No: 004/PRL/NNID-IBU-LTRH/02/23 To the attention of /Kepada Director of /Direktur RS Royal Surabaya Surabaya SUBJECT/PERIHAL Dear Sirs/Mam/Yth, We, PT Novo Nordisk Indonesia, are planning to conduct a scientific meeting RTD. RS Royal with the following details: novo nordisk” Surabaya, 1 Februari 2023 ERMISSION REQUEST LETTER/SURAT PERMOHONAN IJIN Kami, PT Novo Nordisk _ Indonesia, berencana untuk melakukan kegiatan ilmiah RTD RS Royal dengan rincian sebagai berikut: Topic/Topik Initiate and switching to Co-Formulation Insulin (ARISE Study) Day/Hari ‘Thursday/Selasa Date/Tanggal 14 Feb 2023 Time/Waktu 14,00 - 15,00 WIB Venue/Tempat Bebek Tepi Sawah Organizer/Penyelenggara PT Novo Nordisk Indonesia ("Activity / “Acara”)* And for the objective, we are willing to dan untuk tujuan tersebut, kami ingin submit request for support from RS Royal Surabaya to_— provide —wwritten. permission/approval to one of the healthcare professional to be a speaker for the above mentioned topic ("Service") Whereas, the speaker criteria are as follow: a. Expert and having experienced in the topic to be discusser b. Recommended associations; Having Good presentation skills; by —_committees/ communication and To the best of our knowledge, Dr M Fathi Iimawan, SpPD meets the above criterion to deliver the Services. However, should you wish to appoint any other health care professional who share the same qualification, please kindly inform us. As a form of our appreciation and support to the appointed health care professional, as ‘mengajukan permohonan dukungan dari RS Royal Surabaya untuk —memberikan izin/persetujuan tertulis kepada salah satu tenaga kesehatan profesional untuk menjadi pembicara untuk topik diatas (“Jasa”): Adapun kriteria pembicara adalah sebagai berikut: a. Ahli dan berpengalaman dalam topik yang akan dibicarakan; b. Direkomendasikan oleh komite/asosiasi; cc. Memiliki kemampuan berkomunikasi dan presentasi yang baik; Berdasarkan pengetahuan kami, Dr M Fathi Timawan, SpPD memenuhi kriteria di atas untuk memberikan Jasa. Namun, jika Anda ingin menunjuk —tenaga__kesehatan profesional lain yang memiliki kualifikasi yang sama, mohon informasikan kepada kami, Sebagai_bentuk apresiasi dan dukungan kami kepada tenaga kesehatan professional PT Novo Nordisk Indonesia has discretion to alter the event detail with prior notification to the healtheare professional /PT Novo Nordisk Indonesia berhak untuk mengubah detail acara dengan pemberitahuan sebelumnya kepada tenaga keschatan profesional SPEAKER Permission Request eter (Ksthution MCP) = UNC atbon 20/49" 2020,applicable, we will provide remuneration for Service, as follows *) novo nordisk™ yang ditunjuk, sepanjang berlaku, kami akan menyediakan remunerasi atas Jasa sebagal berikut*) item ‘orX | Approximate Value Honorarium Fee for Service for approximately 180 minutes including preparation and/or rehearsal In the amount of Rp. 3.000.000 akan dibayarkan melalui rekening bank Tenaga Kesehatan atau melalui penyelenggara Acara. (Mohon —konfirmasinya apabila pembayaran atas Jasa__harus dilakukan melalui rekening resmi R: Travel costs X_[IDR N/A for airfare to lecture location ‘Accommodation incl, breakfast X__[IDR NVA Without prejudice to applicable internal Policies concerning approval, we would appreciate if Institution can issue an approval letter or by signing institution approval letter enclosed, which approval shall be deemed and treated as official approval letter from Institution, before date 6 Feb 2023. In upholding the principle of transparency as stipulated in the laws and_ regulations concerning the prevention of corruption, Novo Nordisk will report any sponsorship for health care professional to the Corruption Eradication Commission (KPK) periodically in accordance with Minister of Health Regulation Number 58 Year 2016 concerning sponsorship for health care professional. ‘Thus we inform, please contact our employee at_—-Fivin—-Kholiyah fivk@novonordisk.com for further information Thank you for all support and attention you have rendered. fest Regards/tormat Kai, nace Nard nde mover jy TONE eae Tear Adar arto Title/Jabatan:Sr. Regional Sales Manager ‘SPEAKER Permission Request Letter (Institution HCP) = LSC ation 2.07a9" 2020, Dengan tidak mengurangi kebijakan internal Institusi yang berlaku—_-mengenai persetujuan, mohon kiranye agar Institus! dapat menerbitkan surat _persetujuan tertulis atau dengan menandatangani lembar persetujuan institusi sebagaimana terlampir, persetujuan mana akan dianggap dan dipertakukan sebagai surat izin resmi dari Institusi, sebelum tanggal 6 Feb 2023. Dalam menjunjung tinggi prinsip transaransi sebagaimana diatur dalam _peraturan perudang-undangan tentang pencegahan tindakan korupsi, Novo Nordisk akan melaporkan setiap pemberian sponsorship bagi tenaga kesehatan kepada Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) _secara berkala sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 58 Tahun 2016 tentang pemberian sponsorship bagi tenaga kesehatan. Demikian kami sampaikan. Untuk informasi lebih lanjut, mohon untuk menghubungi karyawan “Kami di_Fivin Kholiyah fivk@novonordisk.comTerima Kasih atas segala bentuk dukungan dan atensi yang berikan.LAMPIRAN novo nordisk® INSTITUTION APPROVAL / PERSETUJUAN INSTITUSI ‘The INSTITUTION represents that he/she has read and comprehend the Permission Request Letter proposed by PT Novo Nordisk Indonesia and hereby approve and grant permission to Dr M Fathi Iimawan, SpPD, considering the HCP meets the required criterion to be acting as SPEAKER for the following event: INSTITUSI menyatakan bahwa ia telah membaca dan memahami Surat Permohonan Izin yang diajukan oleh PT Novo Nordisk Indonesia, dan dengan ini menyetujul serta mengizinkan Dr M Fathi Ilmawan, SpPD Mengingat bahwa tenaga Kesehatan professional tersebut memenuhi kriteria yang diharapan sebagai PEMBICARA pada acara berikut RTD RS Royal Initiate_and switching to Co-Formulation Insulin (ARISE Study) Thursday/Selasa, 14 Feb 2023 with approximately 14.00 - 15.00 WIB ‘At Bebek Tepi Sawah Furthermore, to acknowledge —_ the remuneration and its payment process of the remuneration payment as well as the costs. for travel and accommodation awarded by PT Novo Nordisk Indonesia, as stated, This approval is granted and signed by the authorized Institution representative. RS Royal Surabaya Selanjutnya mengetahui dan _menyetujui mengenai remunerasi_serta proses pembayaranya serta bentuk dukungan lain berupa biaya perjalanan dan akomodasi yang diberikan oleh PT Novo Nordisk Indonesia, sebagaimana dijabarkan. Persetujuan int_—_diberikan ditandatangani oleh _perwakilan yang berwenang. dan Institusi Name: dr. Wadi Susatyy SP. (0 Eivacin Maer Title: Date: (NUS Direktur SPEAKER Permission Request Letter (Kstiution HCP) ~ UNC Eaten 2.0/ap¢ 2020,