RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) UNTUK TAHUN 2021

PUSKESMAS ...

PELAYANAN : ADMEN/UKM ESENSIAL/PERKESMAS/UKM PENGEMBANGAN/UKP/LABORATORIUM/FARMASI *)

PROGRAM : KESEHATAN ANAK

Upaya Penanggung Kebutuhan Waktu Kebutuhan Indikator Sumber

No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Mitra Kerja
Kesehatan Jawab Sumber Daya Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1 Upaya Pemeriksaan Mengunjungi Bayi baru lahir 8 oh x 3 kel. x 11 Bidan Thermometer, Kader Januari - 23,760,000 100% BOK
Kesehatan Neonatus bayi baru lahir kl meteran, Desember
Masyarakat MTBM Buku
UKM KIA
Pelayanan
Kesehatan bayi
baru lahir

2 Pemantauan Pemantauan Bayi baru lahir 12 x pertahun Bidan Thermometer, Kader Januari - 1,080,000 100% BOK
Kesehatan Bayi baru lahir meteran, Desember
Neonatus MTBM Buku
termasuk KIA
Neonatus
Resti

Menjamin
kelangsungan Stetoskop,
hidup anak thermometer,
Pemantauan Cakupan
yang timer, Januari -
3 bayi resiko Bayi Resti 12 x pertahun Bidan Kader 1,080,000 kunjungan BOK
diutamakan balangko Desember
tinggi 100%
untuk MTBS Buku
neburunkan KIA
AKB
Upaya
Kesehatan Menjamin
Masyarakat tumbuh
Pemantauan
UKM kembang Timbangan,
Anak Anak Balita Cakupan
Pelayanan anak secara meteran,scren Januari -
4 BaliAprasta Apras di 26 Posyandu Bidan Kader 2,340,000 kunjungan BOK
Kesehatan optimal sesuai ing/KMS Buku Desember
dan ( tumbang Posyandu 100%
balita dengan KIA
di Posyandu )
potensi yang
di miliki anak
 Kesehatan
balita

Menjamin
tumbuh
Pemantauan
kembang
anak balita Anak Balita Timbangan, Cakupan
anak secara 22 PAUD dan TK Januari -
5 dan apras Apras di Bidan meteran,scren Guru 3,960,000 kunjungan BOK
optimal sesuai x 2 kl Desember
( tumbang di PAUD/TK ing/KMS 100%
dengan
PAUD/TK
potensi yang
di miliki anak

Meningkatkan
pengetahuan
Pelaksanaan Lembar Balik,
ibu Balita 2 oh x 3 kel. x 3 Januari -
6 kelas Ibu Ibu Balita Bidan Spanduk, Kader 1,620,000 100% BOK
tentang kl Desember
Balita camera
kesehatan
anak

Disusun oleh,

..........
Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas.
Target indikator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan masalah prioritas kesehatan
diwilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) UNTUK TAHUN 2021
PUSKESMAS ...

PELAYANAN : ADMEN/UKM ESENSIAL/PERKESMAS/UKM PENGEMBANGAN/UKP/LABORATORIUM/FARMASI *)

PROGRAM : IMUNISASI

Upaya Target Penanggung Kebutuhan Waktu Kebutuhan Indikator Sumber

No. Kegiatan Tujuan Sasaran Mitra Kerja Ket
Kesehatan Sasaran Jawab Sumber Daya Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
Imunisasi Pelaksanaan pelayanan Petugas
imunisasi baik imunsiasi Menurunkan angka
Imunisasi, Camat, Lurah,
rutin, pengenalan antigen kematian, kesakitan
seluruh bayi Vaksin , Babinsa, cakupan
baru, imunisasi tambahan, dan kecacatan akibat Bayi dan Koordinator
1 dan Balita di Logistik dan Bhabinkamtibm Januari-Desember Rp28,080,000 kegiatan 95 BOK
maupun kegiatan defaulter penyakit yang Balita Program
wilayah kerja tempat as, RT, Toma, %
tracking dicegah dengan
pelayanan Kader
Imunisasi
( Posyandu )
Pelayanan imunisasi rutin Petugas
baik imunisasi dasar Imunisasi,
maupun imunisasi Memberikan
Vaksin , Camat, Lurah, cakupan
Lanjutan di Sekolah (Bias kekebalan/Boster Murid kelas 1 Koordinator
2. Seluruh Siswa kelas 1 SD?MI Logistik dan Kepala Sekolah Agustus Rp4,490,000 kegiatan 95 BOK
MR) Imunisasi MR pada SD/MI Program
tempat dan Guru UKS %
anak SD/MI
pelayanan
( SD/MI )
Pelayanan imunisasi rutin Petugas
baik imunisasi dasar Imunisasi,
maupun imunisasi Memberikan
Murid kelas Vaksin , Camat, Lurah, cakupan
Lanjutan di Sekolah (Bias kekebalan/Boster Koordinator
3. 1,Seluruh
2 dan 5Siswa kelas 1, 2 dan 5 SD/MI Logistik dan Kepala Sekolah November Rp6,120,000 kegiatan 95 BOK
DT) Imunisasi DT/TT Program
SD/MI tempat dan Guru UKS %
pada anak SD/MI
pelayanan
( SD/MI )

*) CORET YANG TIDAK DIPILIH

Disusun oleh,

..............

Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas.
Target indikator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan masalah prioritas kesehatan
diwilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) UNTUK TAHUN 2021
PUSKESMAS

PELAYANAN : ADMEN/UKM ESENSIAL/PERKESMAS/UKM PENGEMBANGAN/UKP/LABORATORIUM/FARMASI *)

PROGRAM : UKS

Upaya Penanggung Kebutuhan Waktu Kebutuhan Indikator Sumber

No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Mitra Kerja
Kesehatan Jawab Sumber Daya Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1 Upaya Penjaringan Terdeteksinya 30 Sekolah semua siswa kls Pengelola UKS Kit Sekolah september- 2 oh x 15 100 % jumlah BOK
Kesehatan peserta didik ( secara dini 1,7,10 Program UKS oktober Sekolah, 3 siswa di SMP/
Sekolah Kelas 1,7,10) masalah kes org x 30 keg SMA/ SD
peserta didik x 90.000 =
dan Rp.
meningkatkan 8.910.000
derajat kes
peserta didik
secara
optimal dlm
mendukung
tumbuh
kembang dan
proses belajar

2 Pemeriksaan Terdeteksinya 30 Sekolah semua sisawa: Pengelola UKS Kit Sekolah maret-april 2 org x 30 100 % jumlah BOK
Berkala secara dini SD/MI dari kelas Program UKS keg x 90.000 siswa di SMP/
Peserta Didik masalah kes 2 s.d kelas 6, utk = Rp. SMA/ SD
peserta didik SMP/MTs kelas 5.400.000
dan 8 & 9 serta SMA
meningkatkan kelas 11 & 12
derajat kes
peserta didik
secara
optimal dlm
mendukung
tumbuh
kembang dan
proses belajar
 3 Pemetaan Untuk 30 Sekolah 30 Sekolah Pengelola Instrumen Sekolah oktober- 2 org x 30 100 % jumlah BOK
Strata UKS Mengetahui Program UKS Penilaian desember keg x 90.000 siswa di SMP/
tingkat strata Strata UKS = Rp. SMA/ SD
UKS di 5.400.000
sekolah
4 Orientasi Meningkatkan 1 Sekolah 30 Siswa Pengelola LCD, Laptop, Sekolah desember 3 org x 1 sklh 10 % jumlah BOK
Dokter Kecil peran serta Program UKS layar, x 90.000 = siswa di SMP/
siswa dalam microfon, UKS Rp. 270.000 SMA/ SD
kesehatan Kit

*) CORET YANG TIDAK DIPILIH

Disusun oleh,

...........

Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas.
Target indikator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan masalah prioritas kesehatan
diwilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) UNTUK TAHUN 2021
PUSKESMAS

PELAYANAN : ADMEN/UKM ESENSIAL/PERKESMAS/UKM PENGEMBANGAN/UKP/LABORATORIUM/FARMASI *)

PROGRAM : TB PARU

Penanggung Kebutuhan Waktu Kebutuhan Sumber

No Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Mitra Kerja Indikator Kinerja
Jawab Sumber Daya Pelaksanaan Anggaran Pembiayaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

1 Pelayanan Pencegahan Penemuan Menurunkan keluarga kontak 25 OH / th dokter PJ : dr. APD, ATK, keluarga kontak Feb - Okt PD3 PNS (25 OH x Cakupan penemuan BOK
dan Pengendalian Deteksi Dini TB angka kesakitan serumah, Nadhia Alfia Camera/ Hp serumah, Rp. 90.000) 100%
Penyakit Paru dan kematian masyarakat resti Ketua P2P masyarakat resti di
dengan cara di wilayah kerja Puskesmas : H. wilayah kerja
memutus rantai Puskesmas Wahyudinnor, Puskesmas
penularan TB S.Kep Ners
Paru

2 Kunjungan Memantau Penderita dan 22 OH / th Dokter PJ dan OAT TB Paru, PMO Jan - Nop PD3 PNS (22 OH x Cakupan kunjungan BOK
rumah untuk pasien agar PMO Petugas TB Paru APD, ATK, Rp. 90.000) rumah 100%
manajemen minum obat kamera/hp
kasus & PMO secara teratur,
kasus TB Paru tepat dan benar

3 Pengambilan Untuk dilakukan Kontak serumah 25 OH / th ATLM Pot Sputum, ATK, Masyarakat wilayah Feb - Okt PD3 PNS (25 OH x Cakupan BOK
dan pengiriman pemeriksaan penderita TB Camera/ Hp kerja Puskesmas Rp. 90.000) pemeriksaan
spesimen sampel sputum dan sekitar sampel sputum
penyakit TB rumah yang 100%
Paru mempunyai
gejala batuk
lama

4 Pengiriman Melakukan Semua slide 3 OH / th ATLM Slide TB, Petugas Labkes April, Juli, Des PD3 PNS (3 OH x Cakupan BOK
slide TB ke kroscek hasil/ pasien TB Mikroskop Kota Banjarmasin Rp. 90.000) pengiriman slide
Labkes pemantapan 100%
mutu eksternal
slide TB ke
Labkesda

*) CORET YANG TIDAK DIPILIH

Disusun oleh,

...............

Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas.
Target indikator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan masalah prioritas kesehatan
diwilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) UNTUK TAHUN 2021
PUSKESMAS ..........

PELAYANAN : ADMEN/UKM ESENSIAL/PERKESMAS/UKM PENGEMBANGAN/UKP/LABORATORIUM/FARMASI *)

PROGRAM : PKPR

Upaya Penanggung Kebutuhan Waktu Kebutuhan Indikator Sumber

No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Mitra Kerja
Kesehatan Jawab Sumber Daya Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1 Pelayanan Penyuluhan Meningkatkan 15 Sekolah Murid remaja di Pengelola Lcd, Laptop, Guru sekolah bulan Oktober 2 oh x 15 10 % jumalh BOK
Kesehatan Kelompok Pengetahuan 15 sekolah di Program PKPR Pengeras Sekolah siswa di SMP/
Peduli Remaja UKM esensial remaja wilayah kerja Suara SMA/ SD
tentang PKPR tentang Puskesmas Kuin
kesehatan raya
remaja dan
reproduksi

*) CORET YANG TIDAK DIPILIH

Disusun oleh,

...........

Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas.
Target indikator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan masalah prioritas kesehatan
diwilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) UNTUK TAHUN 2021
PUSKESMAS ....

PELAYANAN : ADMEN/UKM ESENSIAL/PERKESMAS/UKM PENGEMBANGAN/UKP/LABORATORIUM/FARMASI *)

PROGRAM : MALARIA

Upaya Penanggung Kebutuhan Waktu Kebutuhan Indikator Sumber

No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Mitra Kerja
Kesehatan Jawab Sumber Daya Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1 Program Penemuan Kasus penemuan Kasus Pengunjung non target PJ Malaria - RS, Klinik Swasta Januari s/d - ditemukan kasus -
MALARIA secara Fasif Puskesmas Desember yg diobati sesuai
untuk penerapan standar WHO
penggobatan
sesuai standar

*) CORET YANG TIDAK DIPILIH

Disusun oleh,

............

Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas.
Target indikator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan masalah prioritas kesehatan
diwilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) UNTUK TAHUN 2021
PUSKESMAS ..........

PELAYANAN : ADMEN/UKM ESENSIAL/PERKESMAS/UKM PENGEMBANGAN/UKP/LABORATORIUM/FARMASI *)

PROGRAM : KUSTA

Upaya Penanggung Kebutuhan Waktu Kebutuhan Indikator Sumber

No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Mitra Kerja
Kesehatan Jawab Sumber Daya Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1 Program Kusta Deteksini Dini untuk Anak Sekolah SD seluruah Sekolah PJ Kusta Laeflet Sekolah SD/MI Januari s/d 1 OH x 17 100 % sekolah BOK
Penyakit Kusta menemukan dan Kontak SD/MI dan Kontak Desember sekolah x dan kontak erat
secara dini gejala Penderita Kusta Erat Penderita Kusta Rp.90.000
kusta dan diobati 1 OH x 2 kss x
2 kl = 2.280.000

*) CORET YANG TIDAK DIPILIH

Disusun oleh,

.............

Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas.
Target indikator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan masalah prioritas kesehatan
diwilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) UNTUK TAHUN 2021
PUSKESMAS ........

PELAYANAN : ADMEN/UKM ESENSIAL/PERKESMAS/UKM PENGEMBANGAN/UKP/LABORATORIUM/FARMASI *)

PROGRAM : FILARIASIS (KECACINGAN)

Upaya Penanggung Kebutuhan Waktu Kebutuhan Indikator Sumber

No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Mitra Kerja
Kesehatan Jawab Sumber Daya Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1 Filariasis Pendataan Mengetahui penduduk umur TK/PAUD,SD/ PJ Filariasis - Dewan Guru januari dan Juli 65 OH x 100% siswa BOK
(Kcacingan) Sasaran jamlah sasaran 1 s.d 12 thn MI,Posyandu TK/PAUD,SD/M 90000= Rp. terdata sebagai
untuk I,Kader 5.850.000 sasaran obat
permintaan obat Posyandu cacing
cacing ke Dinkes

2 Distribusi Obat mencegah dan penduduk umur TK/PAUD,SD/ PJ Filariasis - Dewan Guru pebruari dan 1 OH x 65 x2 x 100% sasaran BOK
Cacing membertantas 1 s.d 12 thn MI,Posyandu TK/PAUD,SD/M Agustus x900000 = Rp. mendapat obat
penyakit I,Kader 11.170.000 cacing
kecacingan pada Posyandu
anak balita dan
anak usia
sekolah

*) CORET YANG TIDAK DIPILIH

Disusun oleh,

.............

Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas.
Target indikator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan masalah prioritas kesehatan
diwilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) UNTUK TAHUN 2021
PUSKESMAS KUIN RAYA

PELAYANAN : ADMEN/UKM ESENSIAL/PERKESMAS/UKM PENGEMBANGAN/UKP/LABORATORIUM/FARMASI *)

PROGRAM : FRAMBUSIA

Upaya Penanggung Kebutuhan Waktu Kebutuhan Indikator Sumber

No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Mitra Kerja
Kesehatan Jawab Sumber Daya Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1 Frambusia Deteksini Dini untuk Anak Sekolah SD seluruah Sekolah PJ Frambusia Laeflet Sekolah SD/MI Januari 1 OH x 17 100 % sekolah BOK
Penyakit menemukan SD/MI minimal 1 x sekolah x
Frambusia secara dini gejala setahun Rp.90.000 = Rp.
frambusia dan 1.530.000
diobati

*) CORET YANG TIDAK DIPILIH

Disusun oleh,

H. Wahyudinnor, S.Kep
NIP. 19720920 199201 1 003

Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas.
Target indikator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan masalah prioritas kesehatan
diwilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) UNTUK TAHUN 2021
PUSKESMAS ......................

PELAYANAN : ADMEN/UKM ESENSIAL/PERKESMAS/UKM PENGEMBANGAN/UKP/LABORATORIUM/FARMASI *)

PROGRAM : GIZI

Upaya Penanggung Kebutuhan Waktu Indikator Sumber

No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Mitra Kerja Kebutuhan Anggaran
Kesehatan Jawab Sumber Daya Pelaksanaan Kinerja Pembiayaan
Ket

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

1 Sosialisasi, Pembinaan, Meningkatkan Ibu Balita 60 orang PJ Gizi LCD, Laptop, Kader Juli, September PD3 PNS :1 oh x 6 kl x 90.000 100 % BOK
Edukasi dan Konseling pengetahuan ibu balita Leafleat Posyandu , Snack : 11 org x 6 kl x15.000 = sasaran hadir
Pemberian Makan Bayi dan tentang Pemberian RT atau 1.530.000 di kegiatan
Anak (PMBA) dan Gizi Makanan pada Bayi Warga sosialisasi tidak dilaksanakan
Seimbang (Termasuk Isi dan balita setempat PMBA
Piringku)

2 Advokasi, Sosialisasi, Meningkatkan Kadar siswa 90 siswi PJ Gizi LCD, Laptop, Sekolah Oktober PD3 PNS :1 oh x 3 kl x 90.000 100 % BOK
Orientasi, Pembinaan, HB anak sekolah SMP/SMA Leafleat Snack : 30 org x 3 kl x 15.000 = sasaran hadir
Edukasi dan Konseling terkait atau sederajat 1.620.000 di kegiatan
Masalah Gizi Makro, Gizi sosialisasi
Mikro, dan Suplementasi Gizi TTD Mandiri
di Sekolah/ Instansi di Level di 3 sekolah
Kecamatan/ Desa..Sosialisasi
TTD Mandiri di Sekolah
Menengah ( 3 sekolah )

3 Pemberdayaan Masyarakat Meningkatkan Orang tua 60 orang PJ Gizi LCD, Laptop, Kader Februari PD3 PNS : 2 oh x 3 kl x 90.000 PD3 100 % BOK
dalam Upaya percepatan Pengetahuan warga Balita Leafleat Posyandu , Non PNS : 20 oh x 3 kli x 50.000 sasaran hadir
Penurunan Stunting di Level tentang stunting dan RT atau makmin : 22 ok x 3 kel x 40.000 = di kegiatan
Pelayanan Gizi Kecamatan/ Desa .Sosialisasi dampak stunting Warga 6.180.000 sosialisasi
Masyarakat stunting di Kelurahan setempat stunting di tidak dilaksanakan
(Diseminasi hasil EPPGBM ) keluahan

4 Penimbangan Rutin Balita Meningkatkan derajat Balita di 100 % balita PJ Gizi alat Kader 12 bulan 1 oh x 26 posy x 12 kl x 90.000 = 70 % balita BOK
Setiap Bulan (1 oh x 26 posy x kesehatan dan seluruh Antropometri, Posyandu , 28.080.000 hadir di
12 kl ) menurunkan angka wilayah kerja buku RT atau Posyandu
kesakitan bayi/ balita Puskesmas pencatatan Warga
serta penentuan status ( 0-59 bulan ) pelaporan setempat
gizi bayi/balita

5 Pelaksanaan bulan Meningkatkan capaian Balita di 100 % balita PJ Gizi alat Kader November 2 oh x 26 Posyandu x 50.000 = 100 % balita BOK
penimbangan (2 oh x 26 vitamin A dan seluruh Antropometri, Posyandu , 2.600.000 di kegiatan
Posyandu) PD3 Non PNS meningkatkan capaian wilayah kerja buku RT atau bulan tidak dilaksanakan
penimbangan Puskesmas pencatatan Warga Penimbangan
( 0-59 bulan ) pelaporan setempat
6 Skrining aktif/ pelacakan dan Menemukan dan Balita Resti Seluruh balita PJ Gizi Alat Ibu Balita September, 20 oh x 90.000 = 1.800.000 100 % dari BOK
konfirmasi gizi buruk dan menentukan status gizi dan BGM Resti / BGM Antropometri, Resti/ BGM Oktober, sasaran balita
kasus gizi lainnya balita yang menderita buku standar November resti / BGM
gizi buruk Antropometri

7 Keterlibatan Keterlibatan Pihak PT

Swasta Dalam Pertamina dalam Kegiatan
Kegiatan Posyandu
Perencanaan
UKM

8 Keterlibatan Pihak PT El Nusa

dalam Kegiatan Posyandu

Disusun oleh,

.....................
NIP. ..........
Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas.
Target indikator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan masalah prioritas kesehatan
diwilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) UNTUK TAHUN 2021
PUSKESMAS .....................

