Laporan Kasus FM II

CAESAREAN SCAR PREGNANCY

Oleh :

RIZKI P. LUBIS

PEMBIMBING:
dr. M. JUSUF RACHMATSYAH, M.Ked(OG), Sp.OG(K)-FM

DIVISI FETOMATERNAL
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
MEDAN
2023
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ...................................................................................................... i

DAFTAR GAMBAR ......................................................................................... ii
DAFTAR TABEL .............................................................................................. iii
BAB 1 PENDAHULUAN ............................................................................. 1
1.1. Latar Belakang ......................................................................... 1
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA .................................................................... 3
2.1. Definisi ..................................................................................... 3
2.2. Epidemiologi ............................................................................ 3
2.3. Grading UltraSound. .................................................................4
2.4 Klasifikasi Klinis ...................................................................... 6
2.5. Diagnosis .................................................................................. 8
2.6. Manajemen ............................................................................... 11
2.7. Prognosis .................................................................................. 15
BAB III LAPORAN KASUS ................................................................... 16
BAB IV ANALISIS KASUS ................................................................... 24
BAB V KESIMPULAN........................................................................... 26
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................... 27

i
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1. Caesarean Scar Pregnancy yang menempel pada luka ...... 3
Gambar 2.2. Deskripsi sistem penilaian ultrasound baru kami untuk
CSP...................................................................................... 5
Gambar 2.3 Diagram skema klasifikasi klinis kehamilan bekas luka
sesar(1)................................................................................. 7
Gambar 2.4 Diagram skema klasifikasi klinis kehamilan bekas luka
sesar (CSP)(2)...................................................................... 7
Gambar 2.5. Transvaginal Ultrasound dengan vaskularisasi doppler ...... 9
Gambar 2.6. Color Doppler Ultra sound ................................................ 9
Gambar 2.7. Gambaran Caesarean Scar Pregnancy pada MRI.............. 11

ii
 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1. Prognosis dan Diagnosis pasien Caesarean Scar

Pregnancy dalam kehamilan 6 dan 16 minggu................... 15

iii
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Kehamilan bekas luka sesarea pertama kali disebutkan dalam literatur pada
tahun 1978, juga telah menjadi masalah penting dan serius selama 10 tahunterakhir,
kejadiannya juga semakin meningkat sebagai akibat dari peningkatan kelahiran
sesarea di seluruh dunia.1 Kehamilan bekas luka sesarea (Cesarean ScarPregnancy)
didefinisikan sebagai kantung kehamilan, vila, atau penanaman plasenta hanya pada
bekas luka operasi caesar sebelumnya. Seiring perkembangankehamilan, vila akan
berimplantasi ke miometrium uteri, bahkan lebih parahnya lagi dapat
mengakibatkan ruptur uteri.2 Kehamilan pada bekas luka sesarea yang merupakan
komplikasi lanjut dari seksio sesarea adalah jenis kehamilan ektopik yang paling
langka dan dapat menyebabkan komplikasi parah, seperti gangguan rahim dan
perdarahan hebat. Pada Cesarean Scar Pregnancy kejadiannya semakin sering
selain karena meningkatnya operasi sesarea tetapi juga karena meningkatnya
diagnosis berdasarkan pemeriksaan ultrasound.3
Semakin meningkatnya kejadian Cesarean Scar Pregnancy terjadi dengan
insiden 1 dari 1.800 hingga 1 dari 2.200 kehamilan, kehamilan dengan bekas luka
sesarea mewakili 6% dari semua kehamilan ektopik pada wanita dengan riwayat
persalinan sesar. Presentasi kehamilan bekas luka sesarea mungkin sangat
bervariasi kejadiannya.4
Diagnosis Cesarean Scar Pregnancy terutama ditegakkan dengan
menggabungkan sonografi transvaginal (TVS) dengan pencitraan aliran Doppler.5
Diagnosis dilakukan dengan visualisasi ultrasonografi pada massa yang tertanam di
bekas luka histerotomi, rongga rahim yang kosong, dan penipisan pada defek yang
terlihat di miometrium antara kandung kemih dengan kantung pada ultrasonogram
transvaginal.4 Kejadian Cesarean Scar Pregnancy sangat sulit untuk didiagnosis
sehingga tingkat kesalahan diagnosis Cesarean Scar Pregnancy pada konsultasi
pertama mencapai 76%. Cesarean Scar Pregnancy dapat salah

1
didiagnosis sebagai kejadian aborsi yang mengancam, aborsi inkomplit, cervical
pregnancy, tumor trofoblas ganas, dan yang lainnya pada trimester pertama.2
Penegakkan diagnosis umumnya sulit, dan diagnosis negatif palsu dapat
menyebabkan komplikasi hebat, termasuk histerektomi.1
Mengingat risiko komplikasi yang mengancam jiwa, penghentian
kehamilan umumnya dianjurkan. Banyak modalitas pengobatan telah dilaporkan,
termasuk manajemen hamil, pemberian metotreksat, terapi "kompresi" dengan
balon intrauterin, intervensi bedah dengan reseksi kehamilan bekas luka sesarea
melalui pendekatan vagina atau abdominal, dan banyak yang lainnya dengan
kombinasi yang berbeda.4 Jika pasien datang dengan perdarahan hebat atau ruptur
uteri, intervensi bedah tidak dapat dihindari.1
Beberapa pasien Cesarean Scar Pregnancy harus menjalani histerektomi,
kehilangan fungsi kesuburan dan memiliki komplikasi yang dapat mengancam
jiwa. Sebaliknya, jika pasien didiagnosis sedini mungkin dan mendapatkan
perawatan yang tepat, komplikasi tersebut di atas serta histerektomi dapat dihindari,
yang berarti fungsi kesuburan dapat dipertahankan.2

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Kehamilan bekas luka sesarea (Cesarean Scar Pregnancy) didefinisikan

sebagai kantung kehamilan, vila, atau proses implementasi plasenta yang hanya
pada bekas luka operasi sesarea sebelumnya. Seiring perkembangan kehamilan, vila
akan berimplantasi ke miometrium uteri, bahkan lebih buruk lagi dapat
mengakibatkan ruptur uteri. Cesarean Scar Pregnancy adalah salah satu jenis
kehamilan ektopik yang paling jarang dan merupakan komplikasi akhir dari operasi
sesarea.6,7

