlengkapannya Kondisi silinderungkit a a Cacat, patah, keretakan, cee eieae| ie - __ dan lain-tain1.2. Pemeriksaan Dengan Motor Hi Mesin Hidup Komponen Kerja Motor Kerja instrument/indikator Kerja perlengkapan list PT. DHARMA TRIKARYA __Kondisi = KETERANGAN Baik Buruk Kebocoran ~ kebocoran undur Kerja maj Kerja rem tangan dan kaki Kerja klakson/signal alarm Kerja lampu-lampu (rem, v dim, sein, instrument, dil) L Motor hidrolik / sistem v hidrolik Kerja silinder stir/power steeringPT. DHARMA TRIKARYA Wl, HASIL PEMERIKSAAN PERALATAN Nama Pemilik PT. GRAHA FARMA Jenis Pesawat Angkat : Forklift No. Seri/No. Unit : 91083542 Merk / Model JUNGHEINRICH/ ETV 214 Lokasi Pemeriksaan: PT. GRAHA FARMA (GUDANG BAHAN BAKU) J1, Raya Grompol-jampangan Km 3.5,Kaliwuluh,Kebakkramat, Kab Karanganyar. Tangeal Pemeriksaan : 29 Desember 2017 ae ee |_Hasil Pengukuran [950] 40 [1050 60 | 40 | 60 | 6 | lo | Toleransi { yt jane - i ee | Alat Ukur | Meteran L _ _ anne - SaranPT. DHARMA TRIKARYA — a INNER MAST E yy in C | Unit ukuran : milimeter | T T T x Dimensi IAS Herlece On Penirulec | Spesifikasi {| | Hasil Pengukuran 43/45 [7 [55] 7 | Toleransi LI LET | Alat ukur | Meteran SaranPT. DHARMA TRIKARYA IV. PEMERIKSAAN TIDAK MERUSAK (NDT) Nama Pemilik : PT. GRAHA FARMA Jenis Pesawat Angkat: Forklift LokasiPemeriksaan : PT. GRAHA FARMA JI, Raya Grompol-jampangan Km 3.5,Kaliwuluh,Kebakkramat Kab. Karanganyar Tanggal Pemeriksaan : 29 Desember 2017 DATA TEKNIK PESAWAT No. Seri / No. Unit § 91083542 Merk / Model § JUNGHEINRICH/ ETV 214 Beban / Kapasitas Maksimum. 1400 kg Pabrik Pembuat JUNGHEINRICH Tempat Pembuatan - Tahun Pembuatan 2013 JENIS PENGUJIAN TIDAK MERUSAK Penetrasi Warna (Dye Penetrant) Serbuk Magnit (Magnetic Particles) v Gelombang Suara (Ultrasonic Detector } Sinar X ( X-ray / Radiography) KOMPONEN/BAGIAN PERALATAN YANG DIUJ! | No | Komponen yangdiuji | Hasit Keterangan [aT Fon | Baik ; 2 nner dan other Most | : ee eee | 4 | Lain-tain L Baik :PT. DHARMA TRIKARYA V. _ PENGUJIAN BEBAN ( LOAD TEST ) Nomor Laporan NO. 05/DT/SM/1/2018 Nama Pemilik 2 PT. GRAHA FARMA Jenis Pesawat Angkat : Forklift Lokasi Pemeriksaan : PT. GRAHA FARMA JI. Raya Grompol-jampangan km 3.5, Kaliwuluh, Kebakkramat, Kab.Karanganyar. Tanggal Pemeriksaan :_ 29 Desember 2017 DATA TEKNIK PESAWAT Jenis Forklift, Merk / Mode! JUNGHEINRICH/ETV 214 | No. Seri / No. Unit 91083542 Oo Kapasitas Maksimum | 100K CS a PENGUJIAN DINAMIS Beban Beban uj Reta Load Uji Beban Holding, No. (ke) Aman / Centre Time Keterangan Pengujian aa (mm) Height Height (meni) Le ice (cm) {em)_ a PENGUJIAN STATIS 1 | 1000kg 800 99 978 10 terjadi penurunan 1.2em 2 Pengujian beban dengan menggunakan kotak obat dengan total beban 1000 kg dan ditahan selama 10 menit HOAK TERIADLDENURUNAN /TERIADI PENURUNAN 1.2 cm KATEGORI PENGUJIAN DATA HASIL PENGUJIAN - HASIL Pengujian Dinamis PENGUJIAN _ - | Baik | Buruk Pengujian Statis v Pengujian tanpa beban y CARA PENGUJIAN Pengujian dengan beban 1.0T v Diangkat ( Suspended) v Pengujian dengan beban lebih Diangker (Anchoraged) :PT. DHARMA TRIKARYA Vi. KESIMPULAN DAN SARAN Dari hasil pemeritsaan dan pengujian Forklift Truck No. Ser 91083542 Merk / Mode! JUNGHEINRICH/ ETV 214 kapasitas 1400 ke, Tahun Pembuatan 2013 D__ Pemeriksaan Visual: Setelah dilakukan pemeriksaan secara visual, tidak ditemukan kerusakan atau cacat yang. signifikan, ZD_ Non Destructive Test ( NDT) : Penetrant test dengan hasil yang baik, tidak ada cacat pada garpu. Pengujian Performa dan Fungsi Pedra unas Performa /Fungsi vu Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengujian tersebut di atas maka forklift tersebut LAYAK untuk dapat di ‘operasikan dengan beban MAKSIMUM 1000 kg ( 1.0T} vill, SARAN = Pesawat Angkat & Angkut (Forklift ) harus dilayani oleh operator yang berkopenten dalam bidangnya dan ‘memiliki SURAT JIN OPERATOR ( SIO ) FORKLIFT dari KEMENAKERTRANS Ri Melaksanakan dan mematuhi syarat-syarat Ke: amatan dan Kesehatan Kena, ‘Agar Pesawat Angkat & Angkut (Forklift) dilengkap! dengan Alat Periadam Api Ringan ( APAR) ~ Agar dilaksanakan pemerksaan dan pengujian Pesawat Angkat & Angkut (Forklift | selambat-lambatnya 1 (satu) tahun sekal, Berkoordinasi dengan Pegawai Pengawas SATWASNAKER WILAVAH SURAKARTA / Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Karanganyar , 29 Desember 2017 Mengetahui, Diperiksa Oleh, ss Pegawai Pengawas Ketenagakerjaan PT. DHARMA TRIKARYA SATWASNAKER WILAYAH SURAKARTA uD 4 - NIP. 19651104 199103 1011 AK3 Pesawat Angkat & AngkutPT. DHARMA TRIKARYA LAMPIRAN GAMBAR : Temuan |" Rekomendasi |” Keterangan_ GambarFORKLIFT TCM WORKSHOP Depan Staging Gos LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN DAN MILIK PT. GRAHA FARMA KABUPATEN KARANGANYAR PT. DHARMA TRIKARYA UNIT INSPEKSI & PENGUJIAN TAHUN 2017 | 4. Raya Jatinom - Klaten Km. 0,5 RT. 11 RW. 05 