PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN

SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 PUNCU

Desa Asmorobangun - Kecamatan Puncu Telp. (0354) 397616
E-mail : info@sman1puncu.sch.id - www.sman1puncu.sch.id
KEDIRI Kode POS 64292

KEPUTUSAN KEPALA SMA NEGERI 1 PUNCU

Nomor : 420/ 472 /101.6.14.19/2022

TENTANG
PROSEDUR OPERASIONAL STANDAR (POS) PENCEGAHAN DAN
PENANGGULANGAN TINDAK KEKERASAN DI LINGKUNGAN
SMA NEGERI 1 PUNCU
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

KEPALA SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 PARE

Menimbang : a. bahwa tindak kekerasan yang dilakukan di lingkungan satuan

pendidikan maupun antar satuan pendidikan, dapat mengarah
kepada suatu tindak kriminal dan menimbulkan trauma bagi peserta
didik;
b. bahwa untuk meningkatkan penyelenggaraan pembelajaran yang
aman, nyaman, dan menyenangkan perlu dilakukan upaya
pencegahan dan penanggulangan tindak kekerasan di lingkungan
SMA Negeri 1 Puncu;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Prosedur Operasional
Standar (POS) Pencegahan dan Penanggulangan Tindak Kekerasan
di Lingkungan SMA Negeri 1 Puncu, Tahun Pelajaran 2022 - 2023

Mengingat : 1. UU – RI No. 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan

Nasional.;
2. UndangUndang 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak;
3. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 39 Tahun 2008
tentang Pembinaan Kesiswaan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang
Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan;
5. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 62
Tahun 2014 tentang Kegiatan Ekstrakurikuler pada Pendidikan
Dasar dan Pendidikan Menengah;
6. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 23
Tahun 2015 tentang Penumbuhan Budi Pekerti;
7. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2014 tentang Perubahan Atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 297,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5606;
8. Instruksi Presiden Nomor 05 tahun 2014 tentang Gerakan Nasional
Anti Kejahatan Seksual terhadap Anak;
9. Permendiknas No 62 Tahun 2014 tentang Kegiatan Ektrakulikuler
pada Pendidikan dasar dan Pendidikan Menengah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 958).;
10. Permen PP dan PA No.08 tahun 2014 tentang Kebijakan Sekolah
 Ramah Anak (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 1761).
11. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 82
Tahun 2015 tentang Pencegahan dan Penanggulangan
Tindak Kekerasan di Lingkungan Satuan Pendidikan;
12 Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor
18Tahun 2016, Tentang Pengenalan Lingkungan Sekolah;
13 Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 64
Tahun 2015, tentang Kawasan Tanpa Rokok di Lingkungan
Sekolah;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PROSEDUR OPERASIONAL STANDAR (POS) PENCEGAHAN

DAN PENANGGULANGAN TINDAK KEKERASAN DI
LINGKUNGAN SMA NEGERI 1 PUNCUTAHUN PELAJARAN
2022/2023

Kesatu : Keputusan Kepala SMA Negeri 1 Puncu tentang Prosedur Operasional

Standar (POS) Pencegahan dan Penanggulangan Tindak Kekerasan di
Lingkungan SMA Negeri 1 Puncu, Tahun Pelajaran 2022-2023
Kedua : Prosedur Operasional Standar (POS) Pencegahan dan Penanggulangan
Tindak Kekerasan di Lingkungan SMA Negeri 1 Puncu, Tahun Pelajaran
2022-2023 diatur dalam Lampiran 1 yang menjadi bagian yang tidak
terpisahkan dari Surat Keputusan ini;
Ketiga Mekanisme Penanganan Tindak Kekerasan diatur dalam Lampiran 2
yang menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini;
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan
apabila terdapat kekeliruan akan diperbaiki sebagaimana mestinya

Mengetahui/Mengesahkan Ditetapkan di : Kediri

Kepala Cabang Dinas Pendidikan pada tanggal : 7 Oktober 2022
Wilayah Kediri Kepala SMA Negeri 1 Puncu

RAMLI, S.Pd., M.M. MARDJI, S.Pd., M.Pd

Pembina, IV/a Pembina, IV/a
NIP. 19660126 199803 1 004 NIP. 19680904 200604 1 012