Gambar 2.1 Cesarean Scar Pregnancy yang menempel pada luka.8

2.2 Epidemiologi

Kehamilan bekas luka sesarea (Cesarean Scar Pregnancy) adalah

kehamilan ektopik yang terimplantasi di miometrium yang mana ialah lokasi
sebelumnya bekas luka operasi sesarea.3 Prevalensi keseluruhan kehamilan ektopik
adalah sekitar 2% relatif terhadap semua persalinan. Pada kebanyakan kasus
(sekitar 97%), kehamilan ektopik terletak di tuba fallopi9. Frekuensi

3
kehamilan bekas luka sesarea dilaporkan 1:1.800 sampai 1:2.226 (0,05-0,04%) dari
semua kehamilan. Pada wanita setelah operasi sesarea, frekuensi Cesarean Scar
Pregnancy ialah sekitar 0,15%, yang merupakan 6,1% dari semua kehamilan
ektopik pada pasien setelah setidaknya satu operasi sesarea. Menurut Rotas et al.,
lebih dari setengah kasus Cesarean Scar Pregnancy (52%) ditemukan pada pasien
setelah satu operasi sesarea saja; usia kehamilan rata-rata adalah 7,5 ± 2,5 minggu
dengan tanda yang umum yaitu perdarahan pervaginam, tanpa rasa sakit.10 Juga
telah terbukti bahwa fertilisasi in vitro dan transfer embrio (IVF-ET) pada wanita
dengan riwayat operasi sesarea meningkatkan risiko Cesarean Scar Pregnancy.
Kasus pertama Cesarean Scar Pregnancy dilaporkan pada tahun 1978 oleh Larsen
dan Solomon. Kasus pertama tersebut adalah kehamilan 6 minggu setelah kuretase
rahim karena kecurigaan aborsi yang tak terhindarkan dengan pendarahan hebat
yang terus-menerus serta nyeri abdomen yang hebat. Laparotomi menunjukan
adanya jaringan gestasional di reses bekas luka operasi sesarea. Dalam praktiknya,
diagnosis dini fenomena ini menjadi mungkin karena pemindaian ultrasound dan
probe transvaginal telah diperkenalkan pada praktik obstetrik serta kualitas
pencitraan telah meningkat. Sebelumnya, Cesarean Scar Pregnancy padatrimester
pertama menyebabkan aborsi spontan, sedangkan pada trimester kedua dan ketiga
menyebabkan perdarahan atau ruptur uteri. Sampai tahun 2002, hanya 19 kasus
Cesarean Scar Pregnancy yang dilaporkan dalam literatur berbahasa Inggris.
Dengan peningkatan signifikan frekuensi operasi sesarea dan kesempurnaan
kualitas pencitraan ultrasound, jumlah diagnosis Cesarean Scar Pregnancy telah
meningkat secara signifikan.11

2.3 Grading UltraSound

Cesarean Scar Pregnancy secara retrospektif dikategorikan ke dalam empat

kelas yang dikategorikan berdasarkan temuan sonografi oleh JC Shih pada tahun
2017. JC Shih mendefinisikan Cesarean Scar Pregnancy kelas I ketika kantung
kehamilan tertanam dalam kurang dari setengah ketebalan miometrium. Grade II
Cesarean Scar Pregnancy menunjukkan bahwa Cesarean Scar Pregnancy

4
menempati lebih dari setengah kedalaman miometrium yang ditanamkan. Pada
Cesarean Scar Pregnancy derajat III, kantung kehamilan menonjol keluar dari
miometrium dan serosa di atasnya. Grade IV Cesarean Scar Pregnancy
menunjukkan bahwa kantung kehamilan menjadi tumor amorf dengan vaskularisasi
yang kaya di lokasi bekas luka sesar sebelumnya. JC Shih telah menguji 15 gambar
acak ke dua dokter berbeda yang akrab dengan definisi penilaian ultrasound untuk
Cesarean Scar Pregnancy dan buta terhadap variabel klinis. Penilaian yang dibuat
secara independen oleh mereka mengungkapkan keandalan yang hampir sempurna
untuk kesepakatan antar-penilai tentang penilaian ultrasound.12

Gambar 2.2 Deskripsi sistem penilaian ultrasound baru kami untuk CSP.12

5
2.4 Klasifikasi Klinis
Pasien dalam kelompok studi diklasifikasikan berdasarkan gejalanya, -hCG
serum, ultrasonografi transabdominal atau transvaginal, dan dengan USG 3-
D/4-D atau magnetic resonance imaging (MRI) bila diperlukan. Menurut
pendapat kami, sebagian besar Cesarean Scar Pregnancy memiliki risiko tinggi
perdarahan berat dan harus segera diobati (Cesarean Scar Pregnancy berisiko),
sedangkan pasien Cesarean Scar Pregnancy tanpa perdarahan vagina yang
jelas atau peningkatan serum -hCG secara signifikan saat masuk dapat diobati
dengan operasi selektif (Cesarean Scar Pregnancy stabil). Cesarean Scar
Pregnancy berisiko diklasifikasikan menjadi tiga jenis.13

CSP berisiko tipe I (tipe berdinding tipis, <3 mm)

Cesarean Scar Pregnancy berisiko tipe I didefinisikan sebagai kasus di mana
ketebalan dinding miometrium antara kantung dan kandung kemih <3 mm.
Menurut posisi bekas luka caesar yang ada dan ukuran massa lokal, tipe I dibagi
lagi menjadi tiga subtipe. Tipe Ia mengacu pada mereka yang memiliki bekas
luka sesar yang lebih rendah. Tipe Ib mengacu pada mereka yang memiliki
bekas luka sesar pada segmen rahim yang lebih tinggi. Tipe Ic mengacu pada
mereka dengan massa menonjol raksasa baik di segmen bawah atau lebih tinggi
rahim.13

CSP berisiko tipe II (tipe berdinding tebal, 3 mm)

Berbeda dengan tipe I, Cesarean Scar Pregnancy tipe II yang berisiko adalah
tipe berdinding tebal, di mana ketebalan dinding miometrium antara kantung
dan kandung kemih adalah 3 mm.13

