LAPORAN insiden keselamatan pasien

RSUD PESAWARAN
TRIWULAN I TAHUN 2022

Melayani dengan HATI

Tim Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESAWARAN
Jl. Raya Kedondong Sukamarga G. Tataan Pesawaran 35366 Lampung
Email & Website : rsudpesawaran@gmail.com – rsudpesawaran.go.id
Telepon-0721-5620635 or Hp 0896-5246-8349

Copyright, Maret 2022

 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Insiden keselamatan pasien menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi
yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.
Insiden keselamatan pasien itu terdiri dari lima jenis kejadian, antara lain: Kejadian Potensial
Cedera (KPC), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD), dan Kejadian Sentinel (Kemenkes, 2017).
Insiden Keselamatan Pasien (IKP) ini masih menjadi masalah utama di rumah sakit
dimana berbagai macam pelayanan memiliki risiko yang mengancam keselamatan pasien.
Salah satu dari tujuh langkah menuju keselamatan pasien adalah dengan mengembangkan
sistem pelaporan (Humairoh, 2017). Keselamatan pasien merupakan prioritas utama dalam
melakukan pelayanan di rumah sakit karena berkaitan erat dengan mutu dan citra rumah sakit.
Rumah sakit sebagai fasilitas pelayanan kesehatan yang mana merupakan suatu organisasi
dengan tingkat kompleksitas yang tinggi karena padat akan teknologi, karya, profesi, sistem,
mutu dan risiko. Tingkat kompleksitas yang tinggi tersebut dapat menyebabkan tingginya
risiko terkait insiden terutama yang berkaitan dengan keselamatan pasien (Nashifah, 2021).

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
a. Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD, KNC, KTC dan KPC)
b. Meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien
2. Tujuan Khusus
a. Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di
rumah sakit .
b. Diperolehnya data / peta nasional angka insiden keselamatan pasien (KTD, KNC,
KTC)
c. Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien bagi rumah sakit lain.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI
Keselamatan / Safety merupakan bebas dari bahaya atau risiko (hazard). Hazard /
bahaya adalah suatu "Keadaan, Perubahan atau Tindakan" yang dapat meningkatkan risiko
pada pasien. Keadaan adalah setiap faktor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu
"Peristiwa Keselamatan Pasien/ Patient Safety Event , Agent atau Personal". Agent adalah
substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan
Keselamatan Pasien / Patient Safety yaitu pasien bebas dari harm /cedera yang tidak
seharusnya terjadi atau bebas dari harm yang potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik /
sosial / psikologis, cacat, kematian dll), terkait dengan pelayanan kesehatan. Yang dimaksud
dengan keselamatan pasien (patient safety) adalah proses dalam suatu Rumah Sakit yang
memberikan pelayanan pasien yang lebih aman. Termasuk di dalamnya asesmen risiko,
identifikasi, dan manajemen risiko terhadap pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan untuk belajar dan menindaklanjuti insiden, dan menerapkan solusi untuk
mengurangi serta meminimalisir timbulnya risiko. (Penjelasan UU 44/2009 ttg RS pasal 43)

B. Keselamatan Pasien RS / Hospital Patient Safety

Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman.Sistem tersebut
meliputi assessmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.Sistem tersebut diharapkan
dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.

C. Harm/ cedera
Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh dapat
berupa fisik, sosial dan psikologis. Yangtermasuk harm adalah : "Penyakit, Cedera,
Penderitaan, Cacat, dan Kematian".
1. Penyakit/Disease Disfungsi fisik atau psikis
2. Cedera/Injury
Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent / keadaan
3. Penderitaan/Suffering
Pengalaman/ gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri, mal-aise, mual,
muntah, depresi, agitasi,dan ketakutan
4. Cacat/Disability
Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan aktifitas dan atau
restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan harm yang terjadi
sebelumnya atau saat ini.
6. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)/Patient Safety Incident Setiap adalah setiap
kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm
(penyakit, cedera, cacat, kematian dan lainlain) yang tidak seharusnya terjadi.
7. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / Adverse Event
Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena
suatu tindakan (“commission”) atau karena tidak bertindak (“omission”), bukan
karena “underlying disease” atau kondisi pasien.
8. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss
Suatu Insiden yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak menyebabkan
cedera pada pasien.
9. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi
tidak menimbulkan cedera, dapat terjadi karena "keberuntungan" (misal; pasien
terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), atau "peringanan"
(suatu obat dengan reaksi alergi diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan
antidotumnya).
10. Kondisi Potensial Cedera (KPC) / “reportable circumstance” kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
11. Kejadian Sentinel (Sentinel Event) :
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai
untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti :
operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan
keseriusan cedera yang terjadi (misalnya Amputasi pada kaki yang salah, dan
sebagainya) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya
masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.
Laporan insiden keselamatan pasien RS (Internal) Pelaporan secara tertulis setiap
kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian
tidak cedera (KTC) atau kondisi potensial cedera (KPC) yang menimpa pasien.
Laporan insiden keselamatan pasien KKPRS (Eksternal) : Pelaporan secara anonim
secara elektronik ke KKPRS setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian
nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak cedera (KTC) atau Sentinel Event yang
terjadi pada pasien, setelah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.
 BAB III