Padangan Jatinom Klaten | Telp./Fax. (0272) 337754 HP. 085225126035 &mail : pt_dharmatrikarya@yahoo.comPT. DHARMA TRIKARYA DAFTAR ISI 1, SURAT KETERANGAN 2. KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN 3. LAPORAN INSPEKSI 4. DATAUMUM 5. DATA TEKNIK 6. PEMERIKSAAN VISUAL 7. UJI FUNGSI DAN UJI KERJA 8. NDT4 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI SATUAN PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN WILAYAH SURAKARTA Ji. Slamet Riyadi No 1 Telp 0271-6621 13 Fax 0271-661870 Kode Pos 57115 Email : satkerwas ska jateng@amail.co: Seem SURAT KETERANGAN Nomor : 560/8% /XII/2017 Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengujian yang telah dilakukan oleh Pengawas Keselamatan Kerja tentang Pesawat Angkat dan Angkut jenis Hoist Crane diterangkan bahwa A. Data Umum 1, Nama Perusahaan/Gedung PT. GRAHA FARMA 2. Alamat pos JI.Grompo! Jambangan KM.3.5 Kebakkaramat Kabupaten Karanganyar B. Data Teknis t.Jenis Fokiift 2. Nomor serie 2U804536 3. Pembua'/kapasitas TCM Corporation.3000 kg 4. Tahun pembuatan Jepang MEMENUHI PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sesuai dengan tingkat resiko Keselamatan Kerja pesawat angkat dan angkut jenis loader tersebut memenuhi syarat sesuai dengan Permenaker No.05/MEN/1985 tentang pesawat angkat dan angkut, demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sepanjang objek pengujian tidak dilakukan perubahan dan/atau sampai dilakukan pengujian selanjutnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undar gan Surakarta, 29 Desember 2017 , Pegawai Pengawas Ketenagakerjaan Sipnagakerjaan pedal Fs Vile iH Surakarta ¢ Vag Kiev. HARIYONO.SH.MSi PIR ONG Sowaxensiibina NIP. 19651104 199103 1011 NIP. 18620125 198401 1 001PT. DHARMA TRIKARYA LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN SARORAN HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN PESAWAT ANGKAT & ANGKUT NO. 07/DT/SM/Xi/2017 Client PT.GRAHA FARMA. Jenis Peralatan PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT Jenis Pemeriksaan PEMERIKSAAN PERTAMA ( SERTIFIKASI ) Tempat Pemeriksaan PT.GRAHA FARMA 31, Raya Grompol-jampangan km 3.5,Kaliwuluh, Kebakkramat, Kab. Karanganyar. Tanggal Pemeriksaan 29 Desember 2017 Referensi Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1970 Tentang Keselamatan Kerja Permenaker No. 05/MEN/1985 Tentang Pesawat Angkat dan Angkut Dengan ini kami menerangkan bahwa atas permintaan client dan dasar-referensi-referensi tersebut di atas, kami telah melaksanakan pemeriksaan dan pengujian terhadap: 1 (SATU) UNIT FORKLIFT (PESAWAT ANGKAT & ANGKUT ) 1. UNGKUP PEKERJAAN a. Review dokumen dan penyusunan laporan b. Pemeriksaan secara visual adalah baik ©. Pemeriksaan dengan NOT test hasilnya baik 4. Load Test dengan beban SWL yang ditentukan telah mengalami penurunanPT. DHARMA TRIKARYA 1. Pemilik/pemakai Owner user 2. Peralatan Equipment 3. No. Item Tag No. 4, Pembuat Manufacturer 5.” No. Seri Serial no 6. Tipe/Model Type Model 7. Penggunaan Service 8, Tahun Pembuatan Year built 9. Tahun Penggunaan Year used 10. Lokasi Location 11. Karakteristik Utama (kapasitas) Main characteristic 12. Rekomendasi Recommendation LAPORAN INSPEKSI Inspection Report PT.GRAHA FARMA FORKLIFT TRUCK TCM CORPORATION, JAPAN 2804536 TCM/FD30G37 Mengangkat & Mengangkut Barang PT.GRAHA FARMA (WORK SHOP) 41, Raya Grompol-jampangan Km 3.5,Kaliwuluh, Kebakkramat, Kab Karanganyar. 3000 kg Tempat & Tanggal dikeluarkan : Karanganyar, 29 Desember 2017 Place & date of issue Diperiksa Oleh, qe (yguHeriawan W, SST ) ‘AK3 Pesawat Angkat & AngkutPT. DHARMA TRIKARYA 1. DATA UMUM Pemilik © PT.GRAHA FARMA oe 2 Alamat 4 J Raya Grompoljampangan tm 35, a —_Kalwolub,kebabkramat kab Karanganyar, 3. Pemakai PT.GRAHA FARMA Pengurus Kontraktor : PT.GRAHA FARMA ae Utama/Sub. Kontraktor/ Penanggung Jawab 5. Lokasi Unit RAHA FARMA _ a 6. Name Operator - _ — 7. Sertifikat a _ 7 8 Pabrik _L TCM CORPORATION,JAPAN 9. Merk/Type TCM/FO30C32_—_ a 10. Tahun Pembuatan - _ 11. Tahun Penggunaan re — 12. No. Seri/No. Unit “+ 2U808536 7 — 13. “+ 3000 kg 7 7 14. Standard yang digunakan Undang-Undang No.1 Th 1970 - 15. Digunakan Untuk 17. Data Riwayat Pesawat : 18. Pembayaran Retribusi - INSPECTOR /AK 3 (INSPEKTUR / AK3) CHEKLIST PEMERIKSAAN & PENGUJIAN PESAWAT ANGKAT & ANGKUT/FORKLIFT DAN SEJENISNYA Permenaker No.Per 05/MEN/1985. ~_: Mengangkat & Mengangkut Obat. SIGN (TANDA TANGAN) 4° Agus Heriawan W, SSTPT. DHARMA TRIKARYA "— Kapasitas ( Capacity) /SWL. 3 ' Tinggi angkat maksimum (mm) 3 meter | | Kecepatan angkat minimum (Low) | 0.44 meter / detik Kecepatan angkat maksimum (Fast) 0.54 meter /detik Panjang Keseluruhan = 3.40 meter Jarak antararoda —_ - = ~” Bagian depan 1.80 meter : Pesawat Spesifikasi Bagian belakang 1.30 meter _ | Front Tread ( Tapak Depan ) a a ( Spesification } an _ a a Berat kendaraan (ton) 3000 Kg ‘Jalan /Traveling | 4.72 meter/detik Kecepatan - valirnun Angkatan/Lifting | 0.44-0.54 meter/detik {Travelling} Ungkit/Tilting Tt ae se _ | Macam: a Rem - aoe 4 | Type Hydraulic 7 “Kiri max/min 7 i Radius Putaran - Kanan max/min - ~~ | Model /Tipe a feta ~ Nomor Serif Serial Number/ Uni Penggerak Utama Jumlah silinder _ "4 Cylinder (Prime Mover / Engine) | Daya (psi) a Merek / Tahun pembuatan -_ Pabrikpembuat - _ - ~~ Panjang/length - = Lebar/width aS em a | Dimensi Garpu Tinggi/ Heigh , 500 cm i | (Dimension ) 5 - ___t - Tinggi Angkat garpu / Bucket 30m Kecondongan Garpu / Bucket ¥-5°PT. DHARMA TRIKARYA | Pompa Hidraulik (Hydraulik Pump ) Roda Penggerak ( Drive Wheel } Roda Kemudi (Steering Wheel ) 1 Kerangka Utama 1 Rangka Penguat 2 | Pemberat (c/w) 3. Perlengkapan Lain Tipe/Type Nomor Seri/Serial Number Kapasitas/Daya Tekanan / Presure Kapasitas Tangki/Tank Capacity - " Ukuran / Size Play Rating Ukuran / Size Play Rating / Chasis Keretakan Perubahan Bentuk Korosi Kondisi Dudukan Baut Pengikat Lantai / Dek Tangga Baut Pengikat Dudukan / Jog Operator Tidak Ada Tidak Ada “Tidak Ada “Tidak Ada "Baik Baik "Baik "Baik Baik " Baikll. PEMERIKSAAN VISUAL 1.1, Pemeriksaan Dengan Motor Mati Tenaga Penggerak Struktur Bagian Bawah KOMPONEN - | Kondisi radiat Level air radiator Kondisi air radiator Kondisi kipas radiator | Kondisi seal dan penutup _pengisian air radiator Kondisi fan belt ‘ondisi dan stelan vanbelt kipas dynamo amper (alternator) Kondisi slang air radiator _Kondisi saringan udara awal Kondisi saringan udara utama a Kondisi dynamo isi dan kabel-kabel “Level oli pelumas engine Level oli kopling dan j “sejenisnya Level pompa injeksi solar = Fuel pump injection = Instalasi system bahan bakar Kondisi pada olimesin Perlengkapan turbo charger _ KONDISI Baik Buruk “Kondisi accu dan pengaman Kondisi kepala / terminal accu Kekencangan klem kabel accu _ Kondisi kabel accu Kondisi masing-masing sel accu _ Kondisi air accu aim Kondisi nepel-nepel gemuk Kondisi tangki solar/kotoran Perlengkapan tangki denis bane _Mati / tekanan angin Kondisi ban dan tekanan angin KETERANGAN| Kekencangan ikat mur/ v Power steering dan v | _perlengkapannya _ | Level oli garden transmisi_[~¥ | Level oli hidrolik _Kondisi slang-slang I Kondisi bantalan, dudukan v dan pelumasan roda _belakang 7 a | Kondisi pelumasan cross joint | Kehilangan/kekendoran nepel, baut-baut, keretakan __ dan lain-tain - - _Kondisi tempat duduk iva _ Kondisi penutup atas / v a | Leanopy, | een Kondisi Struktur Bagian Atas _ instrument/indicator Kondisi kaca spion __Kedudukan ballas v Kekendoran dan kehilangan | V| baut-baut, perlengkapan | ng pengangkat v | Peralatan Pengangkat_dan perlengkapannya Kondisi tiang rantai dan _perlengkapannya Kondisi garpu dan aa | | _perlengkapannya | enaeesa [aot ae Kondisi silinder pengangkat |v | dan perlengkapannya ene _ _Kondisi silinder ungkit v OO Cacat, patah, keretakan, v | dan lain-lainPT. DHARMA TRIKARYA Pemeriksaan Dengan Motor Hidup = i KETERANGAN Baik Buruk Komponen Mesin Hidup Dinamo stater Kerja instrument/indikator - |v Kerja perlengkapanlistrik |v | (busi, rotor, dil. Pada bensin) : Kebocoran ~ kebocoran L = Oliengine = Bahan bakar ce le + Air pendingin + Olihidrotk Oli transmis Olifinal drive Minyak rem Kerja Motor Kerja perseneling (raja 1 | mundur} 1 | i > Keria rem tangan dan 1 Le 7 Kerja Kakson/signal alarm 7 Kerja lampuamputrem, |v dim, sein, instrument, ay ae = Motor hidrolik sistem v hidrolk > era slindersti/power steering - L —PT. DHARMA TRIKARYA Il, HASIL PEMERIKSAAN PERALATAN Nama Pemilik PT. GRAHA FARMA Jenis Pesawat Angkat : Forklift No. Seri/No. Unit: 2U804536 Merk / Model TOYOTA/F030637 Lokasi Pemeriksaan PT. GRAHA FARMA 51, Raya Grompol-jampangan Km 3.5,Kaliwuluh, Kebakkramat, kab. Karanganyar. Tanggal Pemeriksaan : 29 Januari 2017 Unit ukuran : milimeter (aoe z | Dimensi | Spesifikasi | San Hasil Pengukuran Toleransi | | | Alat Ukur Materan | Saran } oo: |PT. DHARMA TRIKARYA INNER MAST. Unit ukuran :centimeter | Dimensi ic Hasil Be Keterangan Spesifikasi L Hasil Pengukuran T194/ 40 | 45 Toleransi Alat ukur Saran MeteranPT. DHARMA TRIKARYA PEMERIKSAAN TIDAK MERUSAK ( NDT Nama Pemilik PT. GRAHA FARMA Jenis Pesawat Angkat : Forklift Lokasi Pemeriksaan : PT, GRAHA FARMA JL Raya Grompol-jampangan Km 3.5,Kaliwuluh,Kebakkramat, kab. Karanganyar, Tanggal Pemeriksaan : 29 Desember 201 DATA TEKNIK PESAWAT No. Seri / No. Unit Merk / Model Beban / Kapasitas Maksimum Pabrik Pembuat Tempat Pembuatan Tahun Pembuatan 7 2U804536/- TOYOTA/FD30G37 3000 kg TCM CORPORATION, JAPAN JAPAN JENIS PENGUJIAN TIDAK MERUSAK Penetrasi Warna (Dye Penetrant) Serbuk Magnit (Magnetic Particles) Gelombang Suara (Ultrasonic Detector Sinar X ( X-ray / Radiography) KOMPONEN/BAGIAN PERALATAN YANG DIUJI No Komponen yang diuji Hasil Keterangan | 1 Fork | Baik | 2 Inner dan Other Mast | : : 3 | Chain | T [4 | taindain 1 BaikPT. DHARMA TRIKARYA V. PENGUJIAN BEBAN ( LOAD TEST Nomor Laporan Nama Pemilik Jenis Pesawat Angkat Lokasi Pemeriksaan Tanggal Pemeriksaan Jenis Merk / Mode! No. Seri / No. Unit Kapasitas Maksimum, 07/DT/SM/1/2018 PT. GRAHA FARMA Forklift PT. GRAHA FARMA JI. Raya Grompol-jampangan Km 3.5, Kaliwuluh, Kebakkramat Kab, Karanganyar 29 Desember 2017 DATA TEKNIK PESAWAT. Forklift TOYOTA/FO30G37 2U804536 3000 ke PENGUJIAN DINAMIS Beban Kerja Load Uji Beban Holding No. Aman / Centre Time Keterangan Pengujian SWE (mm) “Height Height (menit) tem tery { PENGUJIAN STATIS. 