6
CSP berisiko tipe III
Cesarean Scar Pregnancy berisiko tipe III mengacu pada situasi ketika kantung
kehamilan terletak sebagian pada bekas luka caesar, yang memiliki risiko
perdarahan hebat atau kecenderungan plasenta previa yang berbahaya.13

Gambar 2.3 Diagram skema klasifikasi klinis kehamilan bekas luka sesar. 'a' menunjukkan bekas
luka sesar yang lebih rendah sementara 'b' menunjukkan bekas luka sesar yang lebih tinggi13

Gambar 2.4 Diagram skema klasifikasi klinis kehamilan bekas luka sesar (CSP). 'c' menunjukkan
massa yang menonjol raksasa (kantung kehamilan), yang disebut Ic tipe CSP berisiko. 'd'
menunjukkan kantung kehamilan yang terletak sebagian di bekas luka sesar, yang disebut CSP tipe
III berisiko.13

7
2.5 Diagnosis

Kehamilan bekas luka operasi sesarea dapat menjadi ancaman potensial bagi
kehidupan pasien dalam masa kehamilan karena dapat menyebabkan ruptur uteri,
perdarahan, gangguan koagulasi bahkan kematian pasien dalam masa kehamilan
jika diagnosis yang tepat dan pengobatan yang cukup agresif tidak ditegakkan dan
diterapkan secara dini.14
Diagnosis kehamilan bekas luka sesar berdasarkan gejala dan pemeriksaan
panggul saja sulit karena Cesarean Scar Pregnancy tidak menunjukkan gejala pada
fase awalnya. Selanjutnya, tanda-tanda kehamilan jenis ini seringkali tidak spesifik.
Pendarahan vagina dan nyeri abdomen juga sering muncul pada kondisi obstetri
lainnya. Berkat kemajuan pencitraan transvaginal ultrasound, penegakkan
diagnosis yang tepat menjadi jauh lebih mudah.11 Deteksi perdana dengan
kehamilan bekas luka sesarea 7 minggu pada ultrasound transvaginal terjadi pada
tahun 1990. Sebuah penelitian menunjukkan bahwa Cesarean Scar Pregnancy
dapat dideteksi antara hari ke 33 dan 94 kehamilan. Bahkan hingga saat ini, dengan
adanya teknologi yang canggih, kesalahan diagnosis masih sering terjadi. Menurut
Zhang et al., Cesarean Scar Pregnancy dini sering salah didiagnosis sebagai
kehamilan intrauterin normal, aborsi yang terlewat, aborsi yang tidak dapat
dihindari, penyakit trofoblas gestasional atau kehamilan servik. Saat perkembangan
gestasi, diagnosis Cesarean Scar Pregnancy pada ultrasound menjadi lebih sulit.
Pada awal kehamilan, ultrasound memungkinkan diagnosis Cesarean Scar
Pregnancy yang tepat hingga penerapan pengobatan invasif minimal yang efektif
dapat dilakukan. Namun, pada kehamilan lanjut (di atas minggu 12), USG (biasanya
transabdominal) menghasilkan gambar yang sulit untuk ditafsirkan, dan diagnosis
akhir hanya mungkin selama berlangsungnya pembedahan.14
Suatu penelitian menyarankan bahwa USG pada masa awal kehamilan
pasien setelah operasi sesarea harus dilakukan dengan probe 5-12 MHz karena
dianggap optimal untuk deteksi Cesarean Scar Pregnancy. Pemeriksaan Doppler

8
penting untuk menegakkan diagnosis yang tepat karena menunjukkan vaskularisasi
14
kualitatif dan kuantitatif di sekitar bekas luka operasi caesar.

Gambar 2.5 Trans Vaginal Ultra Sound dengan pewarnaan vaskularisasi doppler.14

Pada Cesarean Scar Pregnancy, pencitraan Doppler berwarna menunjukkan

vaskularisasi plasenta fungsional yang disebabkan oleh peningkatan aliran darah
dengan kecepatan puncak sistolik (PSV) lebih besar dari 20 cm/s dengan indeks
pulsatilitas (PI) lebih rendah dari 1.10

Gambar 2.6. Colour Doppler Ultra Sound.14

Dalam kasus dengan terapi metotreksat sistemik (MTX), pemindaian Doppler

warna serial berguna untuk pemantauan Cesarean Scar Pregnancy dan tampaknya
berkorelasi baik dengan subunit serum human chorionic gonadotropin (β-hCG).

9
Dalam banyak kasus, turbulen kecepatan tinggi serta aliran impedansi rendah tetap
relatif tidak berubah sampai β-hCG kembali ke nilai normal. Pasien dengan ciri
aliran ini harus diberitahu tentang risiko ruptur uteri dan perdarahan internal karena
aliran berkecepatan tinggi bahkan jika β-hCG telah menurun secara bertahap
selama observasi. Selain itu, kecepatan puncak sistolik yang tinggi harus menjadi
tanda peringatan yang penting untuk tidak melakukan dilatasi dan kuretase (D&C)
untuk penghentian Cesarean Scar Pregnancy karena risiko perdarahan hebat dari
area tersebut.14 Saat melakukan pemeriksaan USG, harus memvisualisasikan rahim
di bagian sagital, melihat dari dekat leher rahim dan tubuh rahim serta rongga rahim
dan saluran serviks. Tanda yang khas untuk Cesarean Scar Pregnancy adalah
sebagai berikut: tidak ada kantung kehamilan di dalam rongga rahim dan saluran
serviks, visualisasi kantung kehamilan dan/atau plasenta di bekas luka operasi
sesarea, lapisan otot yang sangat tipis antara kantung kehamilan dan dinding
kandung kemih (dari 1- 3 mm sampai 4,6 mm) serta vaskularisasi intensif di sekitar
bekas luka. Tanda-tanda lain yang menunjukkan Cesarean Scar Pregnancy, yaitu
kurangnya gerakan kantung kehamilan pada tekanan lembut dengan probe di
vagina. Kriteria ini mengecualikan diagnosis lain, seperti kehamilan cervicoistmic,
kehamilan serviks atau missed spontan abortion.14 Diagnosis Cesarean Scar
Pregnancy serta pemilihan pasien yang kan melakukan manajemen terapeutik yang
tepat juga dilakukan ultrasonografi tiga dimensi (3D). Meskipun teknik pencitraan
ini tidak dapat menggantikan teknik dua dimensi, teknik ini dapat memberikan
manfaat nyata dalam kasus tertentu, mis. lokasi spasial yang tepat dari kantung
kehamilan dan penilaian hubungannya dengan dinding kandung kemih dan struktur
lain dari panggul bawah.
Selain itu, pencitraan resonansi magnetik (MRI) juga terbukti berguna
dalam diagnosis Cesarean Scar Pregnancy. Hal ini memungkinkan pengukuran
yang akurat dari jarak antara kandung kemih, miometrium dan kantung kehamilan,
dan menawarkan visualisasi yang baik dari rongga rahim dan saluran serviks.

