No: $87/PRL-RTD/SSIDV-2022 To the attention of/Kepada Director of/Direktur RS Royal Surabaya be) novo nordisk” Jakarta, 30 May 2022 SUBJECT/PERIHAL: PERMISSION REQUEST LETTER/SURAT PERMOHONAN IJIN Dear Sirs/Mam/¥th, We, PT Novo Nordisk Indonesia, are planning to conduct a scientific meeting of RTD RS Royal Surabaya with the following details: TopicrTopik Kami, PT Novo Nordisk Indonesia, berencana untuk melakukan kegiatan ilmiah RTD RS Royal Surabaya dengan rincian sebagai berkut: Initiate And Switching To IDegAsp Co-formulation Insulin From The Real World ARISE Study Day/Hari, DaterTanggal Timenwaktu VenuerTempat Organizer / Penyelenggara Activity” /“Acara’) ‘And for the objective, we are willing to submit request for support from RS Royal Surabaya to provide written permission/approval to one of the healthcare professional to be a speaker for the above mentioned topic ("Service") Whereas, the speaker criteria are as follow: 2. Expert and having experienced in the topic to be discussed; Recommended by committees/ associations: © Having Good communication. and presentation skills; To the best of our knowledge, dr. M Fathi Iimawan, Sp.PD, meets the above criterion to deliver the Services. However, should you wish to appoint any other health care professional who share the same qualification, please kindly inform [As a form of our appreciation and support to the appointed health care professional, as applicable, we will provide remuneration for Service, as follows *) Tuesday, June 7, 2022 1400 - 15.00 wiB Restaurant Novo Nordisk dan untuk tujuan tersebut, kami ingin ‘mengajukan permohonan dukungan dari RS Royal Surabaya untuk memberikan izin/persetujuan tertulis kepada salah satu tenaga kesehatan profesional untuk menjadi pembicara untuk topik dlatas (asa) ‘Adapun kriteria pembleara adalah sebagai berikut: 8. Anil dan berpengalaman dalam topik yang ‘akan dibicarakan; ._Direkomendasikan oleh komite/asosiasi: © Memilki kemampuan berkomunikasi dan presentasi yang balk; Berdasarkan pengetahuan kami, dr. M Fathi imawan, Sp.PD, memenuh kriteriadiatas untuk memberikan Jasa. Namun, jika Anda ingin _menunjuk tenaga kesehatan profesional lain yang memitiki kualifikasi yang sama, mohon Informasikan kepada kari Sebagal bentuk apresiasi dan dukungan kami kepada tenaga Kesehatan professional yang ditunjuk, sepanjang berlaku, kami akan menyediakan remunerasi atas Jasa sebagai berikut*) PT Novo Norsk Indowesig has discretion ale the event deal with prior nonfiction ro the healthcare profesional PE Novo ‘Nord Indancsi ea untuk mengutah 2a aaa dengan ember sebeumey a eps tga Kesehatan resol Feiton 20702020ia, ‘novo nordisk’ Tem Yor X | Approximate Value Honorarium Fee for Service for approximately | V | akan dibayarkan melalui rekening bank 180 minutes (One hundred eighty) minutes Tenaga Kesehatan atau melalul Including preparation and/or rehearsal penyelenggara Acara In the amount of Rp, 3.000.000 (Mohon —konfirmasinya —_apabila pembayaran atas Jasa harus dilakukan ‘melalui rekening resmi RS) Travel costs X__ [IDR NVA for airfare to lecture location ‘Accommodation ind. breakfast v__ IDR N/A ‘remuneration speed obove ssf on estan ond subject Without prejudice to applicable internal policies ‘concerning approval, we would appreciate if Institution can issue an approval letter or by signing institution approval letter enclosed, which approval shall be deemed and treated as offical approval letter from Institution, before date 04- sjune-22 In upholding the principle of transparency as stipulated in the laws and regulations concerning the prevention of corruption, Novo Nordisk will Teport any sponsorship for health care Professional to the Corruption Eradication Commission (KPK) periodically in accordance with Minister of Health Regulation Number 58 Year 2016 concerning sponsorship for health care professional. ‘Thus we inform, please contact our employee at fivk@novenordiskcom for further information ‘Thank you for all support and attention you have rendered Best Regards/Hormat Kami, PT Novo Nordisk Indonesia Date: 20220531 530 070 SOW wet $ou200120117 Name/Nama: Adam Prilianto Titlejabatan: Sr. Regional Sales Manager oem 20/45 2020, Te change Sosed on applicable regulations Dengan tidak mengurangi kebijakan internal Institusi yang berlaku mengenai persetujuan, mohon kiranya agar Institusi dapat menerbitkan. surat persetujuan tertulls atau dengan menandatangani lembar persetujuan Insttusi sebagaimana terlampir, persetujuan mana akan dlanggap dan diperlakukan sebagai surat izin resmi dari Institusi,sebelum tanggal 04-June-22. Dalam menjunjung tinggi prinsip transaransi sebagaimana diatur dalam peraturan perudang undangan tentang pencegahan tindakan korupsi, Novo Nordisk akan melaporkan setiap pemberian sponsorship bagi tenaga Kesehatan kepada Komisi Periberantasan Korupsi (KPK) secara berkala sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 58 Tahun 2016 tentang emberian sponsorship bagi tenaga kesehatan, Demikian kami sampaikan. Untuk informas lebih lanjut. mohon untuk menghubungi karyawan Kami Gi fivk@novonordisk.com Terima kasih atas ssegala bentuk dukungan dan atensi yang berikan,LAMPIRAN novo nordisk” INSTITUTION APPROVAL / PERSETUJUAN INSTITUST ‘The INSTITUTION represents that he/she has read and comprehend the Permission Request Letter proposed by PT Novo Nordisk Indonesia and hereby approve and grant permission to dr. M Fathi Imawan, Sp.PD, considering the HC? meets the required criterion to be acting as SPEAKER for the following event: INSTITUSI menyatakan bahwa la telah membaca dan memaham) Surat Permohonan Izin yang diajukan oleh PT Novo Nordisk Indonesia, dan dengan ini menyetujui serta mengizinkan dr. M Fathi lImawan, Sp.PD, Mengingat bahwa tenaga Kesehatan professional tersebut _memenuhi kriteria yang dinarapan sebagai PEMBICARA pada acara berikut: RTD RS Royal Surabaya Tuesday, June 7, 2022 Surabaya, 14.00 - 15.00 Wis Furthermore, to acknowledge the remuneration and its payment process of the remuneration payment as well as the costs for travel and accommodation awarded by PT Novo Nordisk Indonesia, as stated. This approval is granted and signed by the authorized Institution representative RS Royal Surabaya BRB Yal sumnsans Selanjutnya mengetahui dan mengenal remunerasi_ serta_—_—proses pembayaranya serta bentuk dukungan lain berupa biaya perjalanan dan akomodasi yang diberikan oleh PT Novo Nordisk Indonesia, sebagaimana dijabarkan, menyetujui Persetujuan ini diberikan dan ditandatangani oleh perwakilan Institusi yang berwenang, Name: dr. Wady Susatyo /Sy.t9 «Fivasim MARS Drebtur TH Date: 0% gum 2022 20/2020