Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Jurnal Internasional Kardiologi Hipertensi 3 (2019) 100021

Daftar isi tersedia diScienceDirect

Jurnal Internasional Hipertensi Kardiologi

halaman utama jurnal:www.journals.elsevier.com/international-journal-of-cardiology-hypertension/

Mengulas artikel

Manajemen tekanan darah pada stroke

Philip B. Gorelicksebuah,b,1, Shakaib Qureshic, Muhammad U. Farooqc,*

sebuahDepartemen Neurologi Davee, Fakultas Kedokteran Universitas Northwestern Feinberg, Chicago, IL, AS
bDepartemen Ilmu Saraf Terjemahan, Fakultas Kedokteran Manusia Universitas Negeri Michigan, Grand Rapids, MI, AS
cIlmu Saraf Hauenstein, 220 Cherry Street SE, Grand Rapids, MI 49503, AS

INFO ARTIKEL ABSTRAK

Kata kunci: Objektif:Dalam ulasan dan opini ini, kami membahas pernyataan panduan berbasis Amerika Serikat (AS) baru-baru ini tentang
Hipertensi pengelolaan BP pada stroke menurut jenis stroke dan stadium stroke.
Pukulan
Metode:Kami meninjau pernyataan panduan terbaru tentang kontrol BP dari organisasi yang berbasis di Amerika
Pencegahan
Serikat (AS) seperti American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) dan American College of
Cardiology (ACC), dan artikel yang tersedia untuk penulis di file pribadi mereka.
Hasil:Target tekanan darah utama sebelum memulai alteplase (t-PA) adalah <185/110 mm Hg, dan tekanan darah pemeliharaan setelah
pemberian tPA adalah <180/105 mm Hg. Untuk pasien IPH dengan tekanan darah sistolik antara 150 dan 220 mm Hg dan tidak ada
kontraindikasi untuk terapi penurunan tekanan darah akut, penurunan tekanan darah akut hingga 140 mm Hg tekanan darah aman.
Untuk orang dengan iskemia serebral lacunar atau pembuluh darah kecil, target penurunan tekanan darah yang wajar adalah <130 mm
Hg sistolik. Untuk pencegahan stroke primer, target TD bagi penderita hipertensi adalah <140/90 mm Hg dan TD yang diukur sendiri
direkomendasikan untuk membantu kontrol TD. Studi dan panduan terbaru menyarankan target BP <130/80 mm Hg untuk pencegahan
stroke primer dan berulang. Kontrol BP masuk akal untuk pencegahan penurunan kognitif atau demensia.

Kesimpulan:Target tekanan darah untuk penatalaksanaan stroke yang tepat bervariasi berdasarkan tahap kronologis stroke dan subtipe
stroke. Selanjutnya, pertimbangan harus diberikan untuk mengontrol variabilitas BP, terutama pada fase akut stroke, karena mungkin
berperan dalam memberikan hasil jangka panjang.

1. Perkenalan pernyataan tentang kontrol BP dari organisasi yang berbasis di Amerika

Manajemen yang tepat dari tekanan darah (BP) adalah tema penting
untuk pengobatan akut dan pencegahan stroke pertama dan berulang [1,2].
Selama 5-10 tahun terakhir, sejumlah uji coba baru dan pernyataan panduan
tentang pencegahan dan pengobatan stroke telah dipublikasikan. Dalam
artikel ulasan dan opini ini kami membahas manajemen BP dalam kaitannya
dengan pengobatan akut, pencegahan stroke berulang dan pertama, dan
pemeliharaan kognisi. Fokus dari tinjauan ini adalah subtipe stroke iskemik
dan hemoragik, dan setiap bagian topikal mencakup diskusi tentang
informasi latar belakang, pernyataan panduan yang relevan, dan saran
penatalaksanaan praktis. Kami menyimpulkan dengan diskusi tentang
kontrol BP untuk pemeliharaan kognisi, sebuah topik yang baru-baru ini
mendapat perhatian baru. Publikasi tidak memiliki tinjauan literatur formal.
Sebaliknya, kami mengandalkan panduan terbaru
Serikat (AS) seperti American Heart Association/American Stroke Association
(AHA/ASA) dan American College of Cardiology (ACC), dan artikel tersedia
untuk penulis dalam file pribadi mereka yang sebagian besar bersifat klinis
uji coba dan studi observasional utama di lapangan.
2. Penatalaksanaan tekanan darah pada stroke iskemik akut
2.1. Informasi latar belakang
Kontroversi telah menyelimuti manajemen BP yang tepat pada stroke iskemik
akut (AIS) [1]. AIS dapat dicirikan oleh pulau-pulau jaringan serebral yang
mengalami infark yang dikelilingi oleh otak yang berpotensi dapat diselamatkan
yang disebut sebagai penumbra iskemik. Selanjutnya, area infark serebral
mungkin telah kehilangan kemampuan untuk autoregulasi dan meningkat

Singkatan:AIS, stroke iskemik akut; BP, tekanan darah; BPV, variabilitas tekanan darah; CBF, aliran darah serebral; IPH, perdarahan intraparenkim otak; tPA, aktivator
plasminogen jaringan (alteplase).
* Penulis yang sesuai. Mercy Health Hauenstein Neurosciences, 220 Cherry Street SE, Grand Rapids, MI 49503, AS.
Alamat email:pgorelick@thorek.org (PB Gorelick),shakaib.qureshi@mercyhealth.com (S.Qureshi),farooqmu@mercyhealth.com (MU Farooq).
1Alamat Kontak: Rumah Sakit Thorek Memorial, 850 West Irving Park Road, Suite 113, Chicago Illinois 60613, AS.

https://doi.org/10.1016/j.ijchy.2019.100021 Diterima 15
September 2019; Diterima 9 Oktober 2019 Tersedia online
13 Oktober 2019
2590-0862/©2019 Diterbitkan oleh Elsevier BV Ini adalah artikel akses terbuka di bawah lisensi CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
PB Gorelick dkk.
permeabilitas pembuluh darah [1]. Secara teoritis, pada AIS pendekatan yang
terlalu agresif untuk menurunkan TD dapat menyebabkan perluasan infark
serebral dan memburuknya defisit neurologis. Di sisi lain, jika tekanan darah
terlalu tinggi, kebocoran pembuluh darah iskemik lokal dapat berfungsi sebagai
saluran untuk terjadinya edema otak dan transformasi hemoragik infark otak, dan
menyebabkan kerusakan neurologis. Pada orang normal, aliran darah serebral
(CBF) dipertahankan karena pembuluh darah otak mampu melakukan vasodilatasi
dan vasokonstriksi. Namun, pada orang dengan hipertensi, kurva autoregulasi
bergeser ke kanan, dan orang ini mungkin berisiko lebih tinggi bahwa CBF tidak
akan dipertahankan ketika tekanan darah diturunkan secara lebih agresif.1].