PELAPORAN INSIDEN

A. Jumlah Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) Berdasarkan Tempat Kejadian

1. Bulan Januari

No. INSTALASI TEMPAT TERJADINYA JUMLAH LAPORAN IKP

INSIDEN / ASAL INSIDEN *
KNC KTD SENTINEL
1. IGD 0 0 0
2. Rawat Jalan

a. Poliklinik Spesialis Penyakit Dalam 0 0 0

b. Poliklinik Anak 0 0 0
c. Poliklinik Spesialis Obssgyn 0 0 0
d. Poliklinik Spesialis Bedah 0 0 0
e. Poliklinik Gigi dan Mulut 0 0 0
3 Rawat Inap

a. Ruang Penyakit Dalam 0 3 0

b. Ruang Perawatan Anak 0 8 0
c. Ruang Bedah 0 1 0
d. Ruang Kebidanan 0 2 0
e. Ruang Perinatologi 0 0 0
4 OK 0 0 0

5 Rekam Medik 0 0 0
6 Laboratorium 0 0 0
7 Farmasi 0 0 0
8 Radiologi 0 0 0
9 Gizi 0 0 0
10 UTD 0 0 0
11 CSSD 0 0 0
13 IPRS 0 0 0
14 Loundry 0 0 0
15 Ambulance 0 0 0
16 Jenazah 0 0 0
TOTAL 0 14 0
Keterangan: KNC = Kejadian Nyaris Cidera, KTD = Kejadian Tidak diharapkan
 2. Bulan Februari

No. INSTALASI TEMPAT TERJADINYA JUMLAH LAPORAN IKP

INSIDEN / ASAL INSIDEN *
KNC KTD SENTINEL
1. IGD 0 0 0
2. Rawat Jalan

a. Poliklinik Spesialis Penyakit Dalam 0 0 0

b. Poliklinik Spesialis Anak 0 0 0
c. Poliklinik Spesialis Obssgyn 0 0 0
d. Poliklinik Spesialis Bedah 0 0 0
e. Poliklinik Gigi dan Mulut 0 0 0
3 Rawat Inap
a. Ruang Penyakit Dalam 0 4 0
b. Ruang Perawatan Anak 0 9 0
c. Ruang Bedah 0 1 0
d. Ruang Kebidanan 0 0 0
e. Ruang Perinatologi 0 0 0
4 OK 0 0 0
5 Rekam Medik 0 0 0
6 Laboratorium 0 0 0
7 Farmasi 0 0 0
8 Radiologi 0 0 0
9 Gizi 0 0 0
10 UTD 0 0 0
11 CSSD 0 0 0
13 IPRS 0 0 0
14 Loundry 0 0 0
15 Ambulance 0 0 0
16 Jenazah 0 0 0
TOTAL 0 14 0

Keterangan: KNC = Kejadian Nyaris Cidera, KTD = Kejadian Tidak diharapkan

 3. Bulan Maret

No. INSTALASI TEMPAT TERJADINYA JUMLAH LAPORAN IKP

INSIDEN / ASAL INSIDEN *
KNC KTD SENTINEL
1. IGD 0 0 0
2. Rawat Jalan

a. Poliklinik Spesialis Penyakit Dalam 0 0 0

b. Poliklinik Spesialis Anak 0 0 0
c. Poliklinik Spesialis Obgyn 0 0 0
d. Poliklinik Spesialis Bedah 0 0 0
e. Poliklinik Gigi dan Mulut 0 0 0
3 Rawat Inap

a. Ruang Penyakit Dalam 0 4 0

b. Ruang Perawatan Anak 0 9 0
c. Ruang Bedah 0 1 0
d. Ruang Kebidanan 0 1 0
e. Ruang Perinatologi 0 0 0
4 OK 0 0 0
5 Rekam Medik 0 0 0
6 Laboratorium 0 0 0
7 Farmasi 0 0 0
8 Radiologi 0 0 0
9 Gizi 0 0 0
10 UTD 0 0 0
11 CSSD 0 0 0
13 IPRS 0 0 0
14 Loundry 0 0 0
15 Ambulance 0 0 0
16 Jenazah 0 0 0
TOTAL 0 15 0