10
 Gambar 2.7. Gambaran CSP pada MRI.14

Vial dkk. melaporkan bahwa ada dua jenis Cesarean Scar Pregnancy. Yang
pertama, sel telur yang dibuahi terimplantasi pada bekas luka dan selanjutnya
berkembang ke arah isthmus serviks lalu rongga rahim. Pada kasus inimemberikan
peluang untuk kelahiran hidup, tetapi risiko pendarahan masif dari tempat
implantasi sangat tinggi. Jenis Cesarean Scar Pregnancy lainnya dikaitkandengan
implantasi dalam pada bekas luka sesar yang rusak dan perkembangan kehamilan
yang menyebabkan ruptur uteri dan perdarahan pada trimester pertama kehamilan.14

2.6 Manajemen

Seksio sesaria merupakan predisposisi kehamilan dengan bekas luka sesarea

dan plasenta perkreta. Sampai saat ini, kedua kelainan ini diperlakukan sebagai dua
entitas yang benar-benar terpisah. Data terakhir, menunjukkan bahwa mereka
bukan dua patologi yang terpisah, tetapi konsekuensi dari suatu kelainan. Situasi
Cesarean Scar Pregnancy dapat menyebabkan histerektomi karena perdarahan di
hampir setiap kasus. Diagnosis dan tatalaksana dini memberikan prognosis yang
jauh lebih baik. Ketika membuat keputusan pada manajemen Cesarean Scar
Pregnancy, hal-hal berikut harus dipertimbangkan: ukuran kehamilan, ada tidaknya
kontinuitas uterus, tingkat beta-hCG, keinginan untuk tetap melahirkan setelah ini
serta keadaan hemodinamik pasien.14

11
 Salah satu metode klasik dan pertama yang digunakan dalam kasus ini
adalah kuretase uterus dengan penyisipan kateter Foley intrauterin sekunder. Fang
et al., dalam publikasi mereka tahun 2017, menunjukkan 95% keefektivitasan
tatalaksana ini pada Cesarean Scar Pregnancy antara hari ke 31 dan 67.15 Kateter
Foley, sebagai metode hemostasis yang efektif, juga digunakan dalam kombinasi
dengan MTX, baik sistemik maupun lokal.16 Kanat-Pektas dkk. melakukan analisis
cross-sectional kasus CSP 1978-2014.17 Cesarean Scar Pregnancy paling sering
diobati dengan MTX sistemik, embolisasi arteri uterina (UEA), dilatasi dan
kuretase (D&C), histerotomi dan histeroskopi. Metode ini digunakan di 33,9%,
21,9%, 14,1%, 10,6% dan 6,7% kasus Cesarean Scar Pregnancy, masing-masing.
Metode pengobatan kombinasi lebih jarang diterapkan: TA US (USG
transabdominal) atau TV US + pengobatan MTX lokal pada 6,6% kasus, TV US +
aspirasi kantung kehamilan pada 3,7% kasus, TV US atau TA US + injeksi lokal
vasopresin atau kalium klorida dalam 1% kasus dan ligasi arteri hipogastrik
bilateral pada 0,1% kasus. Histerektomi diperlukan pada 1,5% pasien. Dalam
banyak kasus, histerektomi adalah pengobatan sekunder yang diperlukan, sebagai
"efek" dari terapi lini pertama yang tidak berhasil. Analisis Kanat-Pektas et al.
menunjukkan bahwa frekuensi histerektomi masing-masing adalah 3,6%, 1,1%,
0,0%, 7,3% dan 1,7% dari kasus Cesarean Scar Pregnancy yang diobati dengan
MTX sistemik, UEA, histeroskopi, D&C dan histerotomi. Dilatasi dan kuretase
dikaitkan dengan risiko tertinggi histerektomi sekunder.
Prosedur berikut dilakukan selama histeroskopi (diurutkan berdasarkan
frekuensinya):
1) Pengangkatan jaringan gestasional secara histeroskopi;
2) Histeroskopi;
3) Injeksi MTX lokal histeroskopi;
4) Injeksi etanol lokal histeroskopi;
5) Aspirasi histeroskopi kantung kehamilan setelah injeksi MTX lokal

