PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IX
SMK NEGERI 1 SINDANG
Jl. Mayor Dasuki No. 3B Telp. (0234) 274949
Website : smkn1sindang.sch.id Email : smkn.1sindang@yahoo.com
Indramayu 45221

Indramayu, 20 Agustus 2019

Nomor : 421.5/342/SMKN1.KCD WIL IX Yth. Ketua Badan Nasional Sertifikasi Profesi

Lampiran : 1 Berkas Jl. MT. Haryono Kav. 52
Perihal : Permohonan Lisensi Jakarta – Selatan
LSP SMK Negeri 1 Sindang

Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan lisensi untuk :

Sektor / Sub sektor : LSP SMK Negeri 1 Sindang

Standar Kompetensi yang di acu : SKKNI

Terlampir kami sampaikan Daftar Isian Permohonan Lisensi (FR.KL.01), Daftar Ruang Lingkup yang Diajukan
oleh LSP (FR.KL.02.01) serta kelengkapan dokumen yang dipersyaratkan oleh BNSP untuk permohonan lisensi
(mengacu FR.KKP.04)
Kami menyatakan kesanggupan untuk memenuhi ketentuan sebagaimana tercantum dalam Pedoman Penilaian
Kesesuaian – Persyaratan Umum LSP (P-BNSP 201), Pedoman Penyiapan dan Lisensi Lembaga Sertifikasi
Profesi (P-BNSP 202), Persyaratan dan Ketentuan Lisensi dari BNSP Kepala LSP (DP.01) serta Pedoman BNSP
dan Ketentuan lain yang berlaku.
Kami juga menyatakan kesediaan untuk tidak memberikan imbalan finansial kepada Asesor Kepala dan Asesor
BNSP sehubungan dengan pelaksanaan asesmen sebagaimana ditetapkan BNSP, serta bersedia untuk
menyampaikan salinan Panduan Mutu LSP dengan status terkendali dan dokumen – dokumen lain yang
diperlukan dalam proses lisensi.
Kepala SMK Negeri 1 Sindang

YETI SUMIYATI S.Pd., M.M.Pd.

NIP. 19701208 199412 2 002

Tembusan :
1. Direktorat Pembinaan SMK
2. Kepal Dinas Pendidikan Prpvinsi Jawa Barat
3. Kepala Kantar Cabang Dinas Pendidikan Wilayah IX
4. Komite
5. Arsip