YAYASAN BINA WANA KENCANA

SMA RIMBA MADYA BOGOR

TERAKREDITASI “A”
Website :sikad.rimba-madya.sch.id Email : rimbamadya@gmail.com
Alamat : Jalan Rimba Mulya II Pasir Mulya Kec. Bogor Barat Telp/Fax. (0251) 8633155 Kota Bogor

Izin Pendirian SK. Kanwil Depdikbud Prop. Jabar Tgl. 3 Juni 1983 No. 081/I02.Kep/E. 83
NSS / NIS / NSM : 304020501003 / B.05014001 NPSN : 20220344

Nomor : 01
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Prihal : Permohonan Izin Memimpin

Kepada Yth
Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah II
Jawa Barat
Di tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Pajar Hariyanto, S.Pd.
Tempat, Tangal Lahir : Pacitan, 03 Agustus 1970
Jabatan : Kepala Sekolah
Pendidikan : S1
NUPTK : 1135748648200003
Unit Kerja : SMA Rimba Madya Kota Bogor
Alamat : Jl. Rimba Mulya II Pasir Mulya Bogor Barat
Kota Bogor.

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu Kepala Dinas Pendidikan Jawa Barat untuk
mendapatkan izin memimpin pada tahun ajaran 2023-2027 di SMA Rimba Madya Kota Bogor.
Sebagai bahan pertimbangan dan proses administrasi, kami lampirkan :
1. Foto copy Ijazah S1
2. Foto copy SK kepala sekolah dari Yayasan
3. Foto copy SK Guru Tetap Yayasan
4. Surat Pernyataan bersangkutan bukan ASN
5. Foto copy SKBM
6. Foto copy KTP
7. Foto copy SKBM 5 tahun berturut-turut
8. Foto copy izin oprasional/pendirian sekolah
9. Surat Pernyataan akan patuh dan mengikuti peraturan perundang-undangan yang dikeluarkan
pemerintah pusat maupun daerah
10. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6  sebanyak 6 buah
11. Surat Rekomendasi Pengawas Pembina
12. Surat pengantar dari ketua Yayasan
13. Foto copy Ijin memimpin lama
14. Foto copy Sertifikat Pendidik

Demikian permohonan ini saya ajukan untuk dapat dikabulkan. Atas perhatian dan kebijaksanaannya saya
ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Mengetahui, Bogor, 16 Januari 2023
Ketua Yayasan Bina Wana Kencana Kepala SMA Rimba Madya
Kota Bogor

Pajar Hariyanto, S.Pd.

Ir. Nunung Halimah H Burhan
Menyetujui,
Pengawas Pembina

Aang Muslimin, M.Pd.

NIP. 19718172002121008