PERSALINAN Lembar KIA 2a

Fase persalinan Tanggal Jam Usia

Usia keha
kehami
milan
l an : minggu KARTU IBU
Kala
Kala I Aktif
Aktif Kead
Keadaa
aann ibu
ibu : hidup / mati
Kala II Keada
adaan bayi : hidup / mati Puskesmas : _______
__________
_______
_______
_______
________
_______
_______
_______
_______
_______
_______
________
_______
_______
_______
_______
_______ 
___ 
Bayi Lahir Berat bayi : gram
Plasenta Lahir  Jenis Kelamin : Laki / Perempuan N%m%r Regis&rasi Ibu : -
Perdarahan Kala I ! "am P#stpartum : $$
NAMA LENGKAP IBU  ________________
 ________________________
_________________
_________________
________________
_________________
_________________ 
________ 
pun$ak kepala belakang kepala lintang/#bli%ue menumbung NAMA SUAMI : _______
__________
_______
_______
_______
________
_______
_______
_______
_______
_______
_______
________
_______
_______
_______
_______
______ 
__ 
Presentasi
b#k#ng dahi muka kaki $ampuran
&empat : rumah p#lindes pustu puskesmas 'B '(IA '( '( )*+A &anggal Lahir : / / Umur : ______________  
Pen#l#ng : keluarga dukun bidan dr, spesialis dr lainnya tidak ada  Alamat d#misili : ________________
________________________
_________________
_____________
____ '&/' : ______________ 
______________ 
.ara Persalinan : #rmal akum 0#rseps (eksi# (esarea *esa/Kelurahan : _____________________________________ Ke$amatan : ______________  
1ana"emen Aktif Kala III : In"eksi )k
)ksit#sin Peregangan ta
tali pu
pusat tteerkendali 1asase 0u0undus UtUteri Kabupaten : _____________________________________ Pr#pinsi : ______________  
Pelayanan : I1* : 2 3 "am / 4 3"am 1enggunakan Part#graf .atat di Buku KIA Pendidikan Ibu : _____________________________________ Agama : ______________  
K#mplikasi : *ist#sia +*K PPP Infeksi lainnya Peker"aan Ibu : _____________________________________ &gl, 'egister : ______________  
Penanganan K#mplikasi : 5a / &idak Keterangan : Peker"aan (uami : _______
__________
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_____ 
_  &gl, 1enikah : ______
________
_____
______
______ 
___ 
*iru"uk ke : Puskesmas 'B '(IA/'(B '( '( )*+A tidak diru"uk P#syandu : _____________________________________ Jamkes :
Keadaan &iba : hidup / mati Keadaan Pulang : hidup / mati ama Kader : _____________________________________ 6#l, *arah : A / B / AB / )
 Alamat Bersalin : ama *ukun : _____________________________________ &elp,/ +P : ______________  
PEMERIKSAAN NIFAS RIA!AT "BSTETRIK PEMERIKSAAN BI#AN
&anda ital Pelayanan K#mplikasi77 *iru"uk ke77 Keadaan 6ra8ida : &anggal Periksa : : &inggi Badan : $m
 ( 
Penanganan Partus : &anggal +P+& : LiLA : $m
' ' & 
+ari
 9    u B  0  L  i  
 u  .   (   (   b  P 
&anggal
m I  
K#mplikasi
h   e   P  n +  a P   a  9  
k   a ' I   +  u
ke/K0
m &   u i   A  '
(tatus 6i;i
f   i    )
 Ab#rtus : : : K<K / #rmal
 /    t  
&aksiran Persalinan
 u  t   n K 
Kebidanan
&  , P   e * l  
+ *  9    a
K  t   &  A  P  k  K  n 1 B   /  
'  (  * +  /  
 9   1 a n
 g  H 
 .  I  
A  d  * 7    s   y   (  +  /    :   g
i    a 1
7   i  
+idup : &gl, Persalinan sblmnya : Buku KIA : 1emiliki
 :   B  A 
 :    :  

1 2/3 4 5   6 7 8 13 14 15 16 17 17 18 19 20 21 22 23 BB sblm hamil : Kg &Idak 1emiliki

'i=ayat K#mplikasi Kebidanan :

Peny
enyakit
akit kr#n
kr#nis
is dan
dan aler
alergi
gi :

REN$ANA PERSALINAN
Tanggal Pen%l%ng Tempa& Pen'amping Transp%r&asi Pen'%n%r  
3 ! > ? @ 

KUNJUNGAN NIFAS (KF) * KB Paska Salin* KB Paska Salin

K0 3 :  Jam - > hari 1AL  1et#de Amen#re Tanggal REN$ANA PELAKSANAAN
K0 ! : ? - !C hari  Laktasi !? !@ !
K0 > : !D - ?! hari K#nd#m
7 : E Jika ya/dilakukan Pil
F Jika tidak (untik
77 : &ulis E pada salah satu k#l#m  AK*'  Pe
 Pen%l%ng * Tempa& * Pen'amping * Transp%r&asi* $al%n '%n%r 'ara+*
777 : &ulis n am
ama #bat yang diberikan Implan  3,
 3, *r, (pesialis 3 , ' um a h , '(IA 3, (uami 3, (uami 3 , ( ua m i
1)  1et#de )peratif !, *r, Umum !, P#skesdes G, '( !, Keluarga !, Keluarga !, Keluarga
  anita  >,
 > , Bidan , Lain-lain >, Pustu C, '( )dha >, &eman >, &eman >, &eman
1)P  1et#de )peratif ?, *ukun ?, Puskesmas ?, &etangga ?, &etangga ?, &etangga
Pria @, Keluarga @, 'B @, Lain-lain @, Lain-lain @, Lain-lain
 ANTE NATAL $ARE
Lembar KIA !b