12
 Kemanjuran masing-masing metode ini sebagai pengobatan lini pertama
berbeda secara signifikan dan mencapai: 92,1% untuk histerotomi, 61,6% untuk
D&C, 39,1% untuk histeroskopi, 18,3% untuk UEA dan 8,7% untuk terapi MTX
sistemik.
Histerotomi yang paling efektif (dalam laparoskopi atau laparotomi)
terutama digunakan pada kasus Cesarean Scar Pregnancy lebih lanjut serta pada
ruptur uteri dan perdarahan masif. Manajemen bedah dari tempat implantasi
memungkinkan dalam mempertahankan kesuburan. Lokasi Cesarean Scar
Pregnancy yang tepat pada laparoskopi dapat menimbulkan masalah karena
kandung kemih yang menutupinya. Dalam kasus ini, prosedur ditunda 1 atau 2
minggu untuk Cesarean Scar Pregnancy yang tumbuh lebih dari 3 cm, sehingga
memungkinkan identifikasi yang akurat selama operasi.
Dalam kebanyakan kasus, efek terapeutik yang lebih baik dapat diperoleh
dengan pengobatan kombinasi. Misalnya, setelah penerapan MTX sistemik, yang
paling umum digunakan dan paling efektif adalah: D&C, UEA, histeroskopi dan
administrasi MTX intragenstational tambahan di bawah bimbingan TV US.17
Awalnya, MTX sistemik dianggap pengobatan lini pertama pada Cesarean
Scar Pregnancy. Analisis cross sectional dari 1978-2014 menunjukkan
kemanjurannya yang relatif rendah, pada tingkat hanya 8,7%. Selain itu, laporan
tertentu menunjukkan tingkat komplikasi pada tingkat 62,1%. Komplikasi
pengobatan ini meliputi: mual, stomatitis, bercak dan pendarahan vagina,
pneumonia dan alopecia. Perlu ditekankan, bagaimanapun, bahwa peluang untuk
kehamilan yang sukses lagi setelah perawatan ini termasuk yang tertinggi
dibandingkan dengan metode lain. Namun demikian, analisis literatur menunjukkan
bahwa pemberian MTX sistemik tidak boleh direkomendasikansebagai pengobatan
lini pertama Cesarean Scar Pregnancy. Waktu rata-rata regresi jaringan kehamilan
lengkap setelah monoterapi MTX sistemik, menurut Seow, 2 bulan bahkan 1 tahun
meskipun tingkat Beta-hCG kembali normal. Terapi ini terkadang dinilai tidak
efektif, dapat dikaitkan dengan peningkatan risiko komplikasi yang lebih serius
bagi pasien. Pemberian MTX sistemik tampaknya paling efektif untuk Cesarean
Scar Pregnancy dengan Beta-hCG di

13
bawah 5.000 IU/mL, dan harus dibatasi pada dua dosis, masing-masing 1 mg/kg
berat badan, untuk menghindari efek samping.14
Telah dilaporkan bahwa kemampuan untuk mempertahankan kehamilan di
masa depan setelah UEA minimal karena pembatasan aliran yang cukup besar di
arteri uterina. Oleh karena itu, UEA direkomendasikan sebagai pengobatan lini
pertama hanya pada kasus dengan perdarahan berat atau kecurigaan abnormalitas
derajat tinggi pada vaskularisasi uterus.14 Histeroskopi memungkinkan visualisasi
langsung dari kantung kehamilan serta kinerja koagulasi vaskular di tempat
implantasi, yang dapat mencegah perdarahan berat.

Dalam analisis retrospektif dari 2.037 kasus Cesarean Scar Pregnancy,

Birch Petersen et al. dibedakan sebanyak 14 terapi model:
1. Manajemen hamil;
2. Pengobatan MTX sistemik;
3. Aspirasi jarum kantung kehamilan + MTX;
4. Histeroskopi;
5. Reseksi Transvaginal Cesarean Scar Pregnancy;
6. UEA + D&C tanpa MTX;
7. UEA + D&C + Histeroskopi;
8. UEA + D&C + MTX;
9. Pengobatan MTX lokal dan sistemik;
10. Laparoskopi;
11. Pengobatan MTX lokal;
12. Repeated High-Intensity Focused Ultrasound (HIFU) Ablation;
13. Repeated Hifu Ablation + Hysteroscopic Gestational Suction.

Selama pengobatan Cesarean Scar Pregnancy, penting dan perlu untuk

memantau tingkat Beta-hCG karena merupakan indikator kemanjuran pengobatan.
Ini terutama menyangkut pada kasus-kasus di mana MTX, UEA atau HIFU
diterapkan.14

14
2.7 Prognosis
Prognosis pada kejadian Cesarean Scar Pregnancy baik jika kasus dapat
terdeteksi secara dini, tetapi dikarenakan sulitnya mendiagnosis kasus ini pada
kejadian awal maka banyak komplikasi yang dapat terjadi pada ibu yang hamil
dengan Cesarean Scar Pregnancy. Berikut dibawah ialah tabel yang
menggambarkan prognosis pasien dengan kasus yang terdeteksi pada 6 dan 16
minggu.14

Gestational age 6 weeks 16 weeks

Hospitalization time 3 days 10 days
Transfusion of packed red blood 0 mL 1,200 mL
cells
Transfusion of fresh frozen 0 mL 600 mL
plasma
Antibiotic therapy 3 days 10 days
Fertility loss (uterine no yes
amputation)
Direct risk of death no yes
Tabel 2.1 Prognosis dan Diagnosis pasien CSP dalam kehamilan 6 dan 1 minggu.12

15
 BAB III

LAPORAN KASUS

A. ANAMNESA

Ny. V, 31 tahun, G3P2002, Suku Batak, Kristen, SMA, Ibu rumah tangga
menikah dengan Tn. Y, 33 tahun, Suku Nias, Kristen, SMA, Wiraswasta. Pasien
masuk ke RS USU pada 25 November 2022 pukul 14.45 WIB dengan:
Keluhan Utama : Riwayat perdarahan pervaginam
Telaah : Keluhan ini telah dialami pasien sejak 3 hari yang lalu
dengan volume 4 (empat) pembalut per hari. Riwayat nyeri perut bagian bawah (+).
Riwayat trauma abdomen (-). Riwayat pijat di abdomen (-). Riwayat keputihan (-
). Riwayat batuk (-), Riwayat kontak dengan pasien COVID-19 (-). BAK dan BAB
dalam batas normal. Pasien dirujuk dari spesialis Obgyn dengan diagnosis
Kehamilan Ektopik.
RPT : (-)
RPO : (-)
Riwayat operasi : Bedah Seksio (2019 dan 2021)
HPHT : 23/09/2022
TTP : 30/06/2023
ANC : Obstetrician 2x

Riwayat Kehamilan:
1. Laki-laki, Aterm, 3800 gr, SC atas indikasi Partus tak maju (Obstructed
Labor), Dokter, Rumah Sakit, 3 Tahun, Sehat.