2.1.1. Variabilitas tekanan darah dan metrik terkait
Data yang lebih baru menunjukkan bahwa keadaan sehubungan dengan
BP di AIS mungkin lebih kompleks seperti yang ditunjukkan oleh
serangkaian penelitian dari Korea [3–6]. Secara khusus, studi ini mencirikan
pengaruh variabilitas BP (BPV) dan metrik terkait dalam hubungan hasil
stroke. BPV adalah fluktuasi BP dan diukur dalam beberapa cara seperti
maksimum-minimum, standar deviasi atau koefisien variasi BP sistolik atau
diastolik [3–6].
Dalam studi pertama di antara 2.271 pasien AIS yang terdaftar dalam waktu
72 jam setelah onset stroke dan diikuti selama rata-rata 8,7 hari, BPV diukur
dengan koefisien variasi, standar deviasi, dan standar deviasi maksimum-
minimum untuk tekanan darah sistolik, tetapi tidak berarti tekanan darah sistolik,
secara independen terkait dengan hasil fungsional yang buruk pada 3 bulan pasca
stroke [3]. Dalam studi observasional kedua terhadap 1161 pasien AIS, BPV secara
independen dan linier terkait dengan terjadinya kerusakan neurologis dini yang
didefinisikan sebagai peningkatan minimal 2 poin pada Skala Stroke National
Institutes of Health [4]. Dalam studi ketiga, salah satu dari 9840 pasien AIS
berbasis registri yang terdaftar selama 3 hari pertama onset stroke, tekanan nadi
terbukti memiliki hubungan berbentuk j nonlinier dengan terjadinya kejadian
vaskular utama dan kekambuhan stroke selama 1- periode tindak lanjut tahun [5].
Selain itu, tekanan nadi memiliki kekuatan prediksi yang lebih kuat daripada
metrik TD lain yang biasa diukur seperti TD sistolik atau diastolik [5]. Akhirnya,
8376 pasien AIS yang terdaftar di multi-center registry dikategorikan menurut 5
kelompok lintasan tekanan darah sistolik (rendah, sedang, cepat stabil, meningkat
akut, dan terus-menerus tinggi) dalam 24 jam setelah onset stroke.6]. Risiko
kejadian vaskular berikutnya secara signifikan lebih tinggi di antara mereka
dengan lintasan tekanan darah sistolik yang meningkat secara akut dan terus-
menerus tinggi [6].
2.2. pernyataan panduan kunci
Pernyataan pedoman AS terbaru yang paling relevan untuk penatalaksanaan
BP pada pasien AIS berasal dari AHA/ASA (2018) [7]. Pada saat
Tabel 1
Target tekanan darah pada stroke iskemik akut [7].
Administrasi tPA (alteplase) intravena
1. Jika tPA intravena (alteplase) akan diberikan, hati-hati turunkan tekanan darah sistolik menjadi
<185 mm Hg dan tekanan darah diastolik <110 mm Hg sebelum memulai terapi fibrinolitik.
2. Dalam 24 jam pertama setelah pemberian tPA (alteplase) intravena, pertahankan
TD < 180/105 mm Hg.
Fibrinolisis Intra-arteri atau Administrasi Trombektomi Mekanik Target BP dan
jendela waktu yang sama digunakan untuk fibrinolisis intra-arteri atau
pemberian trombektomi mekanik seperti yang direkomendasikan sebelum dan
sesudah tPA intravena (alteplase) (lihat di atas).
Jika Pasien AIS Bukan TPA Intra Vena (alteplase), Fibrinolisis Intra-arteri atau
Kandidat Trombektomi Mekanik
1. Jika BP >/¼220/120 mm Hg, masuk akal untuk menurunkan TD sebesar 15% selama 24 jam
pertama.
2. Jika pengobatan hipertensi dini diindikasikan untuk kondisi komorbiditas (misalnya, gagal
jantung akut, kejadian koroner akut, dll.), menurunkan TD sebesar 15% kemungkinan
aman. Memulai Ulang atau Memulai Antihipertensi Selama Rawat Inap, jika BP > 140/90 mm
HG
1. Penurunan TD kemungkinan aman jika pasien AIS stabil secara medis dan
neurologis, dan tidak ada kontraindikasi untuk menurunkan TD. Jangka waktu
untuk pemberian terapi tersebut seringkali 2 atau 3 hari setelah onset AIS.
2
Jurnal Internasional Kardiologi Hipertensi 3 (2019) 100021
pengembangan naskah ini, pernyataan pedoman ini mengalami revisi [7].
Tabel 1memberikan ringkasan target tekanan darah berdasarkan apakah
aktivator plasminogen jaringan intravena (tPA) (alteplase) atau terapi
endovaskular lainnya diberikan atau tidak, danMeja 2merangkum strategi
manajemen kontrol BP akut pilihan di AIS [7]. Target tekanan darah utama
sebelum memulai tPA (alteplase) adalah <185/110 mm Hg, dan tekanan
darah pemeliharaan setelah pemberian tPA (alteplase) adalah <180/105 mm
Hg.
2.3. Saran manajemen praktis
Pernyataan panduan AHA/ASA (2018) berfungsi sebagai saran praktik
utama untuk pengelolaan BP di AIS [7]. Jika tPA intravena (alteplase) atau
terapi endovaskular diimplementasikan, target BP AHA/ASA dan strategi
penurunan BP harus diikuti (lihatTabel 1 dan 2) [7]. Uji klinis terbaru seperti
Rapid Intervention with Glyceryl trinitrate in Hypertensive stroke Trial -2
(RIGHT-2), Efficacy of Nitric Oxide in Stroke (ENOS), dan China
Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke (CATIS) tidak menunjukkan
perbaikan hasil fungsional termasuk kematian dengan BP menurunkan pada
pasien stroke akut [8–10]. Dalam percobaan lain, Enhanced Control of
Hypertension and Thrombolysis Stroke Study (ENCHANTED), kelompok
kontrol BP intensif (TD sistolik 130-140 mm Hg vs. penurunan BP standar)
tidak menunjukkan peningkatan hasil fungsional pada 90 hari, namun, lebih
sedikit pasien pada kelompok kontrol BP intensif memiliki perdarahan
intrakranial [11]. Temuan yang terakhir mungkin perlu dieksplorasi lebih
lanjut sebagai sarana untuk mengurangi risiko hemoragik pada orang yang
menerima tPA (alteplase) intravena.
Jika tPA intravena (alteplase) atau pengobatan endovaskular tidak
dimaksudkan dan tidak ada kondisi medis yang mendesak untuk menurunkan
tekanan darah akut, pasien AIS dengan tekanan darah hingga 220/120 mm Hg
dapat diamati tanpa terapi penurunan tekanan darah dalam beberapa hari
pertama setelah stroke. onset dan sebelum memulai atau memulai kembali terapi
penurunan BP [12]. Strategi ini disebut sebagai hipertensi 'permisif'. Beberapa
pasien AIS dengan penyakit oklusi arteri besar derajat tinggi (misalnya, arteri
basilar atau karotis) dapat memburuk dengan penurunan tekanan darah dan
secara klinis bermanifestasi dengan memburuknya tanda-tanda neurologis.12].