1 1290k8 0 10 | erp penirunan 8 cm Pengujian beban dengan menggunakan Kotak obat dengan total beban 1290 kg dan ditahan selama 10 menit THDAK FERJADLBENURUNAR/ TERJADI PENURUNAN 8 cm. KATEGORI PENGUJIAN DATA HASIL PENGUJIAN E = : a a — = HASIL Pengujian Dinamis : PENGUSIAN 7 _ _ _ _ a Baik | Buruk Pengujian Statis v Pengujian tanpa beban v CARA PENGUIIAN Pengujian dengan beban 1290 Kg. v Diangkat ( Suspended) v Pengujian dengan beban lebih - — _ I - = = Diangker (Anchoraged)VI. KESIMPULAN DAN SARAN Dari hasil pemeriksaan dan penguiian Forklift Truck. No. Seri 2U804536 Merk / Model TCM/FD30G37 Kapasitas 3000 kg, Tahun Pembuatan - Vi. KESIMPULAN Berdasarkan hasil pemeriksaan Forklit Mati vill. SARAN PT. DHARMA TRIKARYA + Pesawat Angkat & Angkut (Forklift ) harus dilayani oleh operator yang berkopenten dalam bidangnya dan memiliki SURAT IJIN OPERATOR ( SIO ) FORKLIFT dari KEMENAKERTRANS Rl = Melaksanakan dan mematuhi syarat-syarat Keselamatan dan Kesehatan Kerja ~ Agar Pesawat Angkat & Angkut (Forklift) dilengkapi dengan Alat Pemiadam Api Ringan ( APAR) + Agar dilaksanakan pemenksaan dan pengujian Pesawat Angkat & Angkut (Forklift) selambat-lambataya 1 (satu! tahun sekali, Berkoordinasi dengan Pegawai Pengawas SATWASNAKER WILAYAH SURAKARTA DISNAKERTRANS, PROV. JAWA TENGAH / Ani Keselamatan dan Kesehatan Kerja. Diperiksa Oleh, PT. DHARMA TRIKARYA, 4 Agus Heriawan W, SST AK3 Pesawat Angkat & Angkut Karanganyar, 29 Desember 2017 Mengetahui, Pegawai Pengawas Ketenagakerjaan ‘SATWASNAKER WILAYAH SURAKARTA, NIP.19651104 199103 1 011| ey } PT. DHARMA TRIKARYA Vad LAMPIRAN GAMBAR : Temuan — Rekomendasi__Keterangan GambarCM’ 6 PMope RATED CAPACITY [SMD -. MAX.FORK HEIGHT Sa APPROX. WEIGHT [GEN SERIAL NB: TCM CORPORATIONBEJANA TEKAN ( AIR PRESSURE TANK ) NO SERI MILIK PT. GRAHA FARMA KABUPATEN KARANGANYAR PROVINSI JAWA TENGAH PT. DHARMA TRIKARYA UNIT INSPEKSI & PENGUJIAN TAHUN 2017 | JI. Raya Jatinom ~ Klaten, Km.05 Rt.11 Rw.05 Padangan, Jatinom, Klaten. Telp./Fax. (0272) 337754 Hp. 085225126035, &10)) 9t_dhormotrikerya@yahoo.comPT. DHARMA TRIKARYA DAFTAR ISI KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN DATA BEJANA TEKAN PENELAAHAN DOKUMEN PEMERIKSAAN VISUAL NDT GAMBAR / MORPEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI SATUAN PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN WILAYAH SURAKARTA Jl. SlametRiyadi No. 1 Telp 027 1-662113 Fax 0271-61870 KodePos 57115 Email ng@amaii.com i SURAT KETERANGAN Nomor 560/194 /XI/2017 Berdasarkan hasil pemerksaan lokasi perusahaan yang telah dilakukan oleh Pegawai Pengawas Spesialis K3 terhadap Air Recever Tank, diterangkan bahwa A. Data Umum 1. NamaPerusahaaniGedung . PT.GRAHA FARMA Alamat pos Ji.Grompol Jambangan KM 3.6 Kebakkramat Kabupaten Karanganyar B_ Data Teknis 1. Jenis Bejana Air Receiver Tank, 2. Pengukuran Grounding 1.12 Ohm 3. Bentuk Bejana Silindris tegak 4. [si Bejana Udara $. Tekanan pereobaan 16.5 Kem 6. Material ASME SEC.VIIDIV.1 7. ‘Tempav’ tahun penibuatan PETRIMFKA HUTAMA2013 MEMENUHI PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sesuai dengan tingkat resiko Keselamatan Kerja dari bejana tangki timbun tersebut memenuhi syarat sesuai dengan Unadang undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja Jo Permenaker No.01/MEN/1982 tentang Bejana Tekan demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sepanjang objek pengujian tidak dilakukan perubahan dan/atau sampai dilakukan pengujian selanjutnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan Surakarta, 29 Desember 2017 Pegawai Pengawas Ketenagakerjaan Spesialis K3 (WedPT. DHARMA TRIKARYA KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN NO. 001/DT/SM/xiI/2018 Client PT. GRAHA FARMA. Jenis Peralatan BEJANA TEKAN ( AIR PRESSURE TANK ) Jenis Pemeriksaan PEMERIKSAAN PERTAMA ( SERTIFIKASI } Tempat Pemeriksaan PT. GRAHA FARMA. Jl, Raya Grompol-Jambangan Km.3.5,.kebakkramat,Karanganyar ‘Tanggal Pemeriksaan 29 Desember 2017 Referensi Permenaker 37 Tahun 2016 Tentang Keselamatan Dan Kesehatan Kerja Bidang Bejana Tekan Dan Tangki Timbun Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1970 Tentang Keselamatan Keria Sue