PELAYANAN : ADMEN/UKM ESENSIAL/PERKESMAS/UKM PENGEMBANGAN/UKP/LABORATORIUM/FARMASI *)

PROGRAM : KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Upaya Penanggung Kebutuhan Waktu Kebutuhan Indikator Sumber

No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Mitra Kerja
Kesehatan Jawab Sumber Daya Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
Upaya
Penemuan Pencegahan
Kasus dan
Penemuan Cakupan
Dengan Pengendalian PJ Kesehatan
1 Pasien 4 Oh / Th Media KIE Ketua RT Maret 360,000 Penemuan BOK
Gangguan Masalah Jiwa
dengan ODGJ ODGJ 100%
Jiwa (2 Org x Kesehatan
2 Kasus) Jiwa dan
Napza

Pengelolaan Konseling dan

Mengetahui
Pelayanan Deteksi Dini Anak Sekolah
Deteksi Dini Meningkat
Kesehatan Masalah dan Penderita April, Juli,
Masalah PJ Kesehatan Ketua RT / Cakupan
2 Jiwa dan Kesehatan Gangguan 8 Oh / Th Media KIE Oktober, 720,000 BOK
Kesehatan Jiwa Sekolah Program
NAPZA Jiwa dan Jiwa dan Desember
Jiwa dan 100%
Napza (2 Oh x Napza
Napza
4 Kali)

Skreening
Pendampinga
Menurunkan
n Penderita
Kambuhan Februari, Mei, Cakupan
Gangguan Penderita PJ Kesehatan
3 dan Menjaga 20 Oh / Th Media KIE Ketua RT Juni, Agustus, 1,800,000 Pendampinga BOK
Jiwa dan ODGJ Jiwa
ODGJ November n 100%
Napza (2 Org
Meminum
x 10 Kali)
Obat

*) CORET YANG TIDAK DIPILIH

Disusun oleh,

...........
NIP. .................................
Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas.
Target indikator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan masalah prioritas kesehatan
diwilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) UNTUK TAHUN 2021
PUSKESMAS ...............................

PELAYANAN : ADMEN/UKM ESENSIAL/PERKESMAS/UKM PENGEMBANGAN/UKP/LABORATORIUM/FARMASI *)

PROGRAM : PROMOSI KESEHATAN

Upaya Target Penanggung Waktu Kebutuhan Sumber

No. Kegiatan Tujuan Sasaran Kebutuhan Sumber Daya Mitra Kerja Indikator Kinerja Ket
Kesehatan Sasaran Jawab Pelaksanaan Anggaran Pembiayaan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1 Promosi Penyuluhan Keliling Menyebarluaskan informasi Masyarakat seluruh Koordinator 2 orang petugas penyuluh, Camat, Lurah, Januari- Rp1,620,000 cakupan BOK
Kesehatan Tempat-Tempat Umum kesehatan kepada masyarakat Umum masyarakat di Promkes penyuluhan keliling dengan Babinsa, Oktober kegiatan 100 %
3 kelurahan menggunakan megaphone, Bhabinkamtibm
dan membagikan leaflet, as, RT, Toma,
flayer, menggunkan mobil Kader
pusling atau kendaraan roda
2

2. Penyuluhan/Pembinaan meningkatkan pengetahuan, Ibu Rumah 25 orang Koordinator 2 orang petugas penyuluh, Lurah, RT, November Rp2,510,000 cakupan BOK
PHBS Tatanan Rumah kemauan, dan kemampuan anggota Tangga Promkes kegiatan dilakukan kader kegiatan 100 %
Tangga rumah tangga untuk melaksanakan diposyandu atau rumah
PHBS serta meningkatkan rumah warga dengan menggunakan
tangga sehat di setiap kelurahan LCD Proyektor, dan
membagikan leaflet,
berangkat menggunakan
kendaraan roda 2

3. Kampanye ABAT Sekolah memberikan pengetahuan yang Siswa/ siswi 30 orang Koordinator 1 orang petugas penyuluh, 1 Koordinator November Rp1,540,000 cakupan BOK
benar dan konprehensif tentang HIV- SMP Promkes orang koordinator program HIV/AIDS, kegiatan 100 %
AIDS bagi anak sekolah usia remaja HIV/AIDS, kegiatan dilakukan kepala sekolah,
disekolah dengan metode Guru UKS
tanya jawab dan
menggunakan LCD
Proyektor