Meskipun belum terbukti, strategi untuk menambah BP (misalnya, fluid challenge
atau pemberian vasopressor) dapat dicoba dalam upaya untuk meningkatkan CBF
pada pasien tersebut.
BPV harus diperhatikan dan pertimbangan diberikan untuk mengobati dan
menstabilkan TD yang meningkat (misalnya, TD sistolik > 220 mm Hg) relatif segera
setelah AIS dan mengurangi fluktuasi TD pada pasien AIS [3–6]. Masuk akal untuk
menurunkan TD sebesar 15% selama 24 jam pertama setelah serangan stroke.
Ada bukti yang menunjukkan bahwa meskipun pengurangan tekanan darah pada
AIS jika dilakukan dengan hati-hati aman, mungkin ada hasil sekunder yang memburuk
beberapa minggu hingga beberapa bulan kemudian [13]. Dengan demikian, mungkin
bijaksana untuk menunda penurunan TD selama beberapa hari setelah AIS untuk
pencegahan stroke berulang sampai pasien secara medis (yaitu, memiliki akses oral atau
enteral yang sesuai) dan neurologis (yaitu, status neurologis yang tidak berfluktuasi)
stabil [12]. Setelah obat penurun BP dimulai untuk pencegahan stroke berulang,
mencapai tujuan BP (misalnya, BP sistolik <130 mm Hg) adalah proses trial and error
berdasarkan kemampuan pasien untuk mentolerir penurunan BP. Inisiasi terapi
penurunan TD direkomendasikan ketika TD >/¼140/90 mm Hg. Angiotensin converting
enzyme inhibitor atau angiotensin receptor blocker dengan diuretik thiazide dapat
diberikan, bagaimanapun, mendapatkan tekanan darah ke
Meja 2
Pilih strategi manajemen tekanan darah pada stroke iskemik akut [7].
Labetolol 10-20 mg intravena selama 1-2 menit dan dapat diulang 1 kali, atau Nicardipine 5
mg/jam intravena, titrasi hingga 2-5 mg/jam setiap 5-15 menit, maksimal
15 mg/jam; atau
Clevidipine 1-2 mg/jam intravena, titrasi dengan menggandakan dosis setiap 2-5 menit
(maksimum 21 mg/jam).
Agen lain: hydralazine, enalaprilat.
Jika TD tidak terkontrol atau TD diastolik > 140 mm Hg, dapat diberikan secara intravena
nitroprusid (dapat meningkatkan tekanan intrakranial).
PB Gorelick dkk.
tingkat target adalah tujuan utama, dan dengan demikian kelas obat penurun BP oral
lainnya dapat digunakan.
3. Manajemen tekanan darah pada perdarahan intraparencyhmal
akut
3.1. Informasi latar belakang
Pasien dengan intraparenchymal hemorrhage of the brain (IPH) sering mengalami
peningkatan tekanan darah saat onset stroke.14]. Kira-kira 1/3 dari pasien tersebut yang
hadir dalam beberapa jam setelah IPH mengalami perluasan perdarahan yang signifikan
dalam waktu 24 jam setelah onset. Ekspansi hematoma merupakan tantangan bagi
dokter karena dikaitkan dengan kematian yang lebih tinggi dan risiko kerusakan
neurologis. Penurunan tekanan darah secara akut setelah IPH telah dianggap sebagai
strategi untuk menghentikan pertumbuhan hematoma [14], dan uji klinis penting telah
dilakukan untuk menentukan secara definitif apakah penurunan BP bermanfaat pada IPH
(dibahas di bawah pada bagian3.2).
Mirip dengan AIS telah ditunjukkan bahwa BPV dapat memprediksi hasil yang
buruk pada IPH [15]. Di antara 782 pasien IPH yang terdaftar dalam 2 sistem
perawatan kesehatan selama periode 10 tahun, BPV sistolik dalam 24 jam pertama
masuk rumah sakit termasuk indeks baru BPV yang disebut variasi suksesif
fungsional, dikaitkan dengan hasil di rumah sakit yang tidak menguntungkan
(yaitu, dimodifikasi). Skor kecacatan Skala Rankin 4–6) [15].
Edema perihematom, biomarker cedera otak sekunder, muncul sebagai cincin
hipodensitas di sekitar kepadatan IPH yang digambarkan pada tomografi
komputer kranial.16]. Dalam Pengobatan Antihipertensi Perdarahan Serebral
Akut-2 (ATACH-2), penurunan BP intensif dikaitkan dengan pengurangan tingkat
ekspansi edema perihematomal di IPH yang dalam dan dengan hasil klinis yang
buruk ketika ada perdarahan otak basal ganglia [16]. Keberadaan zona iskemik
perihematom, bagaimanapun, adalah subjek kontroversi, karena sebuah
penelitian telah menunjukkan bahwa aliran darah yang rendah di sekitar
hematoma mungkin sekunder untuk mengurangi metabolisme otak atau mungkin
merupakan ekstravasasi plasma.14].
3.2. pernyataan panduan kunci
Pernyataan panduan terbaru berbasis di AS untuk pengelolaan BP
di IPH berasal dari ASA/AHA (2015) [17]. Rekomendasi utama
penurunan BP menurut pernyataan panduan adalah sebagai berikut:
1. Untuk pasien IPH dengan tekanan darah sistolik antara 150 dan 220 mm Hg dan tidak ada
kontraindikasi untuk terapi penurunan tekanan darah akut, penurunan tekanan darah akut
menjadi 140 mm Hg tekanan darah sistolik aman dan mungkin efektif untuk meningkatkan
hasil fungsional; dan
2. Untuk pasien IPH dengan tekanan darah sistolik > 220 mm Hg, mungkin masuk akal untuk
menerapkan penurunan tekanan darah secara agresif dengan infus intravena terus menerus
dan untuk memulai pemantauan tekanan darah secara berkala [17].