Keterangan: KNC = Kejadian Nyaris Cidera, KTD = Kejadian Tidak diharapkan

 B. Rincian Kejadian Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
No Nama Pasien No RM Ruangan Insiden Jenis Insiden Tanggal Insiden Grading Resiko RTL Tindak Lanjut
1 Ny. M J. 023078 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 4 Januari 2022 Biru Kompres, ganti infus,
Penyakit perawatan hari ke 3 pukul melakukan prosedur
Dalam 16.00. pemasangan infus yang
baik
2 Ny. N J. 022521 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 17 Januari 2022 Biru Kompres, ganti infus,
Penyakit perawatan hari ke 5 pukul melakukan prosedur
Dalam 11.15.. pemasangan infus yang
baik
3 Tn. S J.023096 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 28 Januari 2022 Biru Kompres, ganti infus,
Penyakit perawatan hari ke 3 pukul melakukan prosedur
Dalam 10.00 pemasangan infus yang
baik
4 An. HA J.023099 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 9 Januari 2022 Hijau Kompres, ganti infus,
Anak perawatan hari ke 5 pukul melakukan prosedur
11.45 pemasangan infus yang
baik
5 An. ACA J.023208 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 10 Januari 2022 Hijau Kompres, ganti infus,
Anak perawatan hari ke 3 pukul melakukan prosedur
09.30 pemasangan infus yang
 baik
6 An. KA J. 023310 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 15 Januari 2022 Hijau Kompres, ganti infus,
Anak perawatan hari ke 3 pukul melakukan prosedur
12.30 pemasangan infus yang
baik
7 An. FN J.023331 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 18 Januari 2022 Hijau Kompres, ganti infus,
Anak perawatan hari ke 4 pukul melakukan prosedur
16.30 pemasangan infus yang
baik
8 An. ASM J. 023484 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 24 Januari 2022 Hijau Kompres, ganti infus,
Anak perawatan hari ke 5 pukul melakukan prosedur
06.00 pemasangan infus yang
baik
9 An. AFM J. 023535 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 26 Januari 2022 Hijau Kompres, ganti infus,
Anak perawatan hari ke 4 pukul melakukan prosedur
06.00 pemasangan infus yang
baik
10 An .SM J. 023557 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 30 Januari 2022 Hijau Kompres, ganti infus,
Anak perawatan hari ke 3 pukul melakukan prosedur
17.00 pemasangan infus yang
baik
11 An. JA J.023558 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 30 Januari 2022 Hijau Kompres, ganti infus,
Anak perawatan hari ke 3 pukul melakukan prosedur
20.00 pemasangan infus yang
baik
12 Tn. S J. 171677 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 3 Januari 2022 Biru Kompres, ganti infus,
Bedah perawatan hari ke 3 pukul melakukan prosedur
08.00 pemasangan infus yang
baik
13 Ny. LSM J.028253 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 5 Januari 2022 Biru Kompres, ganti infus,
Kebidanan perawatan hari ke 2 pukul melakukan prosedur
11.10 pemasangan infus yang
baik
14 Ny. WA J.028283 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 23 Januari 2022 Biru Kompres, ganti infus,
Kebidanan perawatan hari ke 2 pukul melakukan prosedur
08.00 pemasangan infus yang
baik
15 Nn. DCP J.023693 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 3 Februari 2022 Biru Kompres, ganti infus,
Penyakit perawatan hari ke 3 pukul melakukan prosedur
Dalam 07.15. pemasangan infus yang
baik
16 Ny. Y J.023704 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 7 Februari 2022 Biru Kompres, ganti infus,
 Penyakit perawatan hari ke 5 pukul melakukan prosedur
Dalam 17.00 pemasangan infus yang
baik
17 Ny. A J.023661 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 16 Februari 2022 Biru Kompres, ganti infus,
Penyakit perawatan hari ke 3 pukul melakukan prosedur
Dalam 09.00 pemasangan infus yang
baik
18 Tn. M J.022873 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 25 Februari 2022 Biru Kompres, ganti infus,
Penyakit perawatan hari ke 4 pukul melakukan prosedur
Dalam 11.10. pemasangan infus yang
baik
19 An. SR J.023660 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 2 Februari 2022 Hijau Kompres, ganti infus,
Aak perawatan hari ke 4 pukul melakukan prosedur
06.15 pemasangan infus yang
baik
20 An AB J.023665 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 4 Februari 2022 Hijau Kompres, ganti infus,
Anak perawatan hari ke 3 pukul melakukan prosedur
21.00 pemasangan infus yang
baik
21 An. APK J.023694 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 5 Februari 2022 Hijau Kompres, ganti infus,
Anak perawatan hari ke 3 pukul melakukan prosedur