4. Suvei PHBS RT untuk mengetahui tingkat kepala 210 rumah Koordinator 21 orang kader, melakukan Lurah, RT, kader Oktober Rp1,610,000 cakupan BOK
pengetahuan dan perilaku keluarga tangga Promkes wawancara kpada KK kegiatan 100 %
masyarakat terhadap kebiasaan dengan menggunakan
hidup bersih dan sehat kuesioner
5. Penggandaan FC Untuk memperbanyak media informasi Masyarakat 250 orang Koordinator Fotocopy Lurah, RT, Maret-jun-agt- Rp325,000 cakupan APBD
Penyuluhan Keliling TTU seperti leaflet, poster, flayer untuk Promkes Kader, babinsa, okt-nov penggandaan
dibagikan kepada masyarakat bhabinkamtibma FC kegiatan
s penyuluhan
keliling 100 %
6. Pertemuan Fasilitasi SMD memberikan arahan/petunjuk kepada Kader 86 orang kader Koordinator Kepala puskesmas, Pj UKM, Lurah, RT, RW Februari Rp7,980,000 cakupan BOK tidak
kader tentang rencana kegiatan SMD Promkes promkes, bidan, petugas kegiatan 100 % dilaksanakan
PTM karna masa covid

7. survei Mawas Diri a). Dilaksanakannya pengumpulan Masyarakat 86 RT (3 Koordinator 86 Kader Lurah, RT, RW Februari Rp8,600,000 cakupan BOK tidak
data, masalah kesehatan, lingkungan Kelurahan) Promkes kegiatan 100 % dilaksanakan
dan perilaku b). Mengkaji dan karna masa covid
menganalisis masalah kesehatan,
lingkungan dan perilaku yang paling
menonjol di masyarakat c).
Mengiventarisasi sumber daya
masyarakat yang dapat mendukung
upaya mengatasi masalah kesehatan
d). Diperolehnya dukungan kepala
Desa/Kelurahan dan Pemuaka
masyarakat dalam pelaksanaan
penggerakan dan pemberdayaan
masyarakat di kelurahan siaga

8. Musyawah Masyarakat a). Masyarakat mengenal masalah Pemangku semua Koordinator Kepala puskesmas, kasubag Camat, Lurah, Juli-Oktober Rp11,970,000 cakupan BOK tidak
Kelurahan kesehatan diwilayahnya b). kebijakan pemangku Promkes TU, PJ Ukm, promkes, bidan, Babinsa, kegiatan 100 % dilaksanakan
Masyarakat bersepakat untuk tokoh kebijakan linsek Bhabinkamtibm karna masa covid
menanggulangi masalah kesehatan masyarakat as, RT, Toma,
melalui pelaksanaan kelurahan siaga Kader
c). Masyarakat menyusun rencana
kerja untuk menanggulangi masalah
kesehatan, melaksanakan kelurahan
siaga.

*) CORET YANG TIDAK DIPILIH

Disusun oleh,

......................
NIP. ..............................
Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas.
Target indikator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan masalah prioritas kesehatan
diwilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) UNTUK TAHUN 2021
PUSKESMAS .........................

PELAYANAN : ADMEN/UKM ESENSIAL/PERKESMAS/UKM PENGEMBANGAN/UKP/LABORATORIUM/FARMASI *)

PROGRAM : LANSIA

No Upaya Kegiatan Tujuan Sasaran Target Penanggung Kebutuhan Mitra Kerja Waktu Kebutuhan Indikator Sumber
Kesehatan Sasaran Jawab Sumber Daya Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1 Pelayanan Pemeriksaan Fisik, meningkatkan Lansia 12 kali x 5 PJ Kesehatan Timbangan, Dokter, Jan-Des 5 Posyandu 100% Lansia BOK
Kesehatan melakukan pengukuran jangkauan pelayanan Posyandu Usia Lanjut Skrining/KMS, Bidan/ Lansia x 12 mendapatkan
Lansia di tinggi badan. Lingkar perut, kesehatan lanjut usia Lansia meteran, tensi Perawat dan kali x 4 pelayanan
Posyandu menimbang berat badan, di masyarakat meter, Analis Petugas x kesehatan
Lansia mengukur tekanan darah, sehingga terbentuk stetoskop Kesehatan Rp.90.000 =
melakukan skrining lansia pelayana kesehatan Rp.
dengan format P3G dan yang sesuai dengan 21.600.000
Pemeriksaan laboratorium kebutuhan lansia
(Kolesterol, Asam Urat dan
Gula Darah Sewaktu)

2 Pemantauan Melakukan pemeriksaan Memantau status Lansia Resti 10 kali x 5 PJ Kesehatan Timbangan, Perawat Feb-Nov 5 Posyandu 100% Lansia BOK
Lansia Resti kesehatan lansia perorangan kesehatan lansia kegiatan Usia Lanjut Skrining/KMS, Lansia x 10 Resti
yang beresiko tinggi resiko tinggi, meteran, tensi kali x 1 mendapatkan
memberikan meter, Petugas = Rp. pelayanan
konseling pada stetoskop 4.500.000 kesehatan
keluarga sehubungan
dengan kondisi lansia
dan memotivasi
keluarga supaya tetap
memperhatikan
kesehatan lansia

3 Refrehing Pembelajaran pengisian Meningkatkan Kader 1 Kali PJ Kesehatan LCD, Laptop Bidan, Juni 25 kader x 1 100% kader BOK
Kader Lansia KMS Lansia/buku lansia dan pengetahuan dan Lansia Usia Lanjut Perawat dan kali x mengikuti
pencatatan pelaporan kemampuan kader Nutritionis Rp.50.000 = kegiatan
dalam rangka Rp. 1.250.000
memberikan
perlayanan kepada 4 petugas
lanjut usia pendampinga
n x Rp. 90.000
= Rp. 360.000
29 orang x
Rp.40.000 =
Rp. 1.160.000

*) CORET YANG TIDAK DIPILIH

Disusun oleh,

.......................
NIP. .........................

Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas.
Target indikator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan masalah prioritas kesehatan
diwilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) UNTUK TAHUN 2021
PUSKESMAS ............................

PELAYANAN : ADMEN/UKM ESENSIAL/PERKESMAS/UKM PENGEMBANGAN/UKP/LABORATORIUM/FARMASI *)

PROGRAM : COVID

Waktu Sumber
Upaya Penanggung Kebutuhan Kebutuhan
No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Mitra Kerja Pelaksanaa Indikator Kerja Pembiay Ket
Kesehatan Jawab Sumber Daya Anggaran
n aan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

Menemukan Kontak Erat dan Telah ditemukan Kontak Erat dan

1 Pelacakan kontak Erat dan Pemantauan
Memantau harian selama karantina Memantau Harian Selama Karantina
harian selama karantina dan memastikan Petugas
Masyarakat 1996 OH/Tahun Antigen Ketua RT Feb-Nop 119,000,000 BOK
dengan Swab Antigen oleh Tracer / petugas Surveilans
puskesmas Melakukan Swab Antigen oleh
2 Upaya Telah dilakukan Swab Antigen
Tracer / Petugas Puskesmas
Pencegahan
Pengendalian Tensi,
Covid-19 Pelacakan Pemantauan harian isolasi Melakukan Pemantauan harian Petugas
3 Masyarakat 400 OH/Tahun Termometer, Ketua RT Feb-Nop 28,000,000 Telah dipantau harian isolasi kasus CC BOK
kasus CC oleh Tracer /petuqas puskesmas isolasi kasus CC Surveilans
Saturasi

Petugas
4 Pengiriman spesimen VTM k Lab Kes Pengiriman Spesimen VTM Masyarakat 80 Kali VTM Lab Kes Feb-Nop 4,000,000 Telah dikirim spesimen VTM ke Lab Kes BOK
Surveilans

*) CORET YANG TIDAK DIPILIH

Disusun oleh,

.........................
NIP. 19750228 199703 2 008
Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas.
Target indikator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan masalah prioritas kesehatan
diwilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) UNTUK TAHUN 2021
PUSKESMAS ..........................

PELAYANAN : ADMEN/UKM ESENSIAL/PERKESMAS/UKM PENGEMBANGAN/UKP/LABORATORIUM/FARMASI *)

PROGRAM : KESEHATAN LINGKUNGAN

Upaya Target Penanggung Kebutuhan Waktu Kebutuhan Indikator Sumber

No Kegiatan Tujuan Sasaran Mitra Kerja
Kesehatan Sasaran Jawab Sumber Daya Pelaksanaan Anggaran Kerja Pembiayaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Upaya
Pengambilan
Kesehatan Rumah Tangga Formulir IKL Terpenuhiny
sampel SAB Mengawasi SAB, Pengambilan
1 Lingkungan Yg Memiliki 18 Sarana Petugas Keslin Sanitarian Ketua RT Feb-Nop 900,000 a Sarana Air APBD
(Bakteriologis)/18 Sampel SAB
SAB KIT Bersih
sampel APBD

Pengambilan
Rumah Tangga Formulir IKL Terpenuhiny
sampel air DAMIU Mengawasi Damiu ,Pengambilan
2 Yg Memiliki 16 Sarana Petugas Kesling Sanitarian Pemilik Damiu Feb-Nop 900,000 a Sarana Air APBD -BOK
(Bakteriologis/ 16 Sampel Damiu
SAB KIT Bersih
sampel) APBD
Terpenuhiny
a Sarana
Inspeksi TPM 8
3 Pengawasan TPM Sarana TPM 8 Sarana Petugas Keslin Formulir IKL Pemilik TPM Feb-Nop 720,000 TPM Yg BOK
Sarana
Memenuhi
Syarat
Terpenuhiny
a Sarana
Inspeksi TTU 6
4 Pengawasan TTU Sarana TTU 6 Sarana Petugas Keslin Formulir IKL Pemilik TTU Feb-Nop 540,000 TTU Yg BOK
Sarana
Memenuhi
Syarat

Terpenuhiny
Memicu masyarakat untuk
5 Pemicuan STBM Masyarakat 1 Kelurahan Petugas Keslin Lembar Balik RT Kelurahan Okt - a Kegiatan -
melaksanakan STBM
STBM

Utk memperkenalkan kegiatan

Pendampingan STBM kepada Pemangku Terpenuhiny
Masyarakat
6 Veripikasi Desa kebijakan di tingkat desa dan 1 Kelurahan Petugas Keslin Lembar Balik RT Kelurahan Nop - a Kegiatan -
dan Toma
STBM meminta dukungan sehingga STBM
kegiatan STBM berjalan lancar

Laptop , Terpenuhiny
Pendataan STBM Untuk Mendapatkan data STBM
7 Kelurahan 3 Kelurahan Petugas Keslin Formulir RT Kelurahan Jan - Des - a Kegiatan -
By Name by Adress yang akurat
Pendataan STBM

*) CORET YANG TIDAK DIPILIH

Disusun oleh,

....................
NIP. 19750228 199703 2 008
Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas.
Target indikator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan masalah prioritas kesehatan
diwilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) UNTUK TAHUN 2021
PUSKESMAS ...........................