Rekomendasi di atas dipengaruhi oleh percobaan Intensive Blood
Pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage-2 (INTERACT-2), sebuah
studi penting yang membandingkan penurunan TD intensif (<140 mm Hg BP
sistolik) vs. penurunan standar (<180 mm Hg BP sistolik) ) dalam 6 jam dari
IPH dengan pemberian berbagai obat penurun tekanan darah intravena dan
oral berdasarkan protokol lokal [18]. Meskipun hasil utama, kematian atau
kecacatan utama, tidak cukup signifikan secara statistik mendukung
kelompok perawatan intensif, titik akhir sekunder seperti pemulihan
fungsional berdasarkan analisis ordinal dan kualitas hidup [18]. Selain itu,
tidak ada efek yang signifikan dari penurunan TD intensif pada ekspansi
hematoma, meskipun penurunan TD aman. Uji coba ATACH-2, studi penting
lainnya tentang pengobatan BP intensif (BP sistolik 110–139 mm Hg) vs.
terapi BP standar (BP sistolik 140–179 mm Hg) dalam 2 jam setelah onset
IPH, tidak menunjukkan manfaat intervensi yang signifikan pada hasil klinis
yang buruk pada 3 bulan atau ekspansi hematoma [19]. ATACH-2
menggunakan nicardipine intravena [19] dan diterbitkan setelah panduan
terfokus AHA/ASA pada IPH dirilis [17].
3
Jurnal Internasional Kardiologi Hipertensi 3 (2019) 100021
Dalam publikasi berikutnya dari 2 studi di atas, analisis eksplorasi data
ATACH-2 menunjukkan bahwa penurunan TD intensif dikaitkan dengan
pengurangan pertumbuhan hematoma ketika terdapat IPH yang dalam (yaitu,
perdarahan ganglia basal) [20]. Selain itu, dalam analisis kumpulan data pasien
individu yang direncanakan sebelumnya dari 2 percobaan, pencapaian BP sistolik
awal dan stabil aman dan terkait dengan hasil klinis yang menguntungkan pada
IPH akut [21]. Dalam analisis gabungan, besaran rata-rata penurunan tekanan
darah sistolik awal adalah 29 mm Hg dengan rata-rata tekanan darah sistolik 147
mm Hg. Hipotensi simtomatik terjadi pada 1%, kejadian ginjal serius pada 1%, dan
kejadian jantung serius pada 3% [21]. Dengan demikian, analisis gabungan
mendukung nilai penurunan tekanan darah sistolik awal dan stabil.
3.3. Saran manajemen praktis
Pada fase akut IPH jika TD sistolik > 220 mm Hg mungkin masuk akal
untuk memberikan obat penurun TD intravena terus menerus [17,22]. Bagi
mereka dengan tekanan darah sistolik antara 150 dan 220 mm Hg, masuk
akal untuk menurunkan tekanan darah ke kisaran 140 hingga 150 atau 160
mm Hg. Menurunkan tekanan darah sistolik hingga <140 mm Hg dapat
dikaitkan dengan bahaya, terutama jika dilakukan terlalu cepat dan
diucapkan [19,22,23]. Pilihan agen penurun BP adalah kebijaksanaan dokter
meskipun yang digunakan dalam uji coba ATACH-2 atau INTERACT-2 dapat
dipertimbangkan [18,19]. Selain itu, BPV di IPH mungkin memiliki efek yang
merugikan pada hasil klinis, dan mungkin perlu dicoba untuk mengontrol
fluktuasi BP [23]. Akhirnya, meskipun waktu optimal untuk memulai terapi
penurunan TD setelah IPH sehubungan dengan pencegahan stroke
berulang tidak diketahui, target TD <130/80 mm Hg direkomendasikan [17].
Selain itu, pengobatan penurunan BP dapat dimulai ketika pasien dianggap
stabil secara medis dan neurologis. Paradoksnya, penurunan awal tekanan
arteri rata-rata dapat dikaitkan dengan cedera otak iskemik yang dianggap
terkait dengan vaskulopati aktif sebagai mekanisme yang mendasarinya.24].
Tabel 3merangkum saran manajemen praktis untuk hipertensi di
IPH.
4. Pencegahan stroke berulang
4.1. Informasi latar belakang
Dari sekitar 795.000 insiden stroke di AS setiap tahunnya, hampir 25%
adalah stroke berulang.25]. Stroke dapat dibagi secara luas menjadi tipe
iskemik dan hemoragik dan selanjutnya dibagi lagi menjadi subtipe iskemik
(misalnya, penyakit oklusi aterosklerotik arteri besar, infark lakunar atau
pembuluh kecil, emboli serebral termasuk emboli sumber jantung, stroke
non-aterosklerotik, dan stroke kriptogenik) dan subtipe hemoragik.
(misalnya, IPH, perdarahan subarachnoid dan perdarahan intraventrikular) [
26]. Secara umum diterima bahwa apapun
Tabel 3
Manajemen praktis hipertensi pada perdarahan intraparenkim.
1. Jika tekanan darah sistolik > 220 mm Hg, masuk akal untuk memberikan terapi penurunan tekanan
darah intravena terus menerus (lihatMeja 2untuk memilih pilihan pengobatan intravena) [17].
Penurunan BP awal sebesar 15% umumnya aman.
2. Jika tekanan darah sistolik berada dalam rentang 150–220 mm Hg, targetkan tekanan darah sistolik dalam rentang 140–150
atau 160 mm Hg.
3. Kontrol variabilitas tekanan darah mungkin berguna.
4. Penurunan TD akut yang terlalu cepat dan terlalu mencolok (misalnya, hingga <140 mm Hg) dapat
berbahaya.
5. Pilihan agen penurun TD akut adalah atas kebijaksanaan dokter, namun, penggunaan
agen penurun TD seperti dalam protokol ATACH-2 dan INTERACT-2 dapat
dipertimbangkan [18,19].
6. Setelah IPH, waktu optimal untuk inisiasi penurunan TD untuk pencegahan stroke
berulang belum ditetapkan, namun, bila pasien secara medis dan neurologis stabil,
mungkin waktu yang masuk akal untuk memberikan pengobatan tersebut. Sasaran BP
untuk pencegahan stroke berulang adalah <130/80 mm Hg [17,22]. Obat penurun
tekanan darah seperti yang direkomendasikan pada bagian pencegahan stroke berulang
(lihat bagian4) dapat dipertimbangkan.
PB Gorelick dkk.
pasien apa pun subtipe stroke adalah kandidat untuk terapi penurunan
TD dengan adanya peningkatan TD yang persisten. Dengan terjadinya
stroke berulang, ada konsekuensi peningkatan morbiditas dan
mortalitas yang menekankan pentingnya pencegahan stroke berulang.
26]. Sehubungan dengan perkiraan kejadian tahunan stroke berulang,
angka berkisar setinggi 3-4% adalah wajar [27].
Pendekatan untuk pencegahan stroke berulang adalah multifaktorial
dan memperhitungkan tidak hanya penurunan TD, tetapi juga sejumlah
terapi lain termasuk tetapi tidak terbatas pada pemberian antitrombotik,
perawatan penurun lipid, endarterektomi karotis dan stenting, penutupan
paten foramen ovale, dan atrium. terapi ablasi dan oklusi bila diindikasikan [
26,27]. Pada bagian ini kita hanya akan fokus pada penurunan TD dalam
pencegahan stroke iskemik berulang. Di bagian3.3dari artikel tersebut ada
referensi untuk menurunkan BP di IPH untuk pencegahan stroke berulang.
