PT.

AAURNI SRrJAYA
Jl. Raya Sragen-Ngawi Km 04 (Depan Puskesmas) Bener, Ngrampal, Sragen
Telp. (0271) 8825236,893068 Fax.@271 ) 890968

SUSUNAN LAPORAN BULANAN KIOS PUPUK LENGKAP

PRODUK PT. PETROKIMIA GRES,,(
MULAI BULAN JANUARI 2023

1. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen

2. Laporan F6
J. Berita Acara Serah Terima Pupuk antara Distributor dengan
Pengecer
4. Surat Jalan & Nota Penjualan dari Distributor
5. Bukti Transfer
6. a. NON KARTU TANI
- Nota Pembelian Pupuk Bersusidi & Fotokopi KTP
- Rekapitulasi Penyaluran Pupuk Bersubsidi
b. KARTU TANI
- Print Out EDC
- Rekapitulasi Penyaluran Pupuk Bersubsidi (Dashbord bank dari
distributor)
7. Kartu Stok KPL

WARNA COVER LAPORAN

KECAMATAN JENAR : KUNING
KECAMATAN KARANGMALANG : PINK
KECAMATAN NGRAMPAL : PUTIH
KECAMATAN SIDOHARJO : ORANGE
KECAMATAN SUKODONO : MERAH
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN (KIOS PUPUK LENGKAP)
NOMOR: ............

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

KPL :

Menyatakan bahwa data dan kelengkapan dokumen yang kami sampaikan berkaitan
dengan tagihan subsidi pupuk periode bulan. . tahun. .... adalah benar
dan menjadi tanggung jawab KPL.. .baik secara formal
dan material.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

2023

KPL,

ttd, materai dan stemple

 z (t
N
o_
z,
o
6t

E3
<lu
oo
=

x
3fr8
Ev.)
o

(o^
?o
o.Y

o vf <o
NY
6 o.
3
q-
m
3 9, Y-r
z
a a 12o
UT

t, 9"<5
IJJ
o 6o
Y
:)
o. Eg
f
o-
z ^
tr G ruo
Y 2 tr,Y
:)
J o. tr
o Z= I
gf too
Y
(, 3
z a IJJ
z
z IIJ

x:)
a,
oo
cl
e d#
IJJ t2
o YY
ur.< ut O5
oo
o- o- o.
zu
a o-
<z
FUI
o o-
J IY
f
F
o.
Y
IJJ xz
t

o
F

2
EI
o-

E
z

f
z o
2
E
 iluts !p dl.y
fdocolog ledue1

'a
L (f)
c{
E
o
N
(U (E
_6
a L
o
F
c,
(E
m I
f TL
F
o :.
:
Y
u
IIJ
: (U

m go E
(U

Y i o J z
3 Y F
o- Jo- o o
F E
f Y tr o
o- L
z
o J U'
L
zg o
Y Y t-
G
J zul ut
Y
IIJ ,x
o tr,
IJJ o
=
o c(Ef o
=
IJJ UI
o-
.= .E
o- oz L
o
o
L o
o (U
(E
E
Y
CO
IIJ
gv, ao L
.E .Y
.E o
(L
(5
z F
F ao- oo
TL(L (U
Y (u
(o
(r) (5
UJ
Io
o o (o(U E (L o)
L
I
o.
(,
L

z Y E.,
(5= E
l zo N a o ..
zO
u,
zzz zo r c{ s
(U
(f) rf) (o
<v
FF
<o
oz
KARTU STOK KIOS PUPUK LENGKAP
PT. PUPUK INDONESIA (Persero)Grup

NAMA KPL

BULAN

KPL
 NAfiIAI{IOS
TAPOBAN tsUIKA]N]AN
PUPUK B,f,BSUBSIDI PtsODUI(SI
PT, PflTtsOK[Til[& @tsflS[K
BUILA]N &AN1UART 2028

PUPUK
INDONHSIA
H t] t" l] I $.i il (: () il*t [] f! N Y

AMXilAN
TEIJP" {AXX) XXX ruK.WX