FORMULIR PEMULANGAN JENAZAH

Nama Rumah Sakit :

Nama Jenazah :

Nomor Surat Kematian :

Alamat :

Tujuan Pemulangan Jenazah :

Hari :

Tanggal/Bulan/Tahun :

Nama Sopir :

RSUD KLU Tanjung, ............................20

Yang Menyerahkan, Yang Menerima

(...........................................) (.................................... ......)