FORMULIR PENDAFTARAN PESERRTA LOMBA AJANG KOMPETENSI OLAHRAGA SENI

DAN SAINS (AKOSS) TAHUN 2022

Nama Madrasah : MTSS DAARUL QORI’IN

NSM : 121236730059
Alamat : Link. Citerep RT 05 RW 02 Kel. Kiara Kec. Walantaka Kota Serang

Mendaftar sebagai peserta lomba Ajang Kompetensi Olahraga Seni dan Sains (AKOSS) 2022.
Adapaun mata lomba yang di ikuti sebagai berikut :

No Jenis Mata Lomba Cheklist

1 FUTSAL √

2 VOLI BALL (Putra/Putri) √

3 BADMINTON (Putra/Putri) √

4 LARI SPRINT (Putra/Putri) √

5 PIDATO 3 BAHASA (Putra/Putri) √

6 KALIGRAFI (Putra/Putri) √

7 CERDAS CERMAT √

8 MARAWIS √

9 PADUAN SUARA √

10 MTQ (Putra/Putri) √

11 TAHFIDZ (Putra/Putri) √

Berkas Peserta lomba terlampir.

Serang 30 September 2022

Kepala MTs Daarul Qori’in

NASA, S.Pd.I
 YAYASAN ROUDLOTUL QUR’ANIYAH ADDAIROBY
MADRASAH TSANAWIYAH DAARUL QORI’IN
Akte Notaris: SYLVIANTI, S.H. M.Kn.
SK. MENKEH. NO C 121 HT 03-01- Thn. 2007 Tgl. 25 Juni 2007
Alamat : Jl. Raya Ciruas-Link.Citerep RT.05/02 Kel. Kiara Kecamatan Walantaka Kota Serang
Provinsi Banten HP.08191129558

SURAT PERNYATAAN KEPALA MADRASAH

Nomor : 010/SP/MTs Dq/09/2022

Bismillahirrohmanirrohim

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : NASA, S.Pd.I

Jabatan : Kepala Madrasah

Nama Madrasah : Madrasah Tsanawiyah Daarul Qori’in

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama-nama yang terdapat dalam lampiran surat pernyataan ini

adalah benar siswa Madrasah (MTs) Daarul Qori’in yang aktif. Dan kepadanya diberikan tugas sebagai

peserta utusan MTs Daarul Qori’in pada Ajang Kompetensi Olahraga Seni dan Sains (AKOSS) Se KKM

MTsN 2 Kota Serang.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Serang 30 September 2022

Kepala MTs Daarul Qori’in

NASA, S.Pd.I
Lampiran Surat Pernyataan Kepala MTs Daarul Qori’in
Nomor : 010/SP/MTs Dq/09/2022

FUTSAL

NO NISN FOTO
NAMA

1 MUHAMAD NABIL PRATAMA 0079032832

2 RIFKI ARYANSYAH 3089932234

3 BURHANUDIN 0081339566

4 SULFIYADI 0075906329

5 AHMAD ADNAN NURUDIN 0081075983

6 RIO MAULANA 0093381412

 7 MUHAMAD HAIVAL AFIF 0071586362

8 RADITYA DWI SAPUTRA 3081955588

Lampiran Surat Pernyataan Kepala MTs Daarul Qori’in

Nomor : 010/SP/MTs Dq/09/2022

VOLI PUTRA

NO NISN FOTO
NAMA

1 MUHAMAD NABIL PRATAMA 0079032832

2 RIFKI ARYANSYAH 3089932234

3 BURHANUDIN 0081339566

4 AHMAD ADNAN NURUDIN 0081075983

5 RIO MAULANA 0093381412

 6 MUHAMAD HAIVAL AFIF 0071586362

7 RADITYA DWI SAPUTRA 3081955588

8 SURYA ARDIYANSAH 0098205595

Lampiran Surat Pernyataan Kepala MTs Daarul Qori’in

Nomor : 010/SP/MTs Dq/09/2022

VOLI PUTRI

NO NISN FOTO
NAMA

1 PITRI APRIYANI 0076174729

2 ANGGI PUTRI AZIAR 0084852609

3 RETA CAHYANI 0083531521

4 PUTRI KAMILA 0097130437

 5 AYU WAN GALIA 0093376329

6 AYYI NAYDILLAH 0098676238

7 DELLA RIA SILVIA 0097364497

Lampiran Surat Pernyataan Kepala MTs Daarul Qori’in

Nomor : 010/SP/MTs Dq/09/2022

CERDAS CERMAT

NO NISN FOTO
NAMA

1 PUTRI KAMILA 0097130437

2 MEGA AULIA 3092961317

3 PRISKA DWI ANGGERAINI 0098034932

Lampiran Surat Pernyataan Kepala MTs Daarul Qori’in
Nomor : 010/SP/MTs Dq/09/2022

