Latiung, 2 April 2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : TARMIN, HS
NIK :
Jabatan : Kepala Desa Latiung

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah melakukan kesalahan yaitu dengan berkata buruk dan
dengan sengaja memfitnah dan mencemarkan nama baik saudara Tarsin, Yuyun Taria Manja, M. Nasir
dan Hariadi pada Tanggal 29 Maret 2019 bertempat di Kantor Camat Teupah Selatan, Saya mengakui
bahwa kesalahan yang telah saya lakukan merupakan sebuah kesalahan besar, dan atas nama saya
pribadi saya akan bertanggung jawab dan berjanji menerima segala tuntutan yang diberikan kepada
saya antara lain sebagai berikut:

1. Saya menyatakan dan berjanji tidak akan mengulangi atau menyinggung perasaan orang-orang
tersebut diatas.
2. Saya berjanji tidak akan mempersulit segala urusan administrasi Desa yang bersangkutan tersebut
diatas.
3. Dan apabila dikemudian hari saya tidak menepati komitmen ini dengan baik dan sungguh-
sungguh, maka saya bersedia menerimah segala konsekuensi hukum yang berlaku.

Demikianlah surat pernyataan bersalah ini saya buat dengan sebenar-benarnya supaya dapat
dipertimbangkan dengan bijaksana. Atas perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan terima kasih.

Latiung, 2 April 2019

Hormat Saya

TARMIN, HS

Mengetahui

Ketua BPD BABINSA

Desa Latiung Desa Latiung

JUSLIADIN SUPRIADI