PELAYANAN : ADMEN/UKM ESENSIAL/PERKESMAS/UKM PENGEMBANGAN/UKP/LABORATORIUM/FARMASI *)

PROGRAM : KESEHATAN OLAHRAGA

Waktu
Upaya Target Penanggung Kebutuhan Sumber Mitra Kebutuhan Sumber
No Kegiatan Tujuan Sasaran Pelaksanaa Indikator Kerja
Kesehatan Sasaran Jawab Daya Kerja Anggaran Pembiayaan
n
1 2 Pengukuran
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Terpenuhinya
kebugaran
Formulir kebugaran
Upaya jasmani Mengukur
Pengukuran, jasmani pada
1 Kesehatan pada kebugaran ASN 48 oh/th Petugas Kesorga ASN Feb-Nop 2,640,000 BOK
Timbangan, kelompok
Olahraga kelompok jasmani
Meteran, Timer masyarakat
masyarakat
(ASN)
(ASN)
*) CORET YANG TIDAK DIPILIH
Disusun oleh,

..........................
NIP. 19750228 199703 2 008
Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas.
Target indikator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan masalah prioritas kesehatan
diwilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) UNTUK TAHUN 2021
PUSKESMAS ..........................

PELAYANAN : ADMEN/UKM ESENSIAL/PERKESMAS/UKM PENGEMBANGAN/UKP/LABORATORIUM/FARMASI *)

PROGRAM : DBD

Upaya Target Penanggung Kebutuhan Waktu Kebutuhan Sumber

No Kegiatan Tujuan Sasaran Mitra Kerja Indikator Kerja
Kesehatan Sasaran Jawab Sumber Daya Pelaksanaan Anggaran Pembiayaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
PROGRAM Fogging Focus Pemberansan wilyah radius 200 PJ DBD Mesin RT/Kelurahan Janauari- PNS 2 OH x 100 % BOK
DBD Sarang Nyamuk dan terjangkit mtr rumah Fogging,BBM Desember 90000 x50 wil.terjangkit
1 Pengedalian vektor kasus penderita ,Ptg Fgg sesuai kasus kasus dbd
DD/DBD terjadinya Non
kasus PNS 50 Oh x
50000
BOK
Melakukan
Telah
Penyelidikan penyelidikan
dilakukan PE
Epidemiologi Epidemiologi (PE)
Petugas penyakit
(PE) penyakit untuk mengetahui 20 Kasus x
2 Pasien DBD Surveilans & Formulir PE Ketua RT Jan-Des 3,600,000 potensi KLB
potensi KLB dan penyakit potensi 2 Petugas
Kesling dan
penanggulangan KLB dan
penanggulanga
KLB. penanggulangan
n KLB
KLB.

*) CORET YANG TIDAK DIPILIH

Disusun oleh,

..........................
NIP. 19750228 199703 2 008
Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas.
Target indikator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan masalah prioritas kesehatan
diwilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) UNTUK TAHUN 2021
PUSKESMAS ..........................

PELAYANAN : ADMEN/UKM ESENSIAL/PERKESMAS/UKM PENGEMBANGAN/UKP/LABORATORIUM/FARMASI *)

PROGRAM : PTM

Penanggung Kebutuhan Waktu Kebutuhan Indikator Sumber

No. Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Mitra Kerja Ket
Jawab Sumber Daya Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) 4 orang(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
petugas :
pengelola
program,
Kebutuhan
dokter, perawat
Melakukan anggaran
dan analis.
Upaya Pencegahan deteksi dini Posbindu PTM
Deteksi Dini Faktor Masyarakat Masyarakat di 3 Kegiatan Lurah, RT, Januari - Cakupan
dan Pengendalian faktor risiko Pengelola untuk etugas
1 Risiko PTM di (usia ≥ 15-59 kelurahan (3 kali Posbindu Toma, dan Desember kegiatan 100 BOK
Penyakit Tidak Penyakit Program PTM dan kader
Posbindu PTM tahun) / bulan) menggunakan Kader 2021 %
Menular Tidak Menular posbindu
alat pengukur
(PTM) adalah Rp.
tekanan darah,
21.960.000
BB, TB dan alat
pemeriksaan
gula darah dan
kolesterol
*) CORET YANG TIDAK DIPILIH
Disusun oleh,
Pengelola Program PTM

....................
NIP. .....................................

Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas.
Target indikator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan masalah prioritas kesehatan
diwilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.