2. Laki-laki, aterm, 3500 gr, SC atas indikasi Prev SC 1x, Dokter, Rumah
Sakit, 1 tahun, sehat
3. Hamil saat ini

1
B. Pemeriksaan Umum

Status Present
Sens : CM Anemis : (-)
BP : 135/70 mmHg Ikterus : (-)
HR : 80 x/menit Dyspnoe : (-)
RR : 18 x/menit Cyanosis : (-)
Temp : 37°C Oedem : (-)
Keadaan Umum : Sedang Berat Badan : 60 kg
Illness State : Sedang Tinggi Badan : 155 cm
Nutritional State : Normoweight LLA : 24 cm

Generalized State
Kepala : Pale palpebra conjuctiva inferior (-/-), icteric sclera (-/-), edema
(-/-)
Leher : Clavicula Lymph nodes enlargement (-)
Jantung : Tidak ada kelainan
Paru-paru : Suara pernapasan : Vesicular (+/+)
Suara tambahan : Rales (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Hepar & Spleen tidak teraba, undulasi (-), shifting dullness (+)
Superior Ext : Tidak ada kelainan, edema (-)
Inferior Ext : Tidak ada kelainan, edema (-)

Status Lokalisata
Abdomen : Soepel, Peristaltik (+), normal, nyeri tekan (-)

Tinggi Fundus Uteri (TFU) : Tidak teraba

Perdarahan pervaginam : (+)
Buang Air Kecil (BAK) : (+)
Buang Air Besar (BAB) : (+)

2
Pemeriksaan Dalam
Inspekulo : Porsio licin, erosi (-), Fluor Albus (-), Massa (-), Terlihat adanya
darah dari Introitus à dibersihkan à perdarahan tidak aktif
VT : Serviks tidak terbuka

C. Pemeriksaan USG Transabdominal ( 18 November 2021)

3
4
Interpretasi :
Vesika urinaria tidak terisi. Uterus retro fleksi dengan ukuran 71.91 x 53.75 mm
Tampak massa ukurann 25.88 x 28.27 mm, kesan berasal dari bekas luka caesar
Kesimpulan : Cesarean Scar Pregnancy

5
 COVID-1 EWS

Laboratorium
25 November 2022 (15.00)

• Hb : 10.0 N: 12-14 gr/dL

• Leucocyte : 8.500 N: 4.000-11.000/uL
• Hematocrite : 29,9 N: 36,0-42,0/%
• Eritrosit : 3,25 N : 3.8 – 5.2 106/uL
• Platelet : 278.000 N: 150.000-400.000/u
• MCV : 92 N: 82-92 fL

6
• MCH : 30,8 N: 27-31 pg
• MCHC : 33,4 N: 32-36 g%
• Neutrofil : 84,70 N: 50-70
• Limfosit : 9,40 N: 20-40
• Monosit : 4,80 N: 2-8
• Eosinofil : 1,00 N: 1-3
• Basofil : 0,10 N: 0-1
• Neutrofil Absolut : 13,19
• Limfosit Absolut : 1,47
• Glukosa ad Random : 104 N: <200 mg/dl
• Anti-HIV : Non ReactiveN: Non Reactive
• HbsAg : Non ReactiveN: Non Reactive

Laboratorium
25 November 2022 (16.30)

• Hb : 9,8 N: 12-14 gr/dL

• Leucocyte : 9.300 N: 4.000-11.000/uL
• Hematocrite : 26,2 N: 36,0-42,0/%
• Eritrosit : 3,42 N : 3.8 – 5.2 106/uL
• Platelet : 262.000 N: 150.000-400.000/u
• MCV : 90 N: 82-92 fL
• MCH : 33,6 N: 27-31 pg
• MCHC : 34,3 N: 32-36 g%
• Neutrofil : 84,70 N: 50-70
• Limfosit : 9,40 N: 20-40
• Monosit : 4,80 N: 2-8
• Eosinofil : 1,00 N: 1-3
• Basofil : 0,10 N: 0-1
• Neutrofil Absolut : 13,19
• Limfosit Absolut : 1,47

7
D. Diagnosis

Cesarean Scar Pregnancy + Prev SC 2 kali

E. Therapy

IVFD RL 20 dpm
Inj As. Tranexamat 500 mg / 8 jam

F. Rencana

Laparotomi emergensi pada 25 November 2021

Persiapan darah 1 bag PRC dan 2 WB.
Konsul Anestesi

8
Laparotomi Histerorafi + Adhesiolisis d/t CSP + Sterilisasi Pomeroy)
• Pasien dibaringkan di atas meja operasi dengan infus kateter urin terpasang
• Dilakukan tindakan anastesi spinal
• Prosedur antiseptik dan aseptik dilakukan dengan menggunakan povidone iodine
pada abdomen, lalu ditutup dengan doek steril kecuali lapangan operasi.
• Dilakukan sayatan pfannensteil pada bekas SC sebelumnya. Bekas luka
sebelumnya terbuka, kemudian fascia diinsisi memanjang secara lateral
menggunakan gunting. Bagian fasia superior dibebaskan menggunakan kocher.
• Otot dikuakkan secara tumpul, kemudian peritoneum digunting ke arah atas dan
bawah.
• Terlihat hasil konsepsi pada bekas operasi sebelumnya di dekat kandung kemih,
kandung kemih diisi dengan NaCl 0,9% 200 cc, dievaluasi. Dilakukan sayatan
transversal pada korpus uterus dilakukan sampai lapisan subendometrium.
Endometrium ditembus secara tumpul dan diperlebar dengan hati-hati.
• Sekitar 100 gr hasil konsepsi telah dievakuasi.
• Uterus dijahit dengan metode kontinu, evaluasi à perdarahan terkontrol Evaluasi
kedua adneksa tidak terdapat kelainan à dilakukan sterilisasi pomeroy
• Kavum abdomen dibilas dengan aquabidest.
• Peritoneum dijahit dengan metode kontinu, aproksimasi otot menggunakan simple
suture dan fascia dijahit dengan metode kontinu. Lapisan subkutis dijahit dengan
simple suture dan kutis dijahit dengan jahitan subkutikular.
• Selama operasi pasien kehilangan darah : 1000 cc, dan dilakukan transfusi 1
kantong WB (whole blood)
• Pasien stabil setelah operasi. Tampon kasa steril dilepas: Tidak ada pendarahan
aktif pada vagina.