Dengan ini kami menerangkan bahwa atas permintaan client dan dasar-referensi-referensi tersebut di atas, kami telah melaksanakan pemeriksaan dan pengujian terhadap: 2 (SATU) UNIT BEJANA TEKAN ( AIR RECEIVER TANK } Setelah_melaksanakan pemeriksaan dan pengamatan secara seksama dan dengan segala kemampuan dan pengetahuan yang kami miliki, make hasiinya kami laporkan sebagai berikut ‘SPESIFIKASI PERALATAN Tipe / Medel No, Seri Pembuatan Tekanan Kerja Maksimum Tekanan Tekanan Perencana Tekanan Pengujian Pengesahaan Gambar Rencana Volume “Pabrik Pembuat Tahun Pembuatan Bahan yang diisikan Slindris Vertical Tw 3019-13 9 Kglem™ Li Ke/em” 165 kg/cm’ TRIMER A HUTAMA Pulau Geba September,2013 Udaram1 PT. DHARMA TRIKARYA LINGKUP PEKERJAAN a. Review dokumen dan penyusunan laporan b. Pemeriksaan secara visual adalah baik c. Ketebalan material setelah dikalkulasi hasiinya memenuhi syarat terhadap tekanan kerja maksimum yang dijinkan KESIMPULAN Berdasarkan atas hasil pemeriksaan dan ngujian tersebut di atas maka Bejana Tekan ( Air Pressure Tank ) tersebut dinyatakan memenuhi syarat untuk dioperasikan sampai dengan tekanan kerja maksimum 9 Kg/em SARAN = Bejana Tekan ( Air Pressure Tank ) harus dioperasikan di bawah tekanan kerja maksimum (MAWP| = Agar untuk pengisian / penambahan olie pelumas Bejana fekan (Air Pressure Tank) tidak melebihi kapasitas maksimum pengisian yang diijinkan ~ Agar untuk pengoperasian Bejana Tekan (Air Pressure Tank} tidak melebihi tekanan makmimum yang diljinkan = Agar dilakukan pemeriksaan / pengujian ulang Sejana Tekan (Air Pressure Tank} selambat-lambatnya 5 (lima) tahun sekali, sesuai pasal 17 ayat (2) Permenakertrans. dengan berkoordinast dengan pegawai pengawas SATWASNAKER Wilayah Surakarta Prov. Jawa Tengah / Abii K3 dari PIK3. Karanganyar, 29 Desember 2019 Mengetahui Diperiksa Oleh, Pegawai Pengawas Ketenagakerjaan PT. DHARMA TRIKARYA SATWASNAKER WILAYAH SURAKARTA, AK3 Pesawat Uap & Bejana Tekanfa 1a (aaa Le fal 13 14 2 3 PT. DHARMA TRIKARYA HASIL VERIFIKASI Result of Verification ie : Verifies | Item Verifikasi Verification Verifcction item =| Hasil Verifikasi Verification Resut_ | ot campy oe PENELAAHAN DOKUMEN Document. 1 Review (QA pemilik mengenal sistem & prosedur inspeksi || Owner QA for inspection system & procedure | Prosedur inspeksi dan pemeliharaan Lib Prosedur NOT Personal NOT Kalibrasi Peralatan Organisasi personil inspeksi Inspection | - | personal organization | Internal audit untuk QA inspection | manual | | Internal audit for QA inspection manual internal audit untuk QC sister dari Psy | internal audit for QC PSV system | Program HSE pernilik Vv Owner HSE Program Manufacturer's Data Report | Form U1A {MDR) aa | | Tas buile rowing | i Perhitungan desaign bejana tekan Pressure vessel design caleviation Kartu riwayat operasi dan inspeksi : Operation and inspection history card Record reparasi/aiterasi Repair / alteration record 6a. Prosedur reparasi : Repoir procedure Form reparasi/alteras _Reparation/alteration form Sertifikat Depnaker Terdahulu : Previous Depnaker Certificate Laporan Inspeksi Terdahulu Previous inspection Report Sertifikat PSV _ PSV certificate 6bf Verfikasi Verfcation Verification Result Ne Verification tem ve | 8. PEMERIKSAAN VISUAL Visual inspection fi 7 2 7 3 v [a | Shell (eabe side) = 4b | Head (tube side) : | ‘4c | Tube sheet (tube side) | 4d | Tubes (tube side) 5._| Support & foundation v é v1 — I 7._| Temperature gouge TT | i 8. | Pressure Safety valve [- | D | > | i 10. | instrument system for safety device |v 1 it 2 | 7 133. [internal inspection (if any) . fePT. DHARMA TRIKARYA veriaa Tai Verio ] fev | verification Verfcotion Rest | Verification Item va | rida | emenati] Tak Keterangan ves No comply | Nemes Remark \VERIFIKASI HASIL PENGUJIAN Verification of Testing Report TT Gaporan pengukuran ketebalan 7 7] 7 | | Thickness measurement report | | 2. | Perhitungan MAWP | ies [| ni messuemene - | [3.| Perhitungan laju korosi dan sisa umur a : > | | conosion rte & remaining ife collation | [®_[Laporan penguin tak mers 77a ei ee | _|netcestuctwetestrenot LLL 7 | 3. Ruobing papan nome y 1 t Lae [| Le | 6 Has pngukoran pond ia dparian) TP. Foundation measurement record (if any) { dc " 7. Lainnya sole : | | others Catatan Inspeksi Tanggal : 29 Desember 2017 Inspekeur (Inspector) Keterangan (remark) Beri tanda ¥ pada kolom yang dimakeud | Put + mark ithe chosen box | +") Coret yang tidak perla 1) Strike if nor required 1. Sarwono, MM ‘AK3 Psawat Uap & Bejana TekanPT. DHARMA TRIKARYA WALL THICKNESS SKETCH AND LOCATION Client Subject Location Drawing / Sketch PT. GRAHA FARMA. Report No. : 001/DT/SM/XII/17 Bejana Tekan (Air Pressure Tank ) Date 29 Desember 2017 PT. GRAHA FARMA. Type Vertical JI Raya Gromol-jambangan,km.3,5,kaliwuluh Serial No: TMH-3019-13, Kebakkramat,Karanganyar See Below SKETCH OF DRAWINGS Karanganyar,29 Desember 2017. Inspected by ISARWONO,MM ‘ASNT Il UT, MP, PTPT. DHARMA TRIKARYA REPORT OF WALL THICKNESS MEASUREMENT NO. : 001/DT/SM/X11/2017 DATE 2 29 Desember 2017 CUENT PT.GRAHA FARMA, PROJECT LOCATION PT. GRAHA FARMA. sLRaya Gromol-jambangan,km.3,5 xaliwuluh, Kebakkramat,Karanganyar NOMINAL MATERIAL THICKNESS (mm) MINIMUM IDenriecarion Ae " | THICK. (mm) A 8 ¢ D> THICKNESS (rm) a9 982) 996) 80 se ee a 993 992 9:96 9.96 S | 978 9829797 982 983 972. 