PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IV
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1 BINONG
Jl. Raya Binong Belakang Polsek Binong Kabupaten Subang 41253
Telepon : (0260) 4551614 Email : kontak@smkn1binong.sch.id
Website : www.smkn1binong.sch.id

SURAT KETERANGAN DISPENSASI

Nomor: 421.5/039/SMKN1BIN-CDPWIL.IV/VII/2022

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Sekolah Menengah Kejuruan Negeri 1 Binong memberikan dispensasi
kepada Taruna/i yang yang tercantum di bawah ini:

NO NAMA KELAS PROGRAM STUDI ASAL SEKOLAH

1 M. Carnedi XII (dua belas) ATPH SMKN 1 Binong
2 Djunaedin Ichsan XII (dua belas) RPL SMKN 1 Binong
3 M. Janadi XII (dua belas) TBSM SMKN 1 Binong
4 Khalid Kus Adi XII (dua belas) RPL SMKN 1 Binong
5 Regi Anugrah XII (dua belas) RPL SMKN 1 Binong
6 M. Hadrli XII (dua belas) TBSM SMKN 1 Binong
7 Rival XI (sebelas) RPL SMKN 1 Binong
8 Novan XII (dua belas) TBSM SMKN 1 Binong
9 Aldo XI (sebelas) TBSM SMKN 1 Binong
10 Ari Aryanto XI (sebelas) TBSM SMKN 1 Binong

Mengikuti Kegiatan Lomba Futsal Agrorektan Cup 2022 yang diadakan oleh Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas
Pertanian Universitas Subang, bilamana Taruna/i tersebut memohon izin tidak bisa mengikuti pembelajaran
Bapak/Ibu Guru, maka dengan ini kami mohon kesediaan Bapak/Ibu guru untuk memberikan Dispensasi kepada
Taruna/i tersebut di atas. Adapun pelaksanaannya:
Hari : Rabu
Tanggal : 03 Agustus 2022
Waktu : 07.00 WIB s.d. Selesai
Tempat : Universitas Subang

Demikian surat Izin Dispensasi ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Binong, 03 Agustus 2022

Kepala Sekolah,

Ir. Liliek Sulistijanto Ekosaputro

NIP. 19631015 199402 1 001