 05.00 pemasangan infus yang
baik
22 An.NPW J.023658 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 5 Februari 2022 Hijau Kompres, ganti infus,
Anak perawatan hari ke 5 pukul melakukan prosedur
07.00 pemasangan infus yang
baik
23 An. DAP J.023700 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 10 Februari 2022 Hijau Kompres, ganti infus,
Anak perawatan hari ke 6 pukul melakukan prosedur
21.00 pemasangan infus yang
baik
24 An. AAF J.023747 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 12 Februari 2022 Hijau Kompres, ganti infus,
Anak perawatan hari ke 5 pukul melakukan prosedur
10.00 pemasangan infus yang
baik
25 An SH J.023877 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 18 Februari 2022 Hijau Kompres, ganti infus,
Anak perawatan hari ke 4 pukul melakukan prosedur
14.00 pemasangan infus yang
baik
26 An. NR J.195691 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 20 Februari 2022 Hijau Kompres, ganti infus,
Anak perawatan hari ke 4 pukul melakukan prosedur
19.45 pemasangan infus yang
 baik
27 An. MG J.020926 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 25 Februari 2022 Hijau Kompres, ganti infus,
Anak perawatan hari ke 3 pukul melakukan prosedur
11.00 pemasangan infus yang
baik
28 Ny. S J.023721 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 5 Februari 2022 Biru Kompres, ganti infus,
Bedah perawatan hari ke 2 pukul melakukan prosedur
07.00 pemasangan infus yang
baik
29 Ny. MM J.172867 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 4 Maret 2022 Biru Kompres, ganti infus,
Penyakit perawatan hari ke 5 pukul melakukan prosedur
Dalam 05.30 pemasangan infus yang
baik
30 Ny. H J.173021 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 8 Maret 2022 Biru Kompres, ganti infus,
Penyakit perawatan hari ke 4 pukul melakukan prosedur
Dalam 15.20 pemasangan infus yang
baik
31 Tn. S J.024119 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 16 Maret 2022 Biru Kompres, ganti infus,
Penyakit perawatan hari ke 6 pukul melakukan prosedur
Dalam 14.00 pemasangan infus yang
baik
32 Ny. D J.024154 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 25 Maret 2022 Biru Kompres, ganti infus,
Penyakit perawatan hari ke 4 pukul melakukan prosedur
Dalam 11.40 pemasangan infus yang
baik
33 An. NFK J.024151 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 2 Maret 2022 Hijau Kompres, ganti infus,
Anak perawatan hari ke 5 pukul melakukan prosedur
12.30 pemasangan infus yang
baik
34 An.BYS J.024163 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 5 Maret 2022 Hijau Kompres, ganti infus,
Anak perawatan hari ke 5 pukul melakukan prosedur
12.30 pemasangan infus yang
baik
35 An. ELR J.024185 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 5 Maret 2022 Hijau Kompres, ganti infus,
Anak perawatan hari ke 5 pukul melakukan prosedur
12.30 pemasangan infus yang
baik
36 An. CAA T.027198 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 11 Maret 2022 Hijau Kompres, ganti infus,
Anak perawatan hari ke 5 pukul melakukan prosedur
12.30 pemasangan infus yang
baik
37 An. FLZ T.024302 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 14 Maret 2022 Hijau Kompres, ganti infus,
 Anak perawatan hari ke 5 pukul melakukan prosedur
12.30 pemasangan infus yang
baik
38 An. HA J.024357 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 19 Maret 2022 Hijau Kompres, ganti infus,
Anak perawatan hari ke 5 pukul melakukan prosedur
12.30 pemasangan infus yang
baik
39 An. AR J.021184 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 21 Maret 2022 Hijau Kompres, ganti infus,
Anak perawatan hari ke 5 pukul melakukan prosedur
2.30 pemasangan infus yang
baik
40 An. AA J.024512 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 25 Maret 2022 Hijau Kompres, ganti infus,
Anak perawatan hari ke 5 pukul melakukan prosedur
20.00 pemasangan infus yang
baik
41 An. FKN J.024556 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 28 Maret 2022 Hijau Kompres, ganti infus,
Anak perawatan hari ke 5 pukul melakukan prosedur
9.30 pemasangan infus yang
baik
42 Ny. RA J.024151 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 5 Maret 2022 Biru Kompres, ganti infus,
Bedah perawatan hari ke 5 pukul melakukan prosedur
 17.00 pemasangan infus yang
baik
43 Ny.NS J.029434 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 23 Maret 2022 Biru Kompres, ganti infus,
Kebidanan perawatan hari ke 5 pukul melakukan prosedur
12.30 pemasangan infus yang
baik
C. Analisa Fish Bone Kejadian Plebitis

