LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI

LSP SMK NEGERI 1 CIBINONG

No. Lisensi : BNSP-LSP-247-ID
Jl. Karadenan No. 7 Cibinong – Bogor  +622518663846 Fax. +622518665558
Web : lspsmkn1cibinong.com e_mail : lspsmkn1cibinong@gmail.com

Nama Peserta :
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :
Jawablah dengan Ya atau Tidak pertanyaan-pertanyaan berikut ini : YA TIDAK
Apakah Proses Keluhan telah dijelaskan kepada Anda?
Apakah Anda telah mendiskusikan Keluhan dengan Asesor?
Apakah Anda mau melibatkan “orang lain” membantu Anda dalam Proses
Banding?
Banding ini diajukan atas Keputusan Asesmen yang dibuat terhadap Unit Kompetensi berikut :

No. Unit Kompetensi :

Judul Unit Kompetensi :

Keluhan ini diajukan atas alasan sebagai berikut :

Anda mempunyai hak mengajukan keluhan jika Anda mendapatkan hasil yang Tidak Sah dan/atau Proses
Tidak Sah atau Tidak Adil.

Tanda tangan Peserta : …………………………………………. Tanggal : …………………………….

FORM KEL-01
1