Diagnosis: Post Laparotomi Histerorafi d/t CSP + Post Sterilisasi Pomeroy + H1

Tatalaksana:
• IVFD RL 20 tetes/menit
• Inj. Asam Traneksamat 500 mg / 8jam
• Inj. Ceftriaxon 1 gr / 12jam
• Inj. Ketorolac 30 mg / 8jam

9
Rencana:
• Transfusi 1 kantong WB
• Monitor vital sign, perdarahan pervaginam, urine output
• Cek DL 6 jam setelah transfusi

10
Follow Up Rawat Inap

Tanggal 26 November 2023 27 November 2023

Subjective Nyeri luka operasi (+) Nyeri luka operasi (+)
Objective Sensorium: CM Sensorium: CM
TD : 120/80 mmHg TD : 123/70 mmHg
HR : 84 x/i HR : 85 x/i
RR : 18 x/i RR : 18 x/i
Temp : 36.8 C Temp : 36.7 C
Anemis: (-) Anemis: (-)
Iktetrik: (-) Iktetrik: (-)
Dispnea: (-) Dispnea: (-)
Sianosis: (-) Sianosis: (-)
Edema: (-) Edema: (-)
Abdomen: soepel, peristaltik (+) Abdomen: soepel, peristaltik (+)
Luka op: ditutup kasa, kering Luka op: ditutup kasa, kering
Perdarahan vagina: (-) Perdarahan vagina: (-)
UOP: 60cc/jam, kuning UOP: Spontan
Defekasi (-), flatus (+) Defekasi (-), flatus (+)
Assessment Post Laparotomi Histerorafi d/t Post Laparotomi Histerorafi d/t CSP +
CSP + Post Sterilisasi Pomeroy + Post Sterilisasi Pomeroy + H2
H2
Planning - IVFD RL 20 gtt/i - As. Mefenamat 3 x 500 mg
- Inj Ceftriaxon 1 g/12 jam/IV - Cefadroxil 2 x 500 mg
- Inj Ketorolac 30 mg/8 jam/IV - Vit B Complex 2 x 1 tab
- Transfusi PRC 1 bag

R/ R/
- Aff kateter - Aff Infus
- Mobilisasi - Terapi Oral

11
Tanggal 28 November 2023
Subjective Nyeri luka operasi (+) berkurang
Objective Sensorium: CM
TD : 120/80 mmHg
HR : 84 x/i
RR : 18 x/i
Temp : 36.8 C
Anemis: (-)
Iktetrik: (-)
Dispnea: (-)
Sianosis: (-)
Edema: (-)
Abdomen: soepel, peristaltik (+)
Luka op: ditutup kasa, kering
Perdarahan vagina: (-)
UOP: 60cc/jam, kuning
Defekasi (-), flatus (+)
Assessment Post Laparotomi Histerorafi d/t
CSP + Post Sterilisasi Pomeroy +
H1
Planning - As. Mefenamat 3 x 500 mg
- Cefadroxil 2 x 500 mg
- Vit B Complex 2 x 1 tab

R/
- Ganti Verban
- PBJ

12
 Laboratorium Post Transfusi
27 November 2022

• Hb : 10,1 N: 12-14 gr/dL

• Leucocyte : 11.300 N: 4.000-11.000/uL
• Hematocrite : 31,2 N: 36,0-42,0/%
• Eritrosit : 3,42 N : 3.8 – 5.2 106/uL
• Platelet : 263.000 N: 150.000-400.000/u

13
 BAB IV

ANALISIS KASUS

TEORI KASUS
Diagnosis kehamilan bekas luka sesar Pasien datang dengan keluhan Riwayat
berdasarkan gejala dan pemeriksaan perdarahan pervaginam. Keluhan ini
panggul saja sulit karena Cesarean telah dialami pasien sejak
Scar Pregnancy tidak menunjukkan 3 hari yang lalu dengan volume 4
gejala pada fase awalnya. Selanjutnya, (empat) pembalut per hari. Riwayat
tanda-tanda kehamilan jenis ini nyeri perut bawah (+). Riwayat trauma
seringkali tidak spesifik. Berkat abdomen (-). Riwayat pijat di abdomen
kemajuan pencitraan transvaginal (-). Riwayat keputihan (-). Riwayat
ultrasound, penegakkan diagnosisyang batuk (-), Riwayat kontak dengan
tepat menjadi jauh lebih mudah. pasien COVID-19 (-). BAK dan BAB
Kejadian Cesarean Scar Pregnancy dalam batas normal. Pasien dirujuk dari
sangat sulit untuk didiagnosis sehingga spesialis Obgyn dengan diagnosis
tingkat kesalahan diagnosis Cesarean Kehamilan Ektopik.
Scar Pregnancy pada
konsultasi pertama mencapai 76%.
Diagnosis Cesarean Scar Pregnancy Pada pemeriksaan Ultrasonografi
terutama ditegakkan dengan Transabdominal tanggal 25 November
menggabungkan sonografi 2021 gambaran uterus berada dalam
transvaginal (TVS) dengan pencitraan posisi Retrofleksi dengan ukuran 71.91
aliran Doppler. Diagnosis dilakukan x 53.75 mm. Intervenin Miometrium
dengan visualisasi ultrasonografi pada dijumpai dari Kantung Gestasi ke
massa yang tertanam di bekas luka dinding vesika sejauh 1,9 cm.
histerotomi, rongga rahim yang Dengan kesimpulan Cesarean Scar
kosong, dan penipisan pada defekyang Pregnancy (CSP).
terlihat di miometrium antara
kandung kemih dengan kantung pada

14
ultrasonogram transvaginal.

Banyak modalitas pengobatan telah Pasien ditatalaksana dengan IVFD RL

dilaporkan, termasuk manajemen 20 dpm. Pasien direncanakan untuk
hamil, pemberian metotreksat, terapi Laparotomi emergensi pada 25
November 2022
"kompresi" dengan balon intrauterin,
intervensi bedah dengan reseksi
kehamilan bekas luka sesarea melalui
pendekatan vagina atau abdominal,
dan banyak yang lainnya dengan
kombinasi yang berbeda. Salah satu
metode klasik dan pertama yang
digunakan dalam kasus ini adalah
kuretase uterus dengan penyisipan
kateter Foley intrauterin sekunder

Permasalahan
1. Apakah diagnosis pada pasien ini sudah tepat?
2. Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat?

