SUSUNAN ACARA PENGAMBILAN SUMPAH/JANJI DAN PELANTIKAN

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM KELURAHAN/DESA PADA PEMILIHAN BUPATI DAN

WAKIL BUPATI SRAGEN TAHUN 2020 SE KECAMATAN SIDOHARJO KABUPATEN SRAGEN
PROVINSI JAWA TENGAH

Assalamualaikum, Wr. Wb. Salam sejahtera untuk kita semua.

1. Yang kami hormati, Ketua Bawaslu Provinsi Jawa Tengah; (jika hadir)
2. Yang kami hormati, Ketua Bawaslu Kabupaten Sragen; (jika hadir)
3. Yang kami hormat, Bupati atau yang mewakili; (jika hadir)
4. Ykh. Camat, Kapolsek, Danramil Sidoharjo;
5. Yang kami hormati, Ketua dan Anggota Panwaslu Kecamatan Sidoharjo;
6. Ykh. Ketua dan Anggota PPK Sidoharjo;
7. Yang kami hormati, Kepala Sekretariat Panwaslu Kecamatan Sidoharjo dan jajarannya;
8. Ykh. Para Kepala Desa/Lurah se Kecamatan . Sidoharjo;
9. Ykh. Bapak/Ibu Calon Panitia Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa se Kecamatan Sidoharjo;
10. Ykh. Tamu Undangan yang berbahagia.

Pengambilan sumpah/janji dan pelantikan Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kelurahan/Desa se

Kecamatan Sidoharjo Kabupaten Sragen pada Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Sragen Tahun 2020
di Provinsi Jawa Tengah, hari Jum’at , tanggal 13 Maret 2020 dimulai.

Mengawali acara siang hari ini adalah :

1. Menyanyikan lagu indonesia raya; (Hadirin Dimohon Berdiri) Dilanjutkan Mars BAWASLU
2. Pembacaan Keputusan Ketua Panita Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan Sidoharjo oleh
Kepala Sekretariat Panwaslu Kecamatan Sidoharjo;
3. Persiapan pengambilan sumpah/janji dan pelantikan;
4. Pengambilan sumpah/janji oleh Ketua Panwaslu Kecamatan Sidoharjo
- Bagi Calon Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kelurahan/Desa dimohon untuk
menempatkan diri, untuk rokhaniawan dimohon untuk menyesuaikan.
5. Mohon berkenan Ketua Panita Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan Sidoharjo untuk
mengambil Sumpah/Janji, hadirin dimohon berdiri
6. Pengambilan Sumpah/Janji.
7. Penandatanganan Berita Acara pengambilan sumpah/janji dan penandatangan pakta
integritas
8. Dimohon menempatkan diri :
- Perwakilan Penandatanganan Berita Acara Pelantikan Panitia Pengawas Pemilihan
Umum Kelurahan/Desa. Kepada Saudara Supardi dan Saudari Surani dimohon untuk
menempatkan diri.
- Ketua Panwaslu Kecamatan Sidoharjo
- Saksi- Saksi :
a. Anggota Panwaslu Kecamatan Sidoharjo : Asri Darmastuti
b. Kepala Sekretariat Panwaslu Kecamatan Sidoharjo
 11. Pembacaan Kata-kata Pelantikan oleh Ketua Panwaslu Kecamatan Sidoharjo;
12. Sambutan dan pengarahan Ketua Panwaslu Kecamatan Sidoharjo;
13. Sambutan Camat Sidoharjo;
14. Pembacaan Do’a oleh Rokhaniawan;
15. Menyanyikan lagu “Bagimu Negeri”; (Hadirin Dimohon Berdiri)
16. Bapak/Ibu hadirin demikan acara Pengambilan Sumpah/Janji dan pelantikan Panitia
Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa se Kecamatan Sidoharjo;
17. Sebagai acara penutup adalah pemberian ucapan Selamat kepada Panitia Pengawas Pemilu
Kelurahan/Desa se Kecamatan Sidoharjo yang sudah dilantik.

Wassalamualaikum, Wr. Wb.