4.2. pernyataan panduan kunci
Pedoman AHA/ASA tentang pencegahan stroke pada pasien dengan stroke
atau iskemia serebral transien adalah rekomendasi utama berbasis di AS pada
topik (2014) [27]. Untuk menurunkan tekanan darah untuk mencapai pencegahan
stroke berulang pada stroke iskemik atau iskemia serebral transien, panduan
AHA/ASA adalah sebagai berikut [27]:
1. Untuk orang dengan peningkatan TD >/¼sistolik 140 mm Hg atau >/
¼Diastolik 90 mm Hg, terapi penurunan TD diindikasikan.
2. Target penurunan BP yang masuk akal adalah < 140/90 mm Hg.
3. Untuk orang dengan iskemia serebral lacunar atau pembuluh darah kecil,
target penurunan TD yang wajar adalah <130 mm Hg sistolik.
Rekomendasi di atas saat ini sedang direvisi oleh kelompok penulis baru yang
dibentuk oleh AHA/ASA pada tahun 2019. Namun, fitur dari rencana tersebut telah
didukung dalam publikasi panduan AS kolaboratif yang lebih baru (2018) di mana
peningkatan ambang batas BP menargetkan untuk menurunkan BP,
> /¼140/90 mm Hg telah disetujui [22]. Selain itu, pengobatan dapat dimulai
beberapa hari setelah stroke indeks, target <130/80 mm Hg sekarang dianggap
sebagai target tekanan darah yang masuk akal, dan pengobatan tekanan darah
saat tekanan darah di bawah 140/90 mm Hg atau tidak ada bukti sebelumnya.
riwayat hipertensi dikaitkan dengan tidak ada bukti manfaat terapeutik.
Sehubungan dengan pemberian agen penurun tekanan darah spesifik, pedoman
tahun 2018 menunjukkan bahwa pengobatan dengan penghambat enzim
pengonversi angiotensin atau penghambat reseptor angiotensin dengan diuretik
thiazide berguna, namun, obat dari kelas penurun tekanan darah lain dapat
digunakan [22].
4.3. Saran manajemen praktis
Peningkatan tekanan darah merupakan prediktor stroke berulang yang
penting dan dapat dimodifikasi.28]. Hubungan tersebut dipublikasikan
secara substansial setelah rilis temuan Perindopril Protection Against
Recurrent Stroke Study (PROGRESS) [29,30]. Dalam PROGRESS rata-rata 9/4
mm Hg BP menurunkan pada kelompok pengobatan berbasis perindopril (~
12/5 mm Hg BP menurunkan pada kelompok pengobatan perindopril plus
indapamide) menghasilkan pengurangan risiko relatif 28% dari stroke titik
akhir primer bila dibandingkan untuk mencocokkan plasebo [29]. Selain itu,
hasil utama lainnya berkurang pada kelompok pengobatan berbasis
perindopril termasuk stroke fatal atau melumpuhkan, stroke non-fatal atau
melumpuhkan, stroke iskemik, perdarahan otak, infark miokard non-fatal,
dan stroke non-fatal. Manfaat terapi paling menonjol pada kelompok
pengobatan perindopril plus indapamide ganda. Temuan utama dari Heart
Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study, yang membandingkan terapi
tambahan dengan ramipril di antara pasien penyakit kardiovaskular berisiko
tinggi, melengkapi PROGRESS [31]. Di satu sisi, HOPE didasarkan pada obat
penurun TD tambahan tanpa target penurunan TD spesifik, sedangkan
PROGRESS memiliki target penurunan TD (8–9 TD sistolik/ TD diastolik 4–5
mm Hg). Selanjutnya, hasil utama KEMAJUAN terutama menunjukkan
4
Jurnal Internasional Kardiologi Hipertensi 3 (2019) 100021
pencegahan stroke berulang, sedangkan HOPE menunjukkan terutama
pencegahan infark miokard berulang dan stroke pertama [30].
Berdasarkan pedoman terbaru untuk pencegahan stroke, target penurunan
tekanan darah adalah <130/80 mm Hg.22]. Rekomendasi ini telah didukung oleh
tinjauan sistematis dan analisis meta-regresi baru-baru ini dari uji coba acak yang
menyimpulkan bahwa kontrol tekanan darah yang ketat dan agresif penting untuk
pencegahan stroke sekunder yang efektif [32]. Selain itu, percobaan klinis dan
meta-analisis baru-baru ini menyimpulkan bahwa penurunan tekanan darah
intensif cenderung mengurangi kekambuhan stroke, dan target tekanan darah
<130/80 mm Hg masuk akal.33]. Dalam studi lain, terapi tekanan darah intensif
(TD sistolik <130 mm Hg) bermanfaat tidak peduli apakah penghambat enzim
pengonversi angiotensin, penghambat reseptor angiotensin, penghambat saluran
kalsium atau penghambat beta dibandingkan dengan diuretik tiazid [34].
Latar belakang percobaan PROGRESS adalah kekhawatiran tentang
penurunan BP untuk pencegahan stroke berulang karena takut penurunan BP
dikaitkan dengan efek samping seperti kejadian stroke berulang [29].
Kekhawatiran ini tidak divalidasi dalam PROGRESS karena penurunan BP aman
dan efektif. Namun, dokter masih dapat menghadapi situasi di mana intensifikasi
atau penurunan TD yang terlalu agresif dapat dikaitkan dengan hasil yang
merugikan. Misalnya, dalam studi observasional yang baru-baru ini diterbitkan
terhadap 4.056 pasien (usia rata-rata 77 tahun) dalam sistem Administrasi
Kesehatan Veteran AS yang dirawat di rumah sakit karena kondisi non-jantung,
intensifikasi terapi antihipertensi pada saat pemulangan dikaitkan dengan
peningkatan risiko masuk kembali dan efek samping yang serius dalam waktu 30
hari [35]. Akhirnya, ditunjukkan bahwa BPV, ketidakstabilan, dan hipertensi
episodik dapat menjelaskan risiko stroke pertama dan berulang.36].
Tabel 4merangkum saran manajemen praktis untuk hipertensi dalam
pencegahan stroke berulang.
5. Pencegahan stroke pertama
5.1. Informasi latar belakang
BP yang meningkat dianggap oleh beberapa orang sebagai 'permata mahkota' dari
faktor risiko yang dapat dimodifikasi untuk pencegahan stroke karena memiliki
prevalensi yang tinggi dalam populasi, relatif tinggi dan populasi terkait risiko dalam
kaitannya dengan stroke pertama, dan temuan yang konsisten dari uji klinis bahwa BP
menurunkan hasil dalam pengurangan stroke [30]. Penurunan tekanan darah dapat
dikaitkan dengan pengurangan risiko stroke sekitar 35-40%.
