ASBAK FOOTBALL CLUB

Sekretariat Jl. Cipicung Kp. Cipicung Rt. 02 Rw. 13 Desa Cipada

kecamatan Cikalongwetan Kabupaten Bandung Barat 40556 hp. 083190682078

Cipada, 03 Agustus 2022

Nomor : 005/asbak-fc/VIII/2022
Lampiran :-
Perihal : Permohonan IZIN

Kepada.
Yth. Kepala MA Persis 16 Cipada
Di tempat
Assalamu’alaikum, Wr. Wb

Dengan datangnya surat ini, kami selaku pengurus sepak bola ASBAK FC (RW 13) Cipicung,
memohon kepada Kepala Madrasah Aliyah 16 Persis Cipada memberikan izin kepada Siswa:
NO NAMA KELAS
1 ANDRI FIRMANSYAH XII (DUA BELAS)
2 PADLAN FADILAH XII (DUA BELAS)
3 RIDWAN RAMDHANI XII (DUA BELAS)

Untuk mengikuti kegiatan PIALA KEMERDEKAAN pertandingan Sepak Bola antar RW dalam rangka
memperingati HUT ke-77 REPUBLIK INDONESIA, sebagai pemain dari Tim ASBAK FC (RW 13)
Cipicung yang akan bertanding pada:
Hari : kamis, 04 Agustus 2022
Waktu : 15.00 s/d Selesai
Tempat : Lapangan Sepak Bola PT.PN VIII Pangheotan.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas Izin dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Wassalamu’alaikum, Wr. Wb

Mengetahui,
Ketua ASBAK FC (RW 13)

ASEP ROHIMAT