YAYASAN WAKAF AL-MARWA RIAU (YAMRI)

Izin Kemenkumham RI no AUH 0004615.50.80.2014 Tgl 21 Maret 2014

MA'HAD DARUSSALAM AL-ISLAMI
KOTA PEKANBARU
NSP 510014710047
Jalan Perjuangan Kelurahan Palas, Kecamatan Rumbai.

SURAT PERNYATAAN

ORANG TUA/WALI MA'HAD DARUSSALAM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat / tgl Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Nomor HP :

Adalah orang tua/wali Santri Ma'had Darussalam :

Nama :

Tempat / tgl Lahir :

Asal Sekolah :

Alamat :

Nomor HP :

Dengan ini menyatakan,

1. Bahwa saya dengan kesadaran sendiri dan tanpa paksaan siapapun baik dari pihak
Ma'had atau pihak manapun untuk memasukkan anak kami mengikuti kegiatan
belajar mengajar (KBM) di dalam pondok Darussalam. Bila dikemudian hari anak
kami dikarenakan berada dilingkungan pondok mengalami sakit atau hal lain yang
 YAYASAN WAKAF AL-MARWA RIAU (YAMRI)
Izin Kemenkumham RI no AUH 0004615.50.80.2014 Tgl 21 Maret 2014
MA'HAD DARUSSALAM AL-ISLAMI
KOTA PEKANBARU
NSP 510014710047
Jalan Perjuangan Kelurahan Palas, Kecamatan Rumbai.

dikarenakan tidak ada niat kesengajaan dari Ma'had Darussalam. Maka kami
melepaskan pihak pondok dari segala bentuk tuntutan, sanggahan, keberatan dll.
2. Saya bersedia membayar biaya pendidikan secara rutin sebelum tanggal 10
3. Saya memahami target santri Ma'had Darussalam adalah 1 juz/semester Alquran,
Hadist, matun dan Kitab Najwa Tsuraya. Saya memahami bila target tersebut harus
tercapai dan memahami konsekwensi bila tidak tercapai
4. Bahwa sebagai wali santri saya mendukung sepenuhnya program yang dijalankan
oleh Ma'had Darussalam dalam upaya pencegahan covid 19, diantaranya
membawakan masker ke anak, mengganti masker jika diperlukan, tidak
mengunjungi anak bila sakit, memakai masker dan menjaga jarak selama
kunjungan santri.
5. Bahwa sebagai orang tua santri saya bertanggungjawab dan tidak akan menuntut
atas dampak wabah yang terjadi pada anak / keponakan / cucu / saudara saya
selama di Ma'had Darussalam.
6. Bahwa saya bersedia meyelesaikan pembayaran spp/uang pembangunan/uang
baju & buku sebesar Rp………….. pada tanggal ……
(Di isi bagi yang belum lunas pembayaran)

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, sebagai persyaratan
Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) Ma'had Darussalam.

Pekanbaru, ..... Juli 2021

Orang Tua / Wali Murid

TTD

Materai
10.000
YAYASAN WAKAF AL-MARWA RIAU (YAMRI)
Izin Kemenkumham RI no AUH 0004615.50.80.2014 Tgl 21 Maret 2014
MA'HAD DARUSSALAM AL-ISLAMI
KOTA PEKANBARU
NSP 510014710047
Jalan Perjuangan Kelurahan Palas, Kecamatan Rumbai.

........................................................