5.2. Studi panduan utama dan saran manajemen praktis
Panduan utama berbasis di AS untuk pencegahan stroke pertama
adalah pernyataan AHA/ASA (2014) yang membuat rekomendasi
berikut [37]:
1. Skrining TD secara teratur dan pengobatan TD yang meningkat dengan
modifikasi gaya hidup dan farmakoterapi direkomendasikan.
2. Target TD bagi penderita hipertensi adalah < 140/90 mm Hg.
3. Mengindividualisasikan pengobatan BP berdasarkan karakteristik pasien
tertentu dan toleransi terhadap pengobatan. Pengurangan BP yang sukses
lebih ditekankan daripada pemberian agen penurun BP tertentu.
4. Tekanan darah yang diukur sendiri direkomendasikan untuk membantu pengendalian tekanan darah.
Sejak penerbitan panduan AHA/ASA tersebut di atas
Tabel 4
Manajemen praktis hipertensi dalam pencegahan stroke berulang [22,27].
1. Untuk orang dengan peningkatan TD >/¼TD sistolik 140 mm Hg atau
> /¼TD diastolik 90 mm Hg, terapi penurunan TD diindikasikan.
2. Target penurunan BP yang masuk akal adalah < 130/80 mm Hg.
3. Angiotensin converting enzyme inhibitor atau angiotensin receptor blocker ditambah diuretik
thiazide mungkin berguna, namun, kelas lain dari terapi penurun TD dapat digunakan untuk
mencapai target tekanan darah (misalnya, calcium channel blocker, beta blocker generasi
selanjutnya).
PB Gorelick dkk.
penyataan [37], sasaran tekanan darah berdasarkan data yang lebih baru telah
diturunkan menjadi <130/80 mm Hg untuk pencegahan hasil kardiovaskular
utama termasuk stroke [22].
Singkatnya, pencegahan stroke pertama sangat tergantung pada penurunan
tekanan darah yang berhasil. Pengurangan BP dapat dicapai dengan modifikasi
gaya hidup dan pemberian obat. Pencapaian target tekanan darah <130/80 mm
Hg lebih ditekankan daripada pemberian obat penurun tekanan darah spesifik,
kecuali ada indikasi kuat untuk pemberian obat penurun tekanan darah kelas
tertentu.22]. Karena banyak pasien dengan hipertensi akan memerlukan lebih dari
1 obat penurun TD untuk mencapai target tekanan darah, dokter mungkin
memiliki sejumlah kelas obat untuk dipilih untuk mempengaruhi stroke dan
pencegahan penyakit kardiovaskular lainnya.
6. Pemeliharaan kognisi
6.1. Informasi latar belakang
Ada minat ilmiah dan klinis yang substansial untuk berhasil mencapai
pemeliharaan kognisi dan kesehatan otak [38,39]. Sedangkan studi epidemiologi
observasional telah memberikan data yang mendukung untuk peran BP tinggi
dalam memberikan penurunan kognitif dari waktu ke waktu, ketidakpastian telah
ada dalam kaitannya dengan peran penurunan BP langsung dalam pemeliharaan
kesehatan kognitif [40–43]. Studi epidemiologi pengamatan secara konsisten
menunjukkan bahwa hipertensi paruh baya dikaitkan dengan penurunan kognitif
dan cedera otak di kemudian hari.40–43]. Baru-baru ini, para peneliti dari Uji
Intervensi Tekanan Darah Sistolik (SPRINT) telah meningkatkan harapan bahwa
penurunan tekanan darah dapat membantu menjaga kognisi dan menjaga
integritas otak.44,45].
6.2. Studi panduan kunci
Pernyataan panduan berbasis di AS termasuk dari AHA/ASA, American
Society of Hypertension dan National Academy of Sciences, Engineering and
Medicine (NASEM) [38–40,46]. Dukungan ilmiah untuk pernyataan tersebut
sebagian besar didasarkan pada studi epidemiologi observasional.
Rekomendasi utama terkini dari AHA/ASA [22] dan NASEM [46] untuk kontrol
BP dan pencegahan penurunan kognitif atau demensia dirangkum secara
luas dan mencerminkan keseimbangan klinis:
1. Masuk akal untuk mengobati BP [22].
2. Ada bukti yang menggembirakan tetapi tidak meyakinkan untuk kontrol BP [46].
Namun, uji coba SPRINT menunjukkan bahwa di antara 9361 peserta
acak non-diabetes, hipertensi (target tekanan darah sistolik <120 mm Hg vs.
<140 mm Hg) dengan usia rata-rata 67,9 tahun dan periode intervensi/
tindak lanjut rata-rata 3,34 tahun/5,11 tahun, masing-masing, kontrol BP
intensif tidak secara signifikan mengurangi risiko hasil percobaan utama,
kemungkinan demensia. Namun, itu mengurangi risiko hasil sekunder
termasuk gangguan kognitif ringan dan tingkat gabungan gangguan
kognitif ringan dan kemungkinan demensia [44]. Waktu tindak lanjut yang
terbatas dapat menjelaskan mengapa hasil utama, kemungkinan demensia,
tidak terpengaruh secara signifikan secara statistik. Selain itu, meskipun
perbedaannya kecil, kontrol tekanan darah intensif secara signifikan terkait
dengan peningkatan yang lebih kecil pada lesi materi putih serebral tetapi
penurunan volume otak total yang lebih besar sebagaimana ditentukan oleh
pencitraan resonansi magnetik.45].
6.3. Saran praktis untuk manajemen
Berdasarkan hasil dari studi epidemiologi observasional, pernyataan pedoman
lain dan SPRINT, diTabel 5kami membuat rekomendasi sehubungan dengan
kontrol BP untuk pemeliharaan kognisi dan kesehatan otak[43,47].
7. Kesimpulan
Kami telah meninjau panduan dan memberikan pendapat kami tentang
5
Jurnal Internasional Kardiologi Hipertensi 3 (2019) 100021
Tabel 5
Rekomendasi manajemen tekanan darah untuk pemeliharaan kognisi dan
kesehatan otak [39,43,47].
1. Menurunkan tekanan darah merupakan strategi keseluruhan yang masuk akal karena paling tidak akan mengurangi risiko
stroke dan penyakit kardiovaskular lainnya.
2. Tidak ada bukti definitif bahwa satu kelas obat antihipertensi lebih unggul dari yang lain
untuk mencapai pemeliharaan kognitif. Masuk akal untuk mempertimbangkan rejimen
terapeutik penurun BP SPRINT dan target penurun BP (<120 mm Hg sistolik).
3. Masuk akal untuk mengontrol tekanan darah pada lansia paruh baya dan muda untuk menurunkan risiko
gangguan kognitif dan demensia.
4. Pada penderita stroke, penurunan tekanan darah dapat mengurangi risiko demensia
pasca stroke.