Tembusan disampaikan kepada :

- Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kediri
- Koordinator Pengawas Pendidikan
- Anggota Tim Pelaksana di sekolah
Lampiran 1 : SOP Pencegahan dan Penanggulangan Tindak Kekerasan
di   Lingkungan   SMA Negeri 1 Puncu
Nomor : 420/472 /101.6.14.19/2022
Tanggal : 7 Oktober 2022

PROSEDUR OPERASIONAL STANDAR (POS) PENCEGAHAN DAN

PENANGGULANGAN TINDAK KEKERASAN DI LINGKUNGAN SMA NEGERI 1 PUNCU
TAHUN PELAJARAN 2022 - 2023

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Keputusan ini yang dimaksud dengan:

1. Tindak kekerasan adalah perilaku yang dilakukan secara fisik, psikis, seksual, dalam
jaringan(daring), atau melalui buku ajar yang mencerminkan tindakan agresif dan
penyerangan yang terjadi di lingkungan satuan pendidikan dan mengakibatkan ketakutan,
trauma, kerusakan barang, luka/cedera, cacat, dan atau kematian.

2. Peserta didik adalah anggota masyarakat yang berusaha mengembangkan potensi diri
melalui proses pembelajaran yang tersedia pada satuan pendidikan

3. Satuan pendidikan adalah pendidikan anak usia dini dan satuan pendidikan formal pada
pendidikan dasar, dan pendidikan menengah yang diselenggarakan oleh Pemerintah,
Pemerintah Daerah, dan masyarakat.

4. Pencegahan adalah tindakan/cara/proses yang dilakukan agar seseorang atau sekelompok

orang tidak melakukan tindak kekerasan di lingkungan satuan pendidikan.

5. Penanggulangan adalah tindakan/cara/proses untuk menangani tindak kekerasan

dilingkungan satuan pendidikan secara sistemik dan komprehensif

6. Pendidik adalah tenaga kependidikan yang berkualifikasi sebagai guru, konselor, pamong
belajar, tutor, instruktur, fasilitator, dan sebutan lain yang sesuai dengan kekhususannya,
serta berpartisipasi dalam menyelenggarakan pendidikan

7. Tenaga kependidikan adalah anggota masyarakat yang mengabdikan diri dan diangkat
untuk menunjang penyelenggaraan pendidikan

8. Masyarakat adalah kelompok warga yang memiliki kepedulian terhadap pencegahan tindak
kekerasan yang dilakukan oleh peserta didik atau sekelompok peserta didik

9. Kementerian adalah Kementerian yang menangani bidang pendidikan dan kebudayaan

10. Pemerintah adalah pemerintah pusat yang memiliki kewenangan terkait

11. Pemerintah Daerah adalah pemerintah kabupaten/kota atau pemerintah provinsi

12. Dinas adalah satuan kerja perangkat daerah yang menangani bidang pendidikan.

BAB II
 MAKSUD, TUJUAN DAN SASARAN

Pasal 2

Pencegahan dan penanggulangan tindak kekerasan di lingkungan satuan pendidikan dimaksudkan

untuk:

1. terciptanya kondisi proses pembelajaran yang aman, nyaman, dan menyenangkan

2. terhindarnya semua warga sekolah dari unsur-unsur atau tindakan kekerasan; dan

3. menumbuhkan kehidupan pergaulan yang harmonis dan kebersamaan antar peserta didik
atau antara peserta didik dengan pendidik, tenaga kependidikan, dan orangtua serta
masyarakat baik dalam satu satuan pendidikan maupun antar satuan pendidikan.

Pasal 3

Pencegahan dan penanggulangan tindak kekerasan di lingkungan SMA Negeri 1 Puncubertujuan

untuk:

1. melindungi anak dari tindakan kekerasan yang terjadi di lingkungan SMA Negeri 1 Puncu
maupun dalam kegiatan sekolah di luar lingkungan SMA Negeri 1 Puncu

2. mencegah anak melakukan tindakan kekerasan di lingkungan SMA Negeri 1 Puncu

maupun dalam kegiatan sekolah di luar lingkungan SMA Negeri 1 Puncu; dan

3. mengatur mekanisme pencegahan, penanggulangan, dan sanksi terhadap tindakan

kekerasan di lingkungan SMA Negeri 1 Puncu yang melibatkan anak, baik sebagai korban
maupun pelaku.

