PT DANATABUNGAN DAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI ( PERSERO)

KANTOR CABANG BOGOR

taspen Jalan Raya Pajajaran, Kotak Pos 383/Boo Telp. (0251) 8316177 Hunting
Fax. (0251) 8316433 Bogor 16153 - Jawa Barat

Untuk Kepentingan
TASPEN
KUTIPAN PERINCIAN PENERIMAAN GAJI
Nomor :

Kepala Kantor/Instansi

Dengan mengingat sumpah jabatan bersama ini menerangkan dengan sebenar-benamya bahwa :

A. - N a m a
- NIP / NIK
- Pangkat / Golongan
- Jabatan
- Meninggal Dunia Hari/Tanggal
daftar gaji bulan 200 Yang telah dibayarkan dengan SPMU
KPKN
tanggal
Pemda
No. Mempunyai penghasilan yang diperinci sbb :

1. Gaji Pokok Rp. Potongan :

2. Tunjangan Istri Rp. a. Iuran TASPEN Rp.
3. Tunjangan Anak Rp. b. Rp.
4. Tunjangan Khusus Rp. c. Rp.
5. Tunjangan Jabatan/Pimpinan Rp. Jumlah Potongan (B) Rp.
6. Tunjangan Perbaikan Penghasilan Rp.
7. Tunjangan Beras Rp. Jumlah Gaji Bersih ( A-B) Rp.
8. Pembulatan Rp.

Jumlah Gaji Kotor (A) Rp.

B. Anggota Keluarga yang tidak mempunyai penghasilan sendiri dan menjadi tanggungan sepenuhnya dari pegawai tersebut
adalah :
No. N a m a Tanggal Lahir Hubungan Keluarga

. 20.
Kepala Instansi, Bendaharawan Gaji,
*)

NIP. NIP.

*) Dibubuhi stempel dinas, Nama jelas dan NIP/NIK