Lo KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA @ DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN RSUP Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO Kantor JIn Raya Tanawangko. PO, Box 102,88 (0431) 838305 - 836203 Fax. 838204 Manado 95115 Provikas: OO/OO0 RAHASIA SURAT KETERANGAN KEMATIAN No. Surat : Bulan/Tahun Kematian : CI] CO) Nama RSIPKM oun -KodersPkM OOOOO00000 No Urut Pencatatan Kematian Tiap Bulan: COD). No. Rekam Meds: QOOO0000N000 Identitas Jenazah 1. Nama Lengkap 2. No. Induk Kependudukan (NIK) 3. Jenis Kelamin 24, Lakiaki 4, Tempat! Tanggal Lahir 5. Pendidikan almarhum/ah 6. Pekerjaan almarhum/ah (INIT: 2. Perempuan Tagg eBUIAM eneneTAAUD seen UMUP sno(tahun) £ Tak Sekolah’ Tdk Tamat SD 2.SD 3.SLTP 4. SLTA 5, Akaemi/Diploma 6. Sarjana 4. Bim/Tdk bekerja 2. Sekolah 3, TNVPORI4.PNS_ §.Petani 6. Wiraswastafjasa 7. Nelayan 8.Buruh 9. Lainnya . 7. Alamat Sesuai KTPIKK : Jalan/ Gang...... : Kelurahan/ Desa Kota/ Kab : 8. Status Kependudukan =: 1, Penduduk Tetap 2. Bukan Penduduk tetap —— ~-- YANG BERSANGKUTAN DINYATAKAN TELAH MENINGGAL DUNIA~-—————-— 9. Waktu Meninggal seen Ise see (TQUBITHA), Pukul Hari ( < 29 hari) Lahir mati ( 1. Ya 2. Tidak) Bulan (29 hari s.d <5 tahun ) Tahun ( > 5 tahun) 11. Bila yang meninggal wanita umur 10-54 tahun, Almarhum dalam keadaan : 10. Umur saat meninggal 1. Hamil 3. Nifas (2 bulan setelah melahirkan/abortus) 2.Bersalin 4, Lainnya 12. Tempat Meninggal +4. Rumah Sakit: fama dirawat......f8M (<1h1 /synsiny Math 2.Bersalin 3. DoA 4. Lainnya .. 13, Dasar Diagnosa : 1. Rekam medis 2. Autopsi verbal 3, Autopsi forensik 14, Rencana Pemulasaan |. Dikubur (TalBin/Thn) 2. Dikremasi (TgVBIn/Thn) 3. Transportasi Keluar Kota (TgVBIvvThn) 4. Transportasi Keluar negeri .. (TgVBInvThn) vested Pihak Yang Menerima, Dokter Yang Menerangkan ora Jae Nora Jous ‘a @Anaiaay “btn & ap anDIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KES RSUP Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO Kantor: JIn Raya Tanawangko. PO. Box 102,88 (0431) 838305 - 838203 Fax, 838204 Manado 95115 Provikas: OO/OO ATAN SURAT. KETERANGAN PENYEBAB KEMATIAN AHASTA No. Surat Bulan/Tahun Kematian : CIC] CD Nama RSIPKM : «... kodersPkmM QOQOOO00000 No Urut Pencatatan Kematian Tiap Bulan: CCC) No, Rekam Meds: TOOOOOO00000 Identitas Jenazah 1 Nana gap Si 2. No. Induk Kependudukan (NIK) 3. Jens Kelamin 24, Lakiaki 2. Perempuan 4, Tempal/Tanggal Lahir ee TARGA ee BUIAR cee TRUM sre ME 5.Pendikan almahumiah _: Tdk Sola Tk Tamat SD 2.$0 3, SLIP 4.SLTA. 6. AkaomDiploma 6, Sajna 6. Pekerjaan almarhurah 41, Bim/Tdk bekerja 2. Sekolah 3. TNUPORI 4.PNS 5. Petani 6. Wiraswastaljasa 7. Nelayan 8.Buruh 9. Lainnya .. 7. Alamat Sesual KTP/KK 5 alan! Gang... : Kelurahan/Desa otal Kab Kode Pos 8, Status Kependudukan ——: 1, Penduduk Tetap 2. Bukan Penduduk tetap YANG BERSANGKUTAN DINYATAKAN TELAH MENINGGAL DUNIA- 9. Waktu Meninggal Von, Pose TQUBINITH), PURUL 10. Umur saat meninggal senna (< 29 hati) Lair mati ( 1. Ya 2. Tidak) Bulan (29 hari s.d <5 tahun ) .. Tahun ( > § tahun) 11. Bila yang meninggal wanita umur 10-54 tahun, Almarhum dalam keadaan {Hemi 8. Nias (2bulan seelh melahirkarvaborts) 2.Bowain Laima 12. Tempat Meninggal 4, Rumah Sot ama aaj 89 Fann 2Borsan DOR Ln 13 DasarDiagnesa 4.Rekam meds 2. Auopsi verbal 3. Autopsforensik 14, Rencana Pemulascan—: 1. Dhubur bande (MBIT 2. Bivomes (Taveintn) 8 Transport Keluar Kota CTavetet) 4 Transports! Keluarnoger “Calinrte) ‘ batt Pihak Yong Menerma, Boker Vang Menorangkan —= fomane a Seo Ear aE rib Homa ie 0 ae anata = a. Kematian Umur 7 (tahun) Hari Ke atas = ete Fontes are oon : oe a 2, Konda an yang zi Kontrbusl tpi dak oral dg 10-8 Final UCoD ». Komatian Umur 0-6 Hai, Temasuk Lani Mt + a, Penyebab Utams Bay! », Penyebab Lain Bay «, Penyebab Utama Iba : : é : ee », Penyebab Lain bu = se : : 7 ‘botior Yang Mendlagnce, j 1 j el