Pasal 4

Sasaran dalam upaya pencegahan dan penanggulangan tindak kekerasan di lingkungan

SMA Negeri 1 Puncu:

1. peserta didik;
2. pendidik; dan
3. tenaga kependidikan.

BAB III

RUANG LINGKUP

Pasal 5

Ruang lingkup keputusan ini meliputi:

1. upaya pencegahan;
2. penanggulangan; dan
3. sanksi.

Pasal 6
Tindak kekerasan di lingkungan SMA Negeri 1 Puncu antara lain:

1. pelecehan merupakan tindakan kekerasan secara fisik, psikis atau daring;

2. perundungan merupakan tindakan mengganggu, mengusik terus-menerus, atau

menyusahkan;

3. penganiayaan merupakan tindakan yang sewenang-wenang seperti penyiksaan dan

penindasan;

4. perkelahian merupakan tindakan dengan disertai adu kata-kata atau adu tenaga;

5. perpeloncoan merupakan tindakan pengenalan dan penghayatan situasi lingkungan baru

dengan mengendapkan (mengikis) tata pikiran yang dimiliki sebelumnya;

6. pemerasan merupakan tindakan, perihal, cara, perbuatan memeras;

7. pencabulan merupakan tindakan, proses, cara, perbuatan keji dan kotor, tidak senonoh,
melanggar kesopanan dan kesusilaan;

8. pemerkosaan merupakan tindakan, proses, perbuatan, cara menundukkan dengan

kekerasan, memaksa dengan kekerasan, dan/atau menggagahi;

9. tindak kekerasan atas dasar diskriminasi terhadap suku, agama, ras, dan/atau antar
golongan (SARA) merupakan segala bentuk pembedaan, pengecualian, pembatasan, atau
pemilihan berdasarkan pada SARA yang mengakibatkan pencabutan atau pengurangan
pengakuan, perolehan, atau pelaksanaan atas hak asasi manusia dan kebebasan dasar dalam
suatu kesetaraan;

10. tindak kekerasan lainnya sebagaimana diatur dalam peraturan perundang- undangan.

BAB IV

PENCEGAHAN

Pasal 7

Pencegahan tindak kekerasan di lingkungan SMA Negeri 1 Puncu dilakukan oleh peserta didik,
orangtua/wali peserta didik, pendidik, tenaga kependidikan, satuan pendidikan, komite sekolah,
masyarakat, dinas pemerintah kabupaten, pemerintah provinsi, Kementrian, dan Pemerintah sesuai
dengan kewenangannya.

Pasal 8

Tindakan pencegahan yang dilakukan oleh SMA Negeri 1 Puncu meliputi:

1. menciptakan lingkungan SMA Negeri 1 Puncu yang bebas dari tindak kekerasan;

2. membangun lingkungan SMA Negeri 1 Puncu yang aman, nyaman, dan menyenangkan,
serta jauh dari tindak kekerasan antara lain dengan melakukan kegiatan-kegiatan dalam
rangka pencegahan tindak kekerasan;
3. menjamin keamanan, keselamatan dan kenyamanan bagi peserta didik dalam pelaksanaan
kegiatan/pembelajaran di sekolah maupun kegiatan sekolah di luar SMA Negeri 1 Puncu

4. segera melaporkan kepada orangtua/wali termasuk mencari informasi awal apabila telah
ada dugaan/gejala akan terjadinya tindak kekerasan yang melibatkan peserta didik baik
sebagai korban maupun pelaku;

5. menjalin kerjasama antara lain dengan lembaga psikologi, organisasi keagamaan, dan
pakar pendidikan dalam rangka pencegahan;

6. membentuk tim pencegahan dan penanggulangan tindak kekerasan dengan keputusan

kepalasekolah yang terdiri dari:
a. kepala sekolah;
b. perwakilan guru;
c. perwakilan siswa; dan
d. perwakilan orang tua/wali.