PIDATO 3 BAHASA PUTRA

NO NISN FOTO
NAMA

1 MUHAMAD HAERULLAH SAPUTRA 3091899722

2 RIYAN HIDAYAT 3123285738

3 MUSYAFFA ISKANDAR 0093707662

Lampiran Surat Pernyataan Kepala MTs Daarul Qori’in
Nomor : 010/SP/MTs Dq/09/2022

PIDATO 3 BAHASA PUTRI

NO NISN FOTO
NAMA

1 MEGA PUSPARANI 0085483833

2 SYAILAH 0076327229
 3 DELA ANGGERAINI 3109790134

Lampiran Surat Pernyataan Kepala MTs Daarul Qori’in

Nomor : 010/SP/MTs Dq/09/2022

BADMINTON PUTRA DAN PUTRI

NO NISN FOTO
NAMA

1 RIFKI ARYANSYAH 3089932234

 2 DELLA RIA SILVIA 0097364497

Lampiran Surat Pernyataan Kepala MTs Daarul Qori’in

Nomor : 010/SP/MTs Dq/09/2022

LARI SPRINT PUTRA DAN PUTRI

NO NISN FOTO
NAMA
 1 SURYA ARDIYANSAH 0098205595

2 MARISHA PUTRI 0047448370

Lampiran Surat Pernyataan Kepala MTs Daarul Qori’in

Nomor : 010/SP/MTs Dq/09/2022

PADUAN SUARA
NO NISN FOTO
NAMA

1 RETA CAHYANI 0083531521

2 MILA SRI ANDAYANI 3078241952

3 AYU WAN GALIA 0093376329

4 MARISAH PUTRI 0047448370

5 DELA ANGGERAINI 3109790134

6 MEGA PUSPARANI 0085483833

7 MEGA AULIA 3092961317

8 DELLA RIA SILVIA 0097364497

9 PUTRI KAMILA 0097130437

10 PRISKA DWI ANGGERAINI 0098034932

11 TIA ISTIANAH 3097636038

12 SIFATUL MUNAWAROH 0097065248

13 SYAILAH 0076327229

14 AYYI NAYDILLAH 0098676238

15 ANISA CAHYA MAULIDA 0095359315

16 ALFIANA ROHMAYANTI 0096517733

17 SHASABILA 0094086712
Lampiran Surat Pernyataan Kepala MTs Daarul Qori’in
Nomor : 010/SP/MTs Dq/09/2022

MARAWIS

NO NISN FOTO
NAMA

1 RETA CAHYANI 0083531521

2 MILA SRI ANDAYANI 3078241952

3 AYU WAN GALIA 0093376329

4 DELA ANGGERAINI 3109790134

5 MEGA PUSPARANI 0085483833

6 MEGA AULIA 3092961317

7 DELLA RIA SILVIA 0097364497

8 PUTRI KAMILA 0097130437

9 PRISKA DWI ANGGERAINI 0098034932

10 TIA ISTIANAH 3097636038

11 SIFATUL MUNAWAROH 0097065248

12 SYAILAH 0076327229

13 ANISA CAHYA MAULIDA 0095359315

14 MUHAMAD HAERULLAH SAPUTRA 3091899722

15 RIO MAULANA 0093381412

Lampiran Surat Pernyataan Kepala MTs Daarul Qori’in

Nomor : 010/SP/MTs Dq/09/2022

KALIGRAFI PUTRA DAN PUTRI

NO NISN FOTO
NAMA

1 MUHAMAD HAIVAL AFIF 0071586362

2 DELA ANGGERAINI 3109790134

Lampiran Surat Pernyataan Kepala MTs Daarul Qori’in
Nomor : 010/SP/MTs Dq/09/2022

MTQ PUTRA DAN PUTRI

NO NISN FOTO
NAMA

1 BURHANUDIN 0081339566

2 MILA SRI ANDAYANI 3078241952

Lampiran Surat Pernyataan Kepala MTs Daarul Qori’in
Nomor : 010/SP/MTs Dq/09/2022

TAHFIDZ PUTRA DAN PUTRI

NO NISN FOTO
NAMA

1 MUHAMAD FALIH MU’MIN 0095624407

2 DELLA RIA SILVIA 0097364497

Lampiran Surat Pernyataan Kepala MTs Daarul Qori’in
Nomor : 010/SP/MTs Dq/09/2022

Nama : MUHAMAD HAIVAL AFIF

NISN : 0071586362 ( Sedang dalam proses Verval PD)

Status : Status Aktif di Emis