SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NOMOR : 422/VI/2022/034

Kepala Sekolah Dasar Negeri Nomor 004 Bukit Tambun Kecamatan Siantan Kabupaten Kepulauan
Anambas Provinsi Kepulauan Riau menerangkan bahwa :
Nama : AGHLA ‘ATHIYAH AR RUSKHAN
Tempat / tgl. Lahir : Musi Banyuasin, 6 April 2015
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kelas : I (Satu)
Nomor Induk Sekolah : 788
Nomor Induk Siswa Nasional : 0157166151

Sesuai dengan Surat Permohonan Pindah Sekolah orang tua/wali murid;

Nama : Asngad Purwono

Pekerjaan : Guru
Alamat : Jl. Batu Tabir RT.009/RW.003 Desa Tarempa Selatan
Kecamatan Siantan Kab. Kepulauan Anambas
Provinsi Kepulauan Riau
Telah mengajukan pindah sekolah ke SDIT Ar-Refah Jl. Raya Kelana Sungai Timun Kel. Kampung
Bugis, Kec. Tanjungpinang Kota, Tanjungpinang Kep. Riau dengan alasan PERMINTAAN
ORANG TUA. Bersama ini kami sertakan buku Laporan Penilaian Hasil Belajar yang bersangkutan
dan surat permohonan pindah dari orang tua/ wali siswa.
Demikianlah surat keterangan pindah ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bukit Tambun, 11 Juni 2022
Kepala Sekolah

MUHAMAD AMIN,S.Pd.SD
NIP.19660808 199103 1 014

...................................................................................................................................................................
Setelah siswa tersebut di terima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan di kirim pada kami.
Nomor Statistik Sekolah

Nama Sekolah :
Status Sekolah :
Alamat Sekolah : Kepala Sekolah
Desa/ Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :
Propinsi :
Diterima Tanggal : .......................
DI Kelas : NIP. .................
 Bukit Tambun, 11 Juni 2022

Kepada
Yth. Kepala SD Negeri 004 Bukit Tambun
Kecamatan Siantan
Kabupaten Kepulauan Anambas
Di -
Sekolah

Dengan hormat,

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Asngad Purwono

Pekerjaan : Guru
Alamat : Jl. Batu Tabir RT.009/RW.003 Desa Tarempa Selatan
Kecamatan Siantan Kab. Kepulauan Anambas
Provinsi Kepulauan Riau

Dengan ini mengajukan permohonan pindah sekolah anak kami :

Nama : AGHLA ‘ATHIYAH AR RUSKHAN

Tempat / tgl. Lahir : Musi Banyuasin, 6 April 2015
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kelas : I (Satu)
Nomor Induk Sekolah : 788
Nomor Induk Siswa Nasional : 0157166151

Ke SDIT Ar-Refah Jl. Raya Kelana Sungai Timun Kel. Kampung Bugis, Kec. Tanjungpinang Kota,
Tanjungpinang Kep. Riau dengan Alasan : PERMINTAAN ORANG TUA

Demikian Surat permohonan ini kami buat, untuk mendapatkan penyelesaian dari Bapak dan atas
bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Kami yang memohon

Orang tua murid.

ASNGAD PURWONO