969 970 - : 4 97 ne so 9.78 9.75 959) 9.81 gas) s7a_{ sar] oa cs > 982 982 9.80 55 ae aera aoe 9649.34) «872 930 Inspected by Ir-SARWONO, MM Clients Repr.PT. DHARMA TRIKARYA DYE PENETRANT TESTING REPORT Client PT. GRAHA FARMA, Report No. : 001/0T/SM/Xii/17 subject Bejana Tekan (Air Pressure Tank ) Date 29 Desember 2017 Location PT. GRAHA FARMA, Tyee Vertical Ji Raya Gromoljambangan,km.3,5 Kaliwuluh Serial No. = TMH:3019-13, Kebakkramat,Karanganyar Drawing / Sketch See Below SKETCH OF DRAWINGS “] ih | ‘Beap> Karanganyar,29 Desember 2017 Approved by Place and Date Inspected by ir. SARWONO, MM ASNT I1UT, MP, PT Client's Repr.PT. DHARMA TRIKARYA Standard AWSD.1.1 — Staee ofrest Material Spec. > Carbon Steel surface Preparavon: [ Client PT. GRAHA FARMA, ReportNo. : OO1/OT/SM/XII/A7 Subject Bejana Tekan ( Air Pressure Tank ) Date 28 Desember 2017 Location PT. GRAHA FARMA, Type Vertical JLRaye Gromotjambangan,km.3,5,karanganyar —Nomor Seri: TMH-3018-13 Drawing/Sketch : See attachment (should be attached) Prepares edge Asroled ascot [7 J Jewels Asforged cotner Atter/Betore PT After/Before Hyare Test 7 r leo cringing [7] arusting otner Penevrant Y) ski-se Romovel Tre ¥) color contras ] Fluorescent other wwf Developing: [7] sko-se Post Wet Dev bryoev. ¥} solvent Max. Temperature so[¥ Dwell Time : Penetrant/Developer~ 15 inutes Identification Part Welder or Weld No. Code/Stamp Approved by Inspected by Client's Repr. No relevant indication Result No relevant indication Karanganyar,29 Desember 2017 Place and date |. SARWONO, MM ‘ASNT II UT, MP, PT Pint = Post Weg Heat Teatmor“ITEM 7 MATERIAL Bagan Bahan | athesd, 9 Unkzown bistell) Unknown ce (head, b) d (holes) ‘ito TEST PRESSURE TEKANAN Ul STANDARD, CODE MANUFACTURER PABRIK PEMBUAT DATE OF MANUFACTURE TANGGAL PEMBUATAN TEST CONDUCTED ON SITE PENGUJIAN LAPANGAN TEST MEDIUM MEDIA UNTUK PENG AN ACTUAL TEST PRESSURE TEKANAN UlI KENYATAAN HOLDING TIME LAMA PENGUJIAN TEST CONDITION HASIL UII DATE OF TESTING TANGGAL PENGUJIAN NOTE! CATATAN ‘(MAXIMUM STRESS VALUE) ASME SEC.VIli Div.1 PT.TRIMEKA HUTAMA September,2013 23 Desember 2037 Water 165 kg/cm’ 15 Minutes Good Boik September,2013 __WALL THICKNESS _ Tegangan matsimumyang. Nom, clipebolehan (ps) at 402000 | 100 7030.00 aa 1030.00 ~ 100 16.5 kg/cm? Allowance CORROSION — + Telah dilaksanakan pemeriksaan Bejana Tekan ( Air Receiver Tank ) bagian luar, Setelan tingkap pengaman tidak boleh dirubah dan pada manometer tekanan kerja maksimum 9 kg/cm’. harus diberi tanda strip warna merah.PT. DHARMA TRIKARYA GRAFIK PENGUJIAN CATATAN : Hydrostatic test dilakukan di pabrik pembuat Dilaksanakan Oleh, TANDA TANGAN hous UE AK3 Ketel Uap & Bejana Tekan TANDA TANGAN /? fh G Pegawai Pengawas Ketenagakerjaan ULIK SETIVONO SATWASNAKER Wilayah Surakarta NIP. 19651104 199103 1 011PT. DHARMA TRIKARYA Temuan | Rekomendasi a Gambar femuan jekomenda KeterangaiLain yg Baru BEJANA TEKAN ( AIR PRESSURE TANK ) MILIK PT. GRAHA FARMA KABUPATEN KARANGANYAR. PROVINSI JAWA TENGAH PT. DHARMA TRIKARYA UNIT INSPEKSI & PENGUJIAN TAHUN 2017 Ji. Raya Jatinom - Klaten, Km.05 Rt.11 Rw.05 Padangan, Jatinom, Klaten. Telp./Fax. (0272) 337754 Hp. 085225126035, (nai! pt_dhormotrikaryo@yahoo.comPT. DHARMA TRIKARYA DAFTAR ISI 1. KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN 2. DATA BEJANA TEKAN 3. PENELAAHAN DOKUMEN 4, PEMERIKSAAN VISUAL 5. NDT 6. GAMBAR / MDRee PEMERINT AH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI SATUAN PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN WILAYAH SURAKARTA Ji. SlametRiyadi No. 1 Telp 0271-6621 13 Fax 0271-661870 KodePos Email satkerwas ska jateng@qmail com SURAT KETERANGAN, Nomor 560/ 19/2 /x1/20" Berdasarkan hasil pemerksaan lokasi perusahaan yang telah dilakukan oleh Pegawai Pengawas Spesialis K3 terhadap Air Recever Tank, diterangkan bahwa A. Data Umum 1. NamaPerusahaan/Gedung - PT. GRAHA FARMA, Alamat pos Ji.Grompol Jambangan KM 3.5 Kebakkramat Kabupaten Karanganyar B. Data Teknis 1. Jenis Bejana Air Reveiver Tank 2. Pengukuran Girovnding 12 Ohm 3. Bemtuk Bejan Silindris tegak dara 5 n pereobaan 16.5 Ky Cu 6, Material ASME SEC.VIH DIV. 7. Tempav tahun pembustan PT-HIMERAHICTANEC IT MEMENUH! PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sesuai dengan tingkat resiko Keselamatan Kerje dari bejana tangki timbun