Anda di halaman 1dari 1

Surat Pernyataan Sehat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Naza Aulia Rahmah

Tempat/Tanggal Lahir : Tangerang, 01 November 2004

Alamat : Tangerang

No.HP : 085775069573

Bahwa dengan ini saya menyatakan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani untuk mengikuti
kegiatan ”Latihan Dasar Organisasi Unitas Matematika”. Apabila disaat kegiatan
penyakit bawaan saya kambuh, maka menjadi tanggung jawab pribadi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

……Rabu, 18 Januari 2023………….

Orang Tua Peserta

Materai
10.000
( Azizah )
( Naza Aulia Rahmah )

Anda mungkin juga menyukai