15
 BAB V
KESIMPULAN

Kehamilan bekas luka sesarea (Cesarean Scar Pregnancy) didefinisikan

sebagai kantung kehamilan, vila, atau proses implementasi plasenta yang hanya
pada bekas luka operasi sesarea sebelumnya. Seiring perkembangan kehamilan, vila
akan berimplantasi ke miometrium uteri, bahkan lebih buruk lagi dapat
mengakibatkan ruptur uteri. Cesarean Scar Pregnancy adalah salah satu jenis
kehamilan ektopik yang paling jarang dan merupakan komplikasi akhir dari operasi
sesarea.

Frekuensi kehamilan bekas luka sesarea dilaporkan 1:1.800 sampai 1:2.226

(0,05-0,04%) dari semua kehamilan. Pada wanita setelah operasi sesarea, frekuensi
Cesarean Scar Pregnancy ialah sekitar 0,15%, yang merupakan 6,1% dari semua
kehamilan ektopik pada pasien setelah setidaknya satu operasi sesarea.
mendefinisikan Cesarean Scar Pregnancy kelas I ketika kantung kehamilan
tertanam dalam kurang dari setengah ketebalan miometrium. Grade II Cesarean
Scar Pregnancy menunjukkan bahwa Cesarean Scar Pregnancy menempati lebih
dari setengah kedalaman miometrium yang ditanamkan. Pada Cesarean Scar
Pregnancy derajat III, kantung kehamilan menonjol keluar dari miometrium dan
serosa di atasnya. Grade IV Cesarean Scar Pregnancy menunjukkan bahwa
kantung kehamilan menjadi tumor amorf dengan vaskularisasi yang kaya di lokasi
bekas luka sesar sebelumnya.

Diagnosis Cesarean Scar Pregnancy terutama ditegakkan dengan

menggabungkan sonografi transvaginal (TVS) dengan pencitraan aliran Doppler.
Prognosis pada kejadian Cesarean Scar Pregnancy baik jika kasus dapat terdeteksi
secara dini, tetapi dikarenakan sulitnya mendiagnosis kasus ini pada kejadian awal
maka banyak komplikasi yang dapat terjadi pada ibu yang hamil dengan Cesarean
Scar Pregnancy.

16
 DAFTAR PUSTAKA

1. Uysal F, Uysal A, Adam G. Cesarean scar pregnancy: Diagnosis, management,

and follow‐up. Journal of Ultrasound in Medicine. 2013 Jul;32(7):1295-300.

2. Fu LP. Therapeutic approach for the cesarean scar pregnancy. Medicine. 2018
May;97(18).

3. Fadhlaoui A, Khrouf M, Khémiri K, Nouira K, Chaker A, Zhioua F. Successful

conservative treatment of a cesarean scar pregnancy with systemically
administered methotrexate and subsequent dilatation and curettage: a case
report. Case reports in obstetrics and gynecology. 2012 Jan 1;2012.

4. Grechukhina O, Deshmukh U, Fan L, Kohari K, Abdel-Razeq S, Bahtiyar MO,

Sfakianaki AK. Cesarean scar pregnancy, incidence, and recurrence: five-year
experience at a single tertiary care referral center. Obstetrics & Gynecology.
2018 Nov 1;132(5):1285-95.

5. Polat I, Alkis I, Sahbaz A, Sahin O, Ekiz A, Gulac B, Tekirdag AI. Diagnosis

and management of cesarean scar pregnancy. Clinical and experimental
obstetrics & gynecology. 2021 Sep 1;39(3):365-8.

6. Gao L, Huang Z, Zhang X, et al. Reproductive outcomes following cesarean

scar pregnancy: a case series and review of the literature. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 2016;200:102–7.

7. Fylstra DL. Ectopic pregnancy within a cesarean scar: a review. (0029-

7828.(Print)).

8. Agten AK, Cali G, Monteagudo A, Oviedo J, Ramos J, Timor-Tritsch I. The

clinical outcome of cesarean scar pregnancies implanted “on the scar” versus
“in the niche”. American journal of obstetrics and gynecology. 2017 May

17
 1;216(5):510-e1.

9. Skrzypczak J: Ciąża o przebiegu nieprawidłowym. In: Bręborowicz G:

Położnictwo i ginekologia. Tom 1. PZWL, Warszawa 2015: 92–100.

10. Ouyang Y, Li X, Yi Y, Gong F, Lin G, Lu G: First-trimester diagnosis and

management of Cesarean scar pregnancies after in vitro fertilization- -embryo
transfer: a retrospective clinical analysis of 12 cases. Reprod Biol Endocrinol
2015; 13: 126.

11. Wlaźlak E, Surkont G, Shek KL, Dietz HP: Can we predict urinary stress
incontinence by using demographic, clinical, imaging and urodynamic data?
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2015; 193: 114–117. 9. Fylstra DL: Ectopic
pregnancy within a cesarean scar: A review. Obstet Gynecol Surv 2002; 57:
537–543.
12. Lin SY, Hsieh CJ, Tu YA, Li YP, Lee CN, Hsu WW, Shih JC. New ultrasound
grading system for cesarean scar pregnancy and its implications for
management strategies: An observational cohort study. PloS one. 2018 Aug
9;13(8):e0202020.

13. H, Huang J, Wu X, Fan H, Li H, Gao T. Clinical classification and treatment

of cesarean scar pregnancy. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research.
2017 Apr;43(4):653-61.

14. Pędraszewski P, Wlaźlak E, Panek W, Surkont G. Cesarean scar pregnancy–a

new challenge for obstetricians. Journal of ultrasonography. 2018
Mar;18(72):56.

15. Fang Q, Sun L, Tang Y, Qian C, Yao X: Quantitative risk assessment to guide
the treatment of cesarean scar pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 2017; 139: 78–
83.

16. Timor-Tritsch IE, Cali G, Monteagudo A, Khatib N, Berg RE, Forlani F et al.:
Foley balloon catheter to prevent or manage bleeding during treatment for
cervical and Cesarean scar pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 46:

18
 118–123.

17. Kanat-Pektas M, Bodur S, Dundar O, Bakır VL: Systematic review: What is

the best first- line approach for cesarean section ectopic pregnancy? Taiwan J
Obstet Gynecol 2016; 55: 263–269.

19