PEMERINTAH KOTA SURABAYA DINAS KESEHATAN KOTA PKM. BALASKLUMPRIK KEC.WIYU JL. Raya Balasklumprik SURABAYA 60222 FORMA KETERANGAN PEMERIKSAAN KEMATIAN Nomor urut kematian bulan ini :094 /002/0 9/4 26 -9.207/ 2020 » ‘Kami yang bertanda tangan dibawah inj Nama 0, AOE, Purmtoween » Alamat : PE fk + Jabatan : LOK ERK pus kes woes. Tnstansi spk. pelos. Blumprsk + Kami menerangkan telah memeriksa mayat seseorang 1. Nama Lengkap 2 SOCBOWO 2. Jenis Kelamin letter - Lovtet 3. Pekerjaan pest 4. Agama Sie. 5. Umar / tanggal lahir 73..tomun 6-6 - MAP 6. Alamat tempat tinggal pondoleworrtin Moh blk ec -% a. RT 93. >. RW Rob tease cote manne 7. Kelurahan Bolas... Blum pre h : 8, Kecamatan ipa. 9, Nomor KTP / Kipem / KCP 85782006064 7.0002 10. Tgl dan Jam Waktumeninggal = 3..S0PLOmbEr,.2020... fom ID. 3) Wib + LL. Tempat meninggal NX numoth 12. Alamat tempat meninggal Pondek.vronrrtim Indole blk ce -2R- 13, Lamanya tinggal di Surabaya: 2.2... LOM. 14, Tanggal dan jam pemeriksaan 3. S@PEOMPCH..2O20. fom NI ub + 15, Akan di kubur / dibakar di otrebur, 16, Alamat pondok Worrtinn + 17, Surat pengantar RT / RW /nomor : .074./..436.2.4:.20-4.103 706 /2020 » \ SN BY af KOIR' RORNIAWAN jacana Tanda tangan Yang memberikan keterangan / MelaporK 35782510008 KARTU KELUARGA No-35742001010802b0 Nama Kepala Keluarga : SOEDARMAN DesafKelurahan: BALAS KLUMPRIK Alarat ! PONDOK MARITIM INDAH BLOK.CC-7 KKecamatan : WIYUNG. RTRW ‘04006 KabupstadKota_: KOTA SURABAYA Kode Pos 60222 Provin + JAWA TIMUR = No Nama Lengkap Nik Tengge!| Agama Pendickan Joris Pekenaan —_{Saangan| i) a (5). (6) 2) fe 1) + |soepaRuan asrezoocosaroor2 0s fino Poe peanminrarn eta) rena 2 [RoKaT asvaose0es3000 ew isa oR ecm Raw Taca [ner [suwanto saz ate foci fa emcuaveTWTA inavamov wnat Frew a 7 ie 0 Tanggal_| Stats Hobungen Dotaymen nigra Nama Orang Tus Perkawinan| Dalam Keluarga jarean) "No. Pasoor_| No. KITAP. Ayah Jou rr a roy 4) 0) a on rEPwAnseon [ws - i MARIA RASA isin cm sco st Pesan [7 icin sul - I Diksluarkan Tanggal : [06-11-2018 ] LEMBAR 1. Kopala Keluarga KEPALA KELUARGA RT Mh, DesofKelurshan IV, Kecamaton ‘SQEDARMAN ‘Tanda TanganCap JempolAllauioa, ja Allah berkchila kianje hedua tempol ni, | dong kchidipon jag’ perwh dengan leh aan, Alloiugy, ja Allok oecrciah kedua mempeli ini dengan Aeuntitnjarg salehsalch, jong herblet RepadoeMe, dn tata hepads Keds orang tania seta berguna Bai Agama, Bongsa | don Negara Allan, je All rhmattal, kai semua dengan keliypon Sng Walogn seljale dina samp dishitat das hindarkolah Teg dori ssa mera, REPUBLIK INDONESIA SURAT NIKAH KANTOR URUSAN AGAMA ee ‘WONOTIOLO — Kabupeten/Koamadya: $B A BA J |aes TAG sade: BAS/ Op eft Ne 902171 eka aad sh { SEORANG CARE Hh, Nama erg, a 5. pekerdjaa 6 tempar tinggal 7 Pinde-rania istimewa, |B sia, bernama an fg elak kan’ dicaneat™ {SIGHAT FA‘LIK JANG DIUTJAPKAN’ SESUDAK | AKAD \NIKAH SEBAGAL BERIKUT : ¥ ADs | Seadahsladpita njy, TOEL2E 77277. bin LPL YW sae : } } subg htt ap las meer kevin ee aa dan akan epi G12 Et iath PEE! dengan baik (mu'asjarah bil-ima}ruf) médirat q ay ‘agama Islarn. |pula ditt wake peadaftarap | itia BOE/ l_19f ft debigint ata ja (Deegaatitahy ioeekimns denies 6 |r SAGE uss OF | cabal \okaly Axara. Fac Neon oo 4 sang abir (one) 7. Fondlaeandaistimewa, Seedjediaiagcdods acre: oman Bipkay der Aliasnja bined ange tie (ua) , Fempat lair 5 pokerdjsan 65emapat Fiagesl 7: tanda? sstimewa. S.yperusaa atan) djenda_ | JANG MENDyADD wart: ‘ ‘Vit, mata leaghagt daw aliasnja 3: bin 3 emgal lakir (nue) - 4 pekeedjaan 5. tempat tinggal 6 )apa hulbiang anf (vall-apay b. panghat/ajabathe } sobabyt DENGAN MAS RA Miles ae cleared 2 dibajat tuna nea asta YUL Sésudaly lad nikal sua~y ai mengudjaplan like talake wean tidal ‘VII, Djika iiat- sth pees ‘djmdjians selainy arlik-ta~ fak disebutian' saakind