5. Pada mereka yang berisiko mengalami gangguan kognitif vaskular (misalnya, risiko
kardiovaskular multipel), menurunkan TD dapat mengurangi risiko gangguan kognitif.
6. Untuk orang berusia 80 tahun ke atas, kegunaan penurunan tekanan darah untuk pencegahan
demensia belum ditetapkan. Bahkan, ada kekhawatiran bahwa dengan penurunan tekanan darah
misalnya pada pasien tertentu yang lebih tua, mungkin ada peningkatan infark subkortikal kecil
berdasarkan gradien tekanan darah otak.48].
manajemen BP pada stroke iskemik dan hemoragik akut, pencegahan stroke
pertama dan berulang, dan pemeliharaan kognisi. Studi tambahan BPV dalam
subtipe utama stroke dan kontrol BP intensif untuk pemeliharaan kognisi adalah
area yang membutuhkan studi lebih lanjut karena dapat meningkatkan
pengetahuan kita untuk berhasil mengelola BP pada stroke dan mencegah
komplikasi yang menghancurkan.
Pernyataan
Dr. Gorelick bertugas di Dewan Keamanan dan Pemantauan Data untuk Novartis
sehubungan dengan LCZ 696 dalam gagal jantung dan menerima honorarium untuk
bertugas di dewan ini. Drs. Qureshi dan Farooq tidak punya apa-apa untuk diumumkan.
Referensi
[1] PB Gorelick, V. Aiyagari, Manajemen hipertensi untuk stroke akut: apa tujuan
tekanan darah? Kur. Cardiol. Rep.15 (2013) 366,https://doi.org/ 10.1007/
s11886-013-0366-2.
[2]V. Aiyagari, PB Gorelick (Eds.), Hipertensi dan Stroke. Patofisiologi dan Manajemen,
edisi kedua, Humana Press, New York, 2016, hlm. 3–353.
[3]J. Kang, Y. Ko, JH Park, et al., Pengaruh tekanan darah pada hasil fungsional 3 bulan
pada tahap subakut stroke iskemik, Neurologi 79 (2012) 2018–2024.
[4]J.-W. Chung, H. Kim, J. Kang, et al., Variabilitas tekanan darah dan perkembangan
kerusakan neurologis dini setelah stroke iskemik akut, J. Hypertens. 33 (2015)
2099–2106.
[5]K.-J. Lee, BJ Kim, M.-K. Han, et al., Nilai prediksi tekanan nadi pada stroke iskemik akut
untuk kejadian vaskular besar di masa mendatang, Stroke 49 (2018) 46–53.
[6]BJ Kim, Y.-J. Cho, K.-S. Hong, et al., Kelompok lintasan tekanan darah sistolik 24 jam
setelah stroke iskemik akut dan kejadian vaskular berulang, Stroke 49 (2018) 1836–
1842.
[7] WJ Powers, AA Rabinstein, NC Bambakidis, dkk., pedoman 2018 untuk tatalaksana
dini pasien dengan stroke iskemik akut. Panduan untuk profesional kesehatan dari
American Heart Association/American Stroke Association, Stroke 49 (2018) e46–
e110,https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000158.
[8]The RIGHT-2 Investigators, Prehospital transdermal glyceryl trinitrate pada pasien
dengan dugaan stroke ultra-akut (RIGHT-2): uji coba fase 3 berbasis ambulans,
acak, terkontrol palsu, dibutakan, Lancet 393 (2019) 1009–1020.
[9]Penyelidik ENOS, Khasiat oksida nitrat dengan atau tanpa melanjutkan pengobatan
antihipertensi, untuk pengelolaan tekanan darah tinggi pada stroke akut (ENOS):
uji coba terkontrol acak faktorial parsial, Lancet 385 (2015) 617–628.
[10]J. He, Y. Zhang, T. Xu, et al., Pengaruh penurunan tekanan darah segera pada
kematian dan kecacatan utama pada pasien dengan stroke iskemik akut. Uji klinis
acak CATIS, J. Am. Kedokteran Asosiasi 311 (2014) 479–489.
[11]CS Anderson, Y. Huang, RI Lindley, et al., Pengurangan tekanan darah intensif
dengan terapi trombolisis intravena untuk stroke iskemik akut (ENCHANTED):
percobaan internasional acak, label terbuka, titik akhir buta, fase 3, Lancet 393
(2019 ) 877–888.
[12]MU Farooq, PB Gorelick, studi kasus Neurologi: penyakit serebrovaskular,
Neurol. Klinik. 34 (2016) 467–482.
[13]PB Gorelick, Haruskah tekanan darah diturunkan pada stroke iskemik akut? Percobaan
CATIS, Journal of American Society of Hypertension 9 (5) (2015) 331–333.
[14]V. Aiyagari, PB Gorelick, Manajemen tekanan darah untuk stroke akut dan berulang,
Stroke 40 (2009) 2251–2256.
[15]AA Divani, X. Liu, M. Di Napoli, et al., Variabilitas tekanan darah memprediksi hasil rawat inap
yang buruk pada perdarahan intraserebral spontan, Stroke 50 (2019) 2023–2029.
PB Gorelick dkk.
[16]AC Leasure, AI Qureshi, SB Murthy, et al., Pengurangan tekanan darah intensif dan
perluasan edema perihematom pada perdarahan intraserebral dalam, Stroke 50
(2019) 2016–2022.
[17]JC Hemphill III, SM Greenberg, CS Anderson, et al., Pedoman pengelolaan
perdarahan intraserebral spontan. Panduan untuk profesional kesehatan dari
American Heart Association/American Stroke Association, Stroke 46 (2015) 2032–
2060.
[18]CS Anderson, E. Heeley, Y. Huang, et al., Penurunan tekanan darah yang cepat pada pasien
dengan perdarahan intraserebral akut, N. Engl. J.Med. 368 (2013) 2355–2365.
[19]AI Qureshi, YY Palesch, WG Barsan, et al., Penurunan tekanan darah intensif pada
pasien dengan perdarahan serebral akut, N. Engl. J.Med. 375 (2016) 1033–1043.
[20]AC Leasure, AI Qureshi, SB Murthy, et al., Asosiasi penurunan tekanan darah
intensif dengan risiko ekspansi hematoma pada pasien dengan perdarahan
intraserebral dalam, JAMA Neurol 76 (2019) 949–955.
[21]TJ Moullaali, X. Wang, RH Martin, et al., Kontrol tekanan darah dan hasil klinis pada
perdarahan intraserebral akut: analisis gabungan yang direncanakan sebelumnya dari
data peserta individu, Lancet Neurol. 18 (2019) 857–864.
[22] PK Whelton, RM Carey, WS Aronow, et al., 2017 Pedoman ACC/AHA/AAPA/ABC/
ACPM/AGS/apha/ASH/ASPC/NMA/PCNA untuk pencegahan, deteksi, evaluasi, dan
pengelolaan tekanan darah tinggi pada orang dewasa. Sebuah laporan dari gugus
tugas American College of Cardiology/American Heart Association tentang
pedoman praktik klinis, Hipertensi 71 (2018) e13–e115,https://doi.org/10.1161/
HYP.0000000000000065.