7. pembentukan dan tugas tim pencegahan dan penanggulangan dimaksud berdasarkan

suratkeputusan kepala sekolah sesuai dengan kondisi dan kebutuhan SMA Negeri 1 Puncu

8. memasang papan layanan pengaduan tindak kekerasan pada serambi SMA Negeri 1 Puncu
yang mudah diakses oleh peserta didik, orang tua/wali, guru/tenaga kependidikan, dan
masyarakat yang paling sedikit memuat:
a. laman pengaduan http://sekolahaman.kemdikbud.go.id;
b. layanan pesan singkat ke 0811-976-929
c. telepon ke 0354-391132
d. email laporkekerasan@kemdikbud.go.id;
e. nomor telepon kantor cabang dinas pendidikan wilayah Kediri

BAB V

PENANGGULANGAN

Pasal 9

Penanggulangan tindak kekerasan di lingkungan SMA Negeri 1 Puncu dilakukan oleh peserta
didik, orangtua/wali peserta didik, pendidik, tenaga kependidikan, satuan pendidikan, komite
sekolah, masyarakat, dinas, pemerintah kabupaten/kota, pemerintah provinsi, Kementrian,
danPemerintah sesuai kewenangannya dengan mempertimbangkan:

1. kepentingan terbaik bagi peserta didik;

2. pertumbuhan dan perkembangan peserta didik;
3. persamaan hak (tidak diskriminatif);
4. pendapat peserta didik;
5. tindakan yang bersifat edukatif dan rehabilitatif; dan
6. perlindungan terhadap hak-hak anak dan hak asasi manusia sebagaimana diatur dalam
peraturan perundang-undangan.

Pasal 10

Tindakan penanggulangan yang dilakukan oleh SMA Negeri 1 Puncu meliputi:

1. memberikan pertolongan terhadap korban tindakan kekerasan di SMA Negeri 1 Puncu;

 2. melaporkan kepada orang tua/wali peserta didik setiap tindak kekerasan yang melibatkan
peserta didik baik sebagai korban maupun pelaku;

3. melakukan identifikasi fakta kejadian tindak kekerasan dalam rangka penanggulangan

tindak kekerasan peserta didik

4. menindaklanjuti kasus tersebut secara proporsional sesuai dengan tingkat tindak kekerasan
yang dilakukan;

5. berkoordinasi dengan pihak/lembaga terkait dalam rangka penyelesaian tindak kekerasan;

6. menjamin hak peserta didik untuk tetap mendapatkan pendidikan;

7. memfasilitasi peserta didik, baik sebagai korban maupun pelaku, untuk mendapatkan hak
perlindungan hukum;

8. memberikan rehabilitasi dan/atau fasilitasi kepada peserta didik yang mengalami tindakan
kekerasan;

9. melaporkan kepada Cabang Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Wilayah Kediri dengan
segera apabila terjadi tindak kekerasan yang mengakibatkan luka fisik yang cukup
berat/cacat fisik/kematian untuk dibentuknya tim independen oleh Pemerintah Daerah; dan
10. melaporkan kepada aparat penegak hukum setempat apabila terjadi tindak kekerasan yang
mengakibatkan luka fisik yang cukup berat/cacat fisik/kematian.

BAB VI

SANKSI

Pasal 11

1. SMA Negeri 1 Puncu memberikan sanksi kepada peserta didik dalam rangka pembinaan
berupa:

a. teguran lisan;
b. tindakan lain yang bersifat edukatif.

2. SMA Negeri 1 Puncu memberikan sanksi kepada pendidik, tenaga kependidikan, atau
pihak lain dalam rangka pembinaan berupa:

a. teguran lisan;
b. melimpahkan pada instansi terkait sesuai dengan mekanisme dan
kewenangannya.

Pasal 12

1. Pemberian sanksi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 dikenakan bagi pendidik, tenaga
kependidikan, peserta didik atau pihak lain yang terbukti melakukan tindak kekerasan
 dilingkungan SMA Negeri 1 Puncu atau terbukti lalai melaksanakan tugas dan fungsinya
yang mengakibatkan terjadinya tindak kekerasan di lingkungan SMA Negeri 1 Puncu

2. Pemberian sanksi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 tidak menghapus pemberian

sanksi yang diatur dalam peraturan perundang-undangan.

