SURAT-TUGAS

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala RS Khusus Bedah Sinduadi, Kecamatan. Mlati,
Kabupaten Sleman, Menugaskan Kepada :

Nama :
NIP/NRPTT :
Jabatan : Sopir Ambulance
Pangkat/Golongan ruang :

Isi Tugas :

Demikian Surat Tugas ini di buat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta,
Kepala RS Khusus Bedah Sinduadi

(.......................................)
NIP.

RS Khusus Bedah Sinduadi

Jl. Wijaya Kusuma No.310, Kutu Tegal, Sinduadi, Kec. Mlati, Kabupaten Sleman,
Daerah Istimewa Yogyakarta 55284

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor:

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala RS Khusus Bedah Sinduadi

2. a. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan

3. Pangkat dan golongan -

Jabatan Sopir Ambulance
 4. Maksud perjalanan dinas Untuk Merujuk Pasien ke

5. a.Tempat berangkat
b.Tempat tujuan

6. a.Lamanya perjalanan dinas

b.Tanggal berangkat
c.Tanggal harus kembali

7. Alat angkutan yang dipergunakan Umum

8. Pengikut Nama Umur 1. Mimin 50th 2. Santi 28 th Hubungan Keluarga

3. 1. Nenek
2. Ibu
3.

9. Pembebanan Anggaran a.
a.Instansi b.
b. Mata Anggaran

10. Keterangan lain-lain

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal :
Kepala

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala
 Tiba kembali di : RSKB SINDUADI (Tempat
Kedudukan)
Pejabat yang memberikan perintah
Telah diperiksa dengan keterangan tersebut diatas
benar dilaksanakan atas perintahnya semata-mata
untuk kepentingan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya. Pejabat yang memberikan
perintah

direktur RSKB SINDUADI

DR MARSHAL SOEKARNO,MPH

PERHATIAN
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.