[23]AA Rabinstein, Tekanan darah optimal setelah perdarahan intraserebral. Masih target
bergerak, Pukulan 49 (2018) 275–276.
[24]RS Menon, RE Burgess, JJ Wing, et al., Prediktor iskemia otak yang sangat lazim pada
perdarahan intraserebral. Prevalensi tinggi infark iskemik di ICH, Ann. Neurol. 71
(2012) 199–205.
[25]EJ Benjamin, SS Virani, CW Callaway, et al., Statistik penyakit jantung dan stroke—
pembaruan 2018: laporan dari asosiasi jantung Amerika, Circulation 137 (2018)
e67–e492.
[26]MU Farooq, C. Goshgarian, B. Haveman Gould, A. Groenhout, PB Gorelick,
Stroke. Ensiklopedia Gerontologi, 2019.
[27] WN Kernan, B. Ovbiagele, HR Black, et al., Pedoman pencegahan stroke pada
pasien stroke dan serangan iskemik transien: pedoman bagi profesional
kesehatan dari American Heart Association/American Stroke Association, Stroke
45 ( 7) (2014) 2160–2236,https://doi.org/10.1161/ STR.0000000000000024.
[28]S. Ruland, D. Richardson, E. Hung, dkk., Prediktor stroke berulang pada orang Afrika-
Amerika, Neurologi 67 (2006) 567–571.
[29]PROGRESS Collaborative Group, Randomized trial of a rejimen penurun tekanan darah
berbasis perindopril di antara 6105 individu dengan riwayat stroke atau transient
ischemic attack, Lancet 358 (2001) 1033–1041.
[30]PB Gorelick, Cakrawala baru untuk pencegahan stroke: KEMAJUAN dan HARAPAN, Lancet
Neurol. 1 (2002) 149–156.
[31]Studi Evaluasi Pencegahan Hasil Jantung Penyelidik, Efek penghambat enzim
pengonversi angiotensin, ramipril, pada kejadian kardiovaskular pada pasien
berisiko tinggi, N. Engl. J.Med. 342 (2000) 145–153.
[32]AH Katasonos, A. Filippatou, E. Manios, dkk., Penurunan tekanan darah dan
pencegahan stroke sekunder. Tinjauan sistematis dan analisis metaregresi uji
klinis acak, Hipertensi 69 (2017) 171–179.
Jurnal Internasional Kardiologi Hipertensi 3 (2019) 100021
[33] K. Kitagawa, Y. Yamamoto, H. Arima, dkk., Pengaruh kontrol tekanan darah standar
vs. intensif terhadap risiko stroke berulang. Sebuah uji klinis acak dan meta-
analisis, JAMA Neurol (2019),https://doi.org/10.1001/ jamaneurol.2019.2167online
di depan pers. (Diakses 23 Agustus 2019).
[34]DM Reboussin, NB Allen, ME Griswold, et al., Tinjauan sistematis untuk pedoman
ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/apha/ASH/ASPC/NMA/PCNA 2017 untuk
pencegahan, deteksi, evaluasi, dan manajemen tekanan darah tinggi pada orang
dewasa: laporan dari American College of Cardiology/gugus tugas asosiasi jantung
Amerika tentang pedoman praktik klinis, J. Am. Kol. Cardiol. 71 (2018)
2176–2198.
[35] TS Anderson, B. Jing, A. Auerbach, et al., Hasil klinis setelah mengintensifkan rejimen obat
antihipertensi di antara orang dewasa yang lebih tua saat keluar dari rumah sakit, JAMA
Intern Med (2019),https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2019.3007. E pub depan cetak.
[36]PM Rothwell, Keterbatasan hipotesis tekanan darah biasa dan pentingnya
variabilitas, ketidakstabilan, dan hipertensi episodik, Lancet 378 (2010), 938-938.
[37]JF Meschia, C. Bushnell, B. Boden-Albala, et al., Pedoman pencegahan primer stoke.
Pernyataan untuk tenaga kesehatan dari American Heart Association/American
Stroke Association, Stroke 45 (2014) 3754–3832.
[38]PB Gorelick, KL Furie, C. Iadecola, et al., Mendefinisikan kesehatan otak yang optimal pada
orang dewasa: penasehat presiden dari American Heart Association/American Stroke
Association, Stroke 48 (2017) e284–e303.
[39]PB Gorelick, A. Scuteri, SE Black, et al., Kontribusi vaskular terhadap gangguan
kognitif dan demensia: pernyataan untuk profesional kesehatan dari American
Heart Association/American Stroke Association, Stroke 42 (2011) 2672–2713.
[40]PB Gorelick, DN Nyenhuis, Tekanan darah dan pengobatan penderita hipertensi
yang berkaitan dengan hasil kognitif termasuk disfungsi eksekutif. Makalah
Posisi ASH, Jurnal Masyarakat Hipertensi Amerika 6 (2012) 309–315.
[41] PB Gorelick Pencegahan, Gangguan kognitif: panduan ilmiah dan jendela peluang, J.
Neurochem. 144 (5) (2018) 609–616,https://doi.org/ 10.1111/jnc.14113.
[42]PB Gorelick, F. Sorond, Beban risiko vaskular, kesehatan otak, dan langkah
selanjutnya, Neurologi 91 (2018) 729–730.
[43] C. Goshgarian, PB Gorelick, Perspektif tentang hubungan tekanan darah dan
kognisi pada lansia, Trends Cardiovasc. Kedokteran 29 (1) (2019) 12–18,https://
doi.org/10.1016/j.tcm.2018.05.
[44]Penyelidik SPRINT MIND untuk Kelompok Riset SPRINT, Pengaruh kontrol tekanan
darah intensif vs standar pada kemungkinan demensia. Percobaan acak,
Selai. Kedokteran Asosiasi 321 (2019) 553–561.
[45]Penyelidik SPRINT MIND untuk Grup Riset SPRINT, Asosiasi kontrol tekanan darah
intensif vs. standar dengan lesi materi putih serebral,
Selai. Kedokteran Asosiasi 322 (2019) 524–534.
[46]AI Leshner, S. Landis, C. Stroud, A. Downey (Eds.), Mencegah Penurunan Kognitif dan
Demensia: Jalan Maju, National Academies Press, Washington, DC, 2017, hlm. 1–
127.
[47]PB Gorelick, Tekanan darah dan pencegahan gangguan kognitif, JAMA Neurol 71
(2014) 1211–1213.
[48]JD Spence, Gradien tekanan darah di otak: kepentingannya untuk memahami
patogenesis penyakit pembuluh darah otak kecil, Brain Sci. 9 (2019) e21.