BAB VII

PEMBIAYAAN

Pasal 13

SMA Negeri 1 Puncu sesuai dengan kewenangannya wajib mengalokasikan anggaran dalam
pelaksanaan tugas tim penanggulangan melalui RKAS.

BAB VIII

KETENTUAN LAIN-LAIN

Pasal 14

1. SMA Negeri 1 Puncu tidak dapat menuntut secara hukum atau memberikan sanksi dalam
bentuk apapun kepada pelapor tindak kekerasan, kecuali laporan tersebut tidak benar
berdasarkan hasil penilaian oleh Tim gugus pencegahan/tim penanggulangan.

2. SMA Negeri 1 Puncu menyediakan layanan pengaduan tindak kekerasan sesuai dengan
kemampuannya.

Pasal 15

1. Upaya pencegahan dan penanggulangan tindak kekerasan dalam keputusan ini berlaku
terhadap tindak kekerasan yang terjadi di lingkungan SMA Negeri 1 Puncu

2. Jika tindak kekerasan terjadi di luar lingkungan SMA Negeri 1 Puncu tim wajib
memberikan pendampingan.

BAB IX

PENUTUP

Pasal 16

1. Prosedur Operasional Standar ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan;

2. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan atau kekeliruan akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kediri
pada tanggal : 7 Oktober 2022

Kepala SMA Negeri 1 Puncu

 MARDJI, S.Pd., M.Pd
Pembina, IV/a
NIP. 19680904 200604 1 012

Lampiran 2 : Mekanisme Penanganan Tindak Kekerasan

di   Lingkungan   SMA Negeri 1 Puncu
Nomor : 420/472 /101.6.14.19/2022
Tanggal : 7 Oktober 2022

MEKANISME PENANGANAN TINDAK KEKERASAN

MULAI

LAPORAN TINDAK KEKERASAN

TIM

DI LUAR LINGKUNGAN SEKOLAH DI DALAM LINGKUNGAN SEKOLAH

PENDAMPINGAN PEMERIKSAAN TIDAK TERBUKTI

REKOMENDASI
SELESAI TERBUKTI

REKOMENDASI SELESAI

SELESAI

Ditetapkan di : Kediri
pada tanggal : 7 Oktober 2022

Kepala SMA Negeri 1 Puncu

 MARDJI, S.Pd., M.Pd
Pembina, IV/a
NIP. 19680904 200604 1 012

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN

SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 PUNCU

Desa Asmorobangun - Kecamatan Puncu Telp. (0354) 397616
E-mail : info@sman1puncu.sch.id - www.sman1puncu.sch.id
KEDIRI Kode POS 64292

Data Terlapor
Deskripsi Kasus
(kapan, dimana, siapa yang terlibat, frekuensi Ɵndak kekerasan, bagaimana Ɵndak kekerasan
terjadi, dampak yang diƟmbulkan)

Harapan Pelapor

Tindak Lanjut

Kediri,………………..2022

Pelapor Penerima laporan

……………………………… ……………………………………
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN

SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 PUNCU

Desa Asmorobangun - Kecamatan Puncu Telp. (0354) 397616
E-mail : info@sman1puncu.sch.id - www.sman1puncu.sch.id
KEDIRI Kode POS 64292

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : …../ …… /101.6.14.19/202….

Dasar : Formulir penerimaan pengaduan no….. tanggal …….. tentang indikasi terjadinya
tindak kekerasan……..

Memberikan Tugas

Kepada :
Nama NIP Pangkat/Gol. Jabatan

Untuk : 1. Melakukan identifikasi fakta tindak kekerasan dalam rangka penanggulangan

tindak kekerasan terhadap peserta didik a.n ……………………

2. Melakukan wawancara kepada peserta didik yang terindikasi terlibat dalam

tindak kekerasan untuk menyampaikan permasalahan yang dialami dan
mengumpulkan bukti-bukti;

3. Menyimpulkan indikasi tindak kekerasan yang melibatkan peserta didik;

4. Melaporkan kepada Kepala Sekolah hasil analisis, temuan-teman dan

kesimpulan mengenai indikasi tindak kekerasan yang melibatkan peserta didik.

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Kediri,………………………..2022

Kepala SMA Negeri 1 Puncu

MARDJI, S.Pd., M.Pd.