Pemeriksaaan  ( 
 t   Lab#rat#rium Integrasi Pr#gram
'egister  Pelayanan
 a
 t   A 
!n"#a$an !n%laran HIV &ari
 u
Ibu Bayi Malaria &B IMS
 s  P  &  n
I  
m
r 
 #  6 h 
 a + Ib% k Anak (!!IA) k 
 y
'  J   u  .  +  t  
 e  u l   B  M B  l  
 o
*  a
#,
&  &   e &  P   u n i   l  
 a  s   &  D     M D
 U r  &   J  K  m I    a P   b  n  s  T   s  D
 9   i   * f  
l   B  r  i   n 0  1 *  e A    D i   H
t  n r    D  a  O  O t  i  
m s 
i  
m B 
B   9  
0   e
k 
 J  P  e p  J   e
 s  l  
 a
 s 
 a  "  
 e
 t  
 a
K  t    e K  &   9  
 g  U
 a m  g n T  a A  & 
i  
n    b i   l  
 a  b 
B 
 C   b   o  p
 
i  
 a
n  a
i    e m  U  9  
  s   9  
  A  a i   k   /   r   #  a  
 (   ' I    a  s  al   m I  
M #
 e h  V    m 
&anggal  Anamnesis
 9    s  I    /   <   d  i   r  i    9   t  r   a  a r 
 g K   s   9   m  9    /    /  
m P  a l    g n  > 
 :   i    s  A  d  &  K  B  l   n  a  a   + a n  a  s   a   p r  i   t   (   t   a i   n
 g l    t  
 e k 
 g  $  - P 
 :   r 
 a  t   &  i  
&  7   i  
B  &  7   u
 :    9   h   9   -  )   H  #
 /   n *  r  + T  a k 
t 
i  
k   a *  + *  k   S  o
 u i  n r  + m  a  e 3 
 :   t  
h 
 a  J  &  * m    @ 
   :   k  t  i   b  a
+ *   /   *   (    s   s 
i  
 :   s  k   :    g  :    t  
 e n  d 
m  s 
i  
 a
n
& 
7  
 u
k  i  
 /  
-  :    /  
- I  
V 
 a  /  
- k   s  % n
i   *  -
 )  
*  +  a
*  i  
 s 
 e  :   i    :   !  ?  l    :    :   n  a  &   /    /  
l  
l    t  
 :    :   i  
n  :    u  a - -
 a n  )  
1 2 5 6 7 8 9 12 13 14 15 16 17 18
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 31 32 33 34 35
35 36 37 38 39 40  

3
!
>
?
@

G
C
D
3H
33

0 : *  Jika 5a/dilakukan 00 : &ulis * pada salah satu *eteksi 'isik#77 K#mplikasi77 P  *iru"uk Ke77 Keadaan
K  e
F  Jika tidak K#l#m  # n P  P 
K  K   P 
L  m a  u ' ' &   u
 e &   e  # A   e I    (   (  i  
 b  l  
 a
#, &anggal Keterangan
 s   e  s  n +  b  r 
 d  n K   a  p  gn  s   a
 e n  e &  f   i  
n l   k  ' I  
A  '  ) n
h   a h  e *  #  a  e P  i  
k   a  e  9    g
 a  g  a n K  r 
 t   r 
 a k  * -
l    a n  s  B   /  
'  (  * +
 u h   s   a  s   a m  9  
+
/) Ke
Kepala Te
Ter+a'ap PA
PAP * 1) Gu
Gula 'a
'ara+ pu
puasa *
 t  
 a  a  t  
 a  g a  s  i   i    (  +  /  
1
n n  a  a n i   n  a B  A   /  
n  :   1
 : 4 3?H mg/dl
 s 
1asuk :1  :  

Belum 1asuk : B1 - : 2 3?H mg/dl

mg/dl 1 2 42 43
43 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64

2) Presen&asi * 3
KP : Kepala !
B( : B#k#ng/(ungsang >
LL) : Letak Lintang/)bli%ue ?
.) Jumla+ Janin * @
& : &unggal 

6 : 6melli/6anda G

) S&a&us Imunisasi * C
u s nama % a 5ang er an se aga er u *
000 * D

"ba& TB * "ba& AR3 Pr%4ilaksis * 3H

' : 'ifampisin  : Pyra;inamid P : e8irapin 33

+ : I+ < : <thambut#l >&. : Lami8udin "ba& Malaria * #iag%n%sis IMS*

* : id#8udin A'& : Artesunat KI : K i na A1) : Am#diakuin 6) : 6#

6 #n#rrhea .L : .h
. hlamidya .* : .a
. andida Albi$ans &' : &r
&ri$h#m#nas (P : (p
( phillys