tersebut memenuhi syarat sesuai dengan Unadang undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja Jo Permenaker No.01/MEN/1982 tentang Bejana Tekan demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sepanjang objek penguiian tidak dilakukan perubahan dan/atau sampai dilakukan pengujian selanjutnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan ‘Surakarta, 29 Desember 2017 Pegawai Pengawas Ketenagakerjaan Tg Spesialis K3 ARTIST warivono si msi Luk SETONO SH MH Pembina NIP. 19651104 199108 1011 NIP. 19620125 198401 1001 °PT. DHARMA TRIKARYA KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN, NO. 002/DT/SM/x11/2017 Chent PT. GRAHA FARMA. Jenis Peralatan BEJANA TEKAN ( AIR PRESSURE TANK) Jenis Pemeriksaan PEMERIKSAAN PERTAMA ( SERTIFIKASI ) Tempat Pemeriksean ——:_PT. GRAHA FARMA. 1, Raya Grompol-Jambangan Km.3.5,.Kebakkramat,Karanganyar ‘Tanggal Pemeriksaan 29 Desember 2017 Referensi ~ Permenaker 37 Tahun 2016 Tentang Keselamatan Dan Kesehatan Kerja Bidang Bejana Tekan Dan Tangki Timbun. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1970 Tentang Keselamatan Kerja eee Dengan ini kami menerangkan bahwa atas permintaan client dan dasar-referensi-referensi tersebut di atas, kami telah melaksanakan pemeriksaan dan pengujian terhadap: 1 (SATU) UNIT BEJANA TEKAN ( AIR RECEIVER TANK ) Setelah melaksanakan pemeriksaan dan pengamatan secara seksama dan dengan segala kemampuan dan pengetahuan yang kami miliki, maka hasilnya kami laporkan sebagai berikut: SPESIFIKASI PERALATAN, Tipe /Model No. Seri Pembuatan Tekanan Tekanan Perencana Tekanan Pengujian | Pengesahaan Gambar Rencena | Volume Pabrik Pembuat “Tahun Pembuatan Bahan yang diisikan UdaraMI. w. PT. DHARMA TRIKARYA LINGKUP PEKERIAAN 4. Review dokumen dan penyusunan laporan Pemeriksaan secara visual adalah balk ©. Ketebalan material setelah dikalkulasi hasiInya memenuhi syarat terhadap tekanan kerja maksimum yang diijinkan KESIMPULAN Berdasarkan atas hasil pemeriksaan dan pengujian tersebut di atas maka Bejana Tekan (Air Pressure Tank } tersebut dinyatakan memenuhi syarat untuk dioperasikan sampai dengan tekanan kerja maksimum La. Kg/em’ SARAN + Bejana Tekan ( Air Pressure Tank ) harus dioperasikan di bawah tekanan kerja rmaksimum (MAWP) = Agar untuk pengisian / penambahan olie peiumas Bejana Tekan (Air Pressure Tank) tidak melebihi kapasitas maksimum pengisian yang diijinkan = Agar untuk pengoperasian Bejana Tekan (Air Pressure Tank) tidak melebihi tekanan makmimum yang dijjinkan, = Agar dilakukan pemeriksaan / pengujian ulang Bejana Tekan (Air Pressure Tank) selambat-lambatnya 5 (lima) tahun sekali, sesuai pasal 17 ayat (2) Permenakertrans, dengan berkoordinasi dengan pegawai pengawas SATWASNAKER Wilayah Surakarta Prov. Jawa Tengah / Ani K3 dari PIK3. Karanganyar, 29 Desember 2017 Mengetahui Diperiksa Oleh, Pegawai Pengawas Ketenagakerjaan PT. DHARMA TRIKARYA SATWASNAKER WILAYAH SURAKARTA Ir, SARWONO, MM NIP. 19654104 199103 1 011 AK3 Pesawat Uap & Bejana TekanDHARMA TRIKARYA WL. HASIL VERIFIKASI Result of Verification = — - : Verfias asi Venfias! no | Iter Verifikast |_verification | Verification Result | 7 ation | __ Ve ee | Verification Item memenati |, eae ketearaan i | Comey | Memenan iemon tt * 4 "A. PENELAAHAN DOKUMEN Document Review 1 QA pemilik mengenai sistem & prosedur inspeksi: - 1 Prosedur NOT oe ] Organisasipersonil inspeksi inspection [- | — 1.3 | Internal audit untuk QA inspection a } ears Poy. | | Painter | or monual | "Wa internal audit untuk QC astem dan 1 Pov , >| | | | | Internal audi for QC PSV system | 2. | Program HSE pemilik ‘Owner HSE Program [73 | Form UiA (MOR) |__| Manufacturer's Data Report [Tas bit rowing Lo _ “2 Perhtunean desalgn beara tekan Presure vessel design calculation 5. Kartu riwayat operas dan inspetsi |_Operation and inspection history card 6, * Record eparas/aterasi z Repair / iteration record _ 6.8. Prosedur reparas! “_pepate procedure 6b. Form reparasi/ aera c 5 ____Reparation/ateratin form 7. Sertifikat Depnaker Terdahulu || Previous Depnoker Certificate 8. Laporan inspeksi Terdanulu Previous Inspection Report 9. Sertfikat PSV ___ PSV certificateTT - | vertiast] Tia Vertaal / hy item Verfikasi Verification Verification Resut | e | Verification tem va | tank | semanas |g TS weterangan ver | no | comb | Meena femart 8. PEMERIKSAAN VISUAL 4 Visual inspection - [aT Shell lige 7] T | | 4 — | [2 Yeas Tz rz 1 3. | Nowe leanne | | [4a Shell (tube side) =| | - For exchang | oe oo : | [4b | Head (tube side) 5 For exchanger | i __| “e_| Tube sheet tube side) oat [=F Forexchanger | [aa | Tubes (tube se) a | - | Foreschanger | 5. | Suppor & foundation alae } liane 6 | Pressure gauge v ¥ 7. | Temperature gauge oe TT | 8. | Pressure Safety Valve te \ 7 | ] | - pueenan ee | | { z| 3 Level ndikator -[ > ] | | | | [. 