NIP. 19680904 200604 1 012
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN

SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 PUNCU

Desa Asmorobangun - Kecamatan Puncu Telp. (0354) 397616
E-mail : info@sman1puncu.sch.id - www.sman1puncu.sch.id
KEDIRI Kode POS 64292

RAHASIA

Identitas Peserta Didik

Nama :
NIK :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Tempat, tanggal lahir :
Asal Daerah :
Agama :

Informasi Tentang Keluarga:

Nama ibu dan/atau ayah kandung (jika diketahui):
Ayah :
Ibu :

Apakah ayah kandung masih hidup? Ya ( )

Tidak ( )
Tidak tahu ( )

Apakah ibu kandung masih hidup? Ya ( )

Tidak ( )
Tidak tahu ( )

Apakah anak punya orang tua tiri? Bila ya, sejak kapan?

Status orangtua kandung:

( ) Menikah
( ) Bercerai
( ) Orangtua tunggal (bila ada data awal tuliskan penjelasannya mengapa)

( ) Tidak diketahui keberadaaannya

( ) Lainnya……………………………………….
(beri penjelasan contohnya menikah tidak resmi,tinggal bersama, menikah lagi, dll)
Asal daerah / suku orangtua :…………………………………………………………………
Alamat orangtua (jika diketahui) :…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………

No. telp yang dapat dihubungi (jika ada) :…………………………………………………………………

Tingkat pendidikan : ayah …………………….…..ibu……………………………
Pekerjaan (jika ada) : ayah……………………………………………………………
Ibu…………………………………………………………

SITUASI ANAK SAAT INI

Dengan siapa anak tinggal saat ini?

( ) Orangtua
( ) Ayah
( ) Ibu
( ) Keluarga besar (sebutkan siapa, kakek? Nenek? Paman? Bibi? Atau lainnya?)

………………………………………………………………………………………………………
……………………………

………………………………………………………………………………………………………
……………………………
( ) Teman (jelaskan teman dari mana, teman sekolah? teman lain?)

………………………………………………………………………………………………………
……………………………

………………………………………………………………………………………………………
……………………………
( ) Pihak lain, (sebutkan siapa)

………………………………………………………………………………………………………
……………………………

………………………………………………………………………………………………………
……………………………

( ) Tidak diketahui

Deskripsi Kasus
(kapan, dimana, siapa yang terlibat, frekuensi tindak kekerasan, bagaimana tindak kekerasan
terjadi, dampak yang ditimbulkan)

Dampak dari Peristiwa Kekerasan:

(perubahan yang terjadi yang dialami peserta didik misalnya perubahan perilaku dan menurunnya
motivasi belajar
Tindak Lanjut
a. Rekomendasi untuk Tim Pencegahan

b. Rekomendasi Rujukan

Kediri,……………………..2022

Pgetugas identifikasi

…………………………
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN

SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 PUNCU

Desa Asmorobangun - Kecamatan Puncu Telp. (0354) 397616
E-mail : info@sman1puncu.sch.id - www.sman1puncu.sch.id
KEDIRI Kode POS 64292

RAHASIA
Tgl.

Nomor :
Sifat : (penting)
Lampiran : Kronologis singkat kasus
Perihal : Pengantar rujukan

Kepada Yth.
di
Tempat

Dengan hormat,

Berdasarkan laporan pada tanggal ….. tentang adanya indikasi tindak kekerasan ……. Yang
melibatkan peserta didik kami:

Nama* :
Jenis Kelamin :
Usia :
Kelas :

Maka kami bermaksud merujuk peserta didik tersebut kepada lembaga Bapak/Ibu untuk
menerima pelayanan……… yang tersedia di lembaga Bapak/Ibu. Terlampir gambaran
singkat mengenai indikasi kasus yang melibatkan peserta didik tersebut.

Besar kiranya Bapak/Ibu dapat menindaklanjuti permohonan kami. Adapun guru yang
mendampingi pada kasus ini adalah Bapak/Ibu……….. yang dapat dihubungi melalui no.
telepon……. dan email………

Atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami sampaikan terima kasih.

Hormat Kami
Kepala SMA Negeri 1 Puncu

MARDJI, S.Pd., M.Pd.

NIP. 19680904 200604 1 012