Kebijakan
SPO Pemasangan infus
SPO pemberian injeksi
Prosedur
Tidak melakukan sesuai dengan SPO pemasangan
infus dan memberi injeksi
Kepatuhan melaksanakan hand hygiene lima momen mencuci tangan
persiapan peralatan tidak aseptik
tidak mengenal tanda-tanda phelibitis

tidak memahami lokasi tempat pemasangan infus dan

penyuntikan

PHLEBITIS
Kesehatan

Pengetahuan
Ketersediaan APD
Personal hygiene
Infus set memakai Y-set
Kompetensi Petugas
Tersedianya alcohol swab

Petugas
Fasilitas

Gambar 1. Fish Bone Plebitis

D. Analisis Pemecahan Masalah
1. Setiap melakukan tindakan harus sesuai dengan SPO yang berlaku di RSUD
Pesawaran.
2. Membuat FMEA tentang plembitis
3. Membuat program pelaksanaan kepatuhan 5 moment langkah mencuci tangan secara
berkelanjutan.
4. Mengadakan pelatihan phlebitis internal secara continue .
5. Perlu adanya edukasi dan motivasi tentang :
a. melaksanakan tindakan sesuai dengan SPO
b. pengenalan sedini mungkin tentang tanda-tanda terjadinya phlebitis
c. penentuan lokasi pemasangan infus
d. durasi pemindahan lokasi infus setelah pemasangan
6. Monitoring tim mutu RSUD Pesawaran dan melibatkan kepala ruangan secara
continue tentang :
a. Kepatuhan melaksanakan 5 momen cuci tangan setiap melakukan tindakan
b. Kepatuhan melakukan tindakan sesuai dengan SPO
7. Mengadakan pelatihan bagi seluruh Perawat dan Bidan di RSUD Pesawaran secara
berkelanjutan.
8. Melakukan evaluasi (waktu 3 bulan) bila angka phlebitis masih tetap tinggi maka
petugas kesehatan yang bekerja di ruangan tersebut di evaluasi kembali.
 BAB IV
KESIMPULAN

Berdasarkan analis insiden keselamatan pasien (IKP) di RSUD Pesawaran di

trimester I, didapatkan hasil bahwa kejadian phlebitis masih sangat tinggi yaitu pada bulan
Januari sebesar 14 kasus, Februari 14 kasus, dan Maret sebesar 15 kasus. Analisis fish bone
menunjukkan bahwa prosedur seperti pemasangan infus dan penyuntikan, kebijakan seperti
SPO pemasangan infus, fasilitas seperti alcohol swab dan model infus set, dan petugas
berpengaruh terhadap kejadian phlebitis.

Gedong Tataan, 4 April 2022

Ketua Tim Insiden Keselamatan Pasien Ketua PMKP

Hendi Marwazi, A.Md. Kep Dr. Arief Rahman, Sp. A

NIP. 19930429 201903 1 002 19880114 201503 1 004

Menetahui

Direktur RSUD Pesawaran

drg. Yasmin Marlinawati, MHSM

NIP. 19660326 199303 2 003
 Daftar Pustaka

Humairoh S. 2017. Mampukah Mengurangi Hambatan Pelaporan Insiden Keselamatan

Pasien Rumah Sakit?
Kemenkes. 2017. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017
Tentang Keselamatan Pasien. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI
Nashifah, NS dan Adriyansyah, AA. 2021. Analisis Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
: Studi Kasus Di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya. Motorik Journal
Kesehatan.