7 7 fax | ae - 12. | Betting | ¥ 13, | Internal inspection (iFany) = ia | OthersPT. DHARMA TRIKARYA | Verifikasi - Hasil Verifikasi ly | Item Veritikas: |_Verfication ____Verficationtesuit___—_—| [Ney Verification tem va | Tica | Memenchi| TSM | ceterangan | VERIFIKASIHASIL PENGUAIAN = 1 f Verification of Testing Report a - sn - 1] Laporan pengukuran ketebalan ram 7 |__| thickness mecsurement report I I ae [2] Perma awe toto i | MAWP Measurement | | | [3 Perhangan aj korosi dan ssa umar lseaiaas ail Corrosion rate & remaining ife calculation |, | | | Laoran penguiian tak merusak ry] Not destructive test report |S. | Rubbing papan nama nlicaiecaail = | Nome plate rubbing - i : [Hest peasren pode imran) J} 1 | | Foundation measurement record fen) 5 : 7. lainnya ¥ low Others Catatan inspeksi Tanga! : 29 Desember 2018 Inspektur (Inspector) Keterangan (remark) Beri tanda v pada kolom yang dimaksud | Put “mark in the chosen ton ic Brees It. Sarwono, MM *) Coret yang tidak perl 1) Stike nor equired AK3 Psawat Uap & Bejana TekanPT. DHARMA TRIKARYA WALL THICKNESS SKETCH AND LOCATION L Client PT. GRAHA FARMA. Report No. : 002/DT/SM/XtI/18. subject Bejan Tekan (Air Pressure Tank) Date; 28 Desember 2017 Location PT. GRAWA FARM, Tyee: Verteal JARaya Gromobjambangankm.35Kaliwuluh Seria No Kebakkramat Karanganyar Drawing /Sketch See Below SKETCH OF DRAWINGS “yea 1 A wml —_ a n 8 t a — ir iD ‘ ¢ sy ace > ; > pave a THEAD? .. Karanganyar,29 Desember 2017. Inspected byPT. DHARMA TRIKARYA REPORT OF WALL THICKNESS MEASUREMENT NO. : 002/DT/SM/Xi1/2017 DATE 2 29 Desember 2017 CUENT PT.GRAHA FARMA, PROJECT LOCATION 2 PT.GRAHA FARMA, Ji. Raya Gromol-jambangan,km.3,5,Kaliwuluh, Kebakkramat,Xaranganyae ~~ NOMINAL "MATERIAL THICKNESS (mm) MINIMUM IDENTIFICATION THICK. (mm) a 8 c o THICKNESS (mm) T "| 4293) 1292) 1296180 bas Heagd 13 - 12.40 a a 1293 1292) 1296 12.40 12781282) 1279 1282) 1283) 1272 1269 | 12.70 | 5 9° — ~ 80 ced - 1278 12.78 «12891281 aa _ a 12851279 2.91 80 1282_[ 1282 1280 12.55 lead 2 1 = ‘i ean 3° az68 2382.72 12.30 a0 Inspected by lr. SARWONO, MIM ASNT! UT, MP, PT Clients Repr.PT. DHARMA TRIKARYA DYE PENETRANT TESTING REPORT Client PT. GRAHA FARMA. Report No. : 002/07/SM/XII/17 Subject Bejana Tekan ( Air Pressure Tank ) Date 29 Desember 2017 Location PT. GRAHA FARMA, Type Vertical 4M Raya Gromol-jambangen,km.3,5,xaliwuluh SerialNo. : = Kebakkramat,kKaranganyar SKETCH OF DRAWINGS NS L HEADT SHELL ‘expe NE Karanganyar,29 Desember 2017 Approved by Place and Date Inspected by sarwono, mi ASNT II UT, MP, PT Client's Repr. “oWHT = Post Wels Heat IeatmentPT. DHARMA TRIKARYA ‘Approved by Inspected by Client's Repr. [cient PT. GRAHA FARMA. Report No, -002/0T/SM/MI/AT | Subject Bejana Tekan | Air Pressure Tank) Date 29 Desember 2017, Location PT. GRAHA FARMA. Type : Vertical JLRaya Gromoljambangankm.3,5 Keranganyar — Nomor Seri Drawing/Sketch See attachment (should be attached) or awso.ia — saseotren:[_Jresaresedse sve svat [7 eral eves etores other —— “After/Before PWHT" After/Before Hydro Test surece reparation: [_] ornsing [77] srasning } omer enetrant srs Romovel:5 Type Color Contras ] Fiuorescent other wL_] Deveioping sxo~s2 J bros Wet Dev ry Dev 7] solvent Max. Temperature so°L v7 Dwell Time : Penetrant/Developer = 15 inutes, Identification Pan | Welder |_Dscontinulty Ste patinulty Ste Resut Remark or Weld No. | Code/Stamp | Rounded Linear _ a a a 1 ~ | Norelevant indication ACE Nz 2 No relevant indication “ACE Karanganyar,29 Desember 2017 Place and date Fon Wald HeatonPT. DHARMA TRIKARYA em | MATERIAL Bahan now Uskooom “elhead, 8)! Unknown diroles) TEST PRESSURE TEKANAW ust STANDARD cove MANUFACTURER PABRIK PEMBUAT DATE OF MANUFACTURE TANGGAL PEMBUATAN TEST CONDUCTED ON siTE PENGUIIAN LAPANGAN Test MEDIUM MEDIA UNTUK PENGUSIAN TEKANAN UI KENYATAAN HOLDING TIME LAMA PENGUIIAN TEST CONDITION HASIL UI! DATE OF TESTING TANGGAL PENGLIIAN NOTES: CATATAN (MAXIMUM SS VALUE) WALL THICKNESS | CORROSION Tegangan maksimumyang Nom. Min. allowance “diperbolehkan (psi) mm mm mm 1030.00 100) 12.40 150 1030.00 10.0 1030.09, 11.80 150 40.9 | 30 | 1.50" 16.5 kg/cm? ; center 203 = Baik September,2013, - Telah dilaksanakan pemeriksaan Bejana Tekan ( Air Receiver Tank ) bagian luar, Setelan tingkap pengaman tidak boleh dirubah dan pada manometer tekanan kerja maksimum 9 kg/cm’. harus diberi tanda strip warna merah.=a PT. DHARMA TRIKARYA GRAFIK PENGUJIAN CATATAN : Hydrostatic test dilakukan di pabrik pernbuat. Dilaksanakan Oleh: NAMA TANDA TANGAN PT. DHARMA TRIKARYA IR. SARWONO, MM. ‘AK3 Ketel Uap & Bejana Tekan TANDA TANGAN Pegawai Pengawas Ketenagakerjaan LILIK SETIYONO aa SATWASNAKER Wilayah Surakarta NIP. 19651104 199103 1011PT. DHARMA TRIKARYA GAMBAR : _ “Temuan | Rekomendasr | ~Keterangan Gerber Temua ’ekomendasi 1B Pengambilan Ketebalan PlateAM