Keterangan:
(*) : menyesuaikan daerah masing-masing
 P A K T A I NT E G R I T A S

Saya yang bertandatangan di bawah ini, Panitia Pengawas Tempat Pemungutan Suara ( PTPS ) Desa
Duyungan Kecamatan Sidoharjo Kabupaten Sragen Propinsi Jawa Tengahpada Pemilihan Bupati
dan Wakil Bupati Sragen Tahun 2020 dengan ini menyatakan :
1. Menjaga profesionalisme , integritas, independensi dan netralitas;
2. Tidak melakukan praktek Korupsi, Kolusi , dan Nepotisme ( KKN );
3. Dalam proses pengawasan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Sragen Tahun 2020, berjanji akan
memenuhi tugas dan kewajiban sebagai Pengawas Tempat Pemungutan Suara dengan sebaik-
baiknya sesuai dengan peraturan perundang-undangan dengan berpedoman kepada Pancasila
dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
4. Dalam menjalankan tugasdan wewenang akan bekerja dengan sungguh-sungguh, jujur, adil dan
cermat demi suksesnya Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Sragen Tahun 2020, tegaknya
demokrasi dan keadilan, serta mengutamakan kepentingan Negara Kesatuan Republik Indonesia
daripada kepeningan pribadi atau golongan;
5. Dalam menjalankan tugasdan wewenang akan menghindari/tidak melakukan kegiatan-kegiatan
yang bertentangan/ melanggar peraturan perundang-undangan;dan
6. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Sragen, 6 Desember 2020

PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DESA DUYUNGAN

………………………………..

Mengetahui,
PANITIA PENGAWASPEMILIHAN UMUM KECAMATAN SIDOHARJO
KETUA,

NGALIMAN
 P A K T A I NT E G R I T A S

Saya yang bertandatangan di bawah ini, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kelurahan/
Desa Jambanan Keamatan Sidoharjo Kabupaten Sragen Propinsi Jawa Tengah pada
Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Sragen Tahun 2020 dengan ini menyatakan :
1. Menjaga profesionalisme , integritas, independensi dan netralitas;
2. Tidak melakukan praktek Korupsi, Kolusi , dan Nepotisme ( KKN );
3. Dalam proses pengawasan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Sragen Tahun 2020,
berjanji akan memenuhi tugas dan kewajiban sebagai Panitia Pengawas Pemilihan Umum
Kelurahan/ Desa dengan sebaik-baiknya sesuai dengan peraturan perundang-undangan
dengan berpedoman kepada Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945;
4. Dalam menjalankan tugasdan wewenang akan bekerja dengan sungguh-sungguh, jujur,
adil dan cermat demi suksesnya Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Sragen Tahun 2020,
tegaknya demokrasi dan keadilan, serta mengutamakan kepentingan Negara Kesatuan
Republik Indonesia daripada kepeningan pribadi atau golongan;
5. Dalam menjalankan tugasdan wewenang akan menghindari/tidak melakukan kegiatan-
kegiatan yang bertentangan/ melanggar peratran perundang-undangan;dan
6. Apabila saya melanggarhal-hal yangtelah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Sidoharjo, 13 Maret 2020

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM KELURAHAN/DESA JAMBANAN

PUJIANTO

Mengetahui,
PANITIA PENGAWASPEMILIHAN UMUM KECAMATAN SIDOHARJO
KETUA,

NGALIMAN
PEREMPUAN
N0 NAMA BIAYA BAJU TABUNGAN BAYAR

1 SIA 30.000 - 30.000

N0 NAMA BIAYA BAJU TABUNGAN BAYAR

2 SAKILA 30.000 39.000 +9.000

N0 NAMA BIAYA BAJU TABUNGAN BAYAR

3 TASIA 30.000 - 30.000

N0 NAMA BIAYA BAJU TABUNGAN BAYAR

4 DIWIA 40.000 12.000 28.000

N0 NAMA BIAYA BAJU TABUNGAN BAYAR

5 ISNA 40.000 - 40.000

N0 NAMA BIAYA BAJU TABUNGAN BAYAR

6 SELA 40.000 14.000 26.000

N0 NAMA BIAYA BAJU TABUNGAN BAYAR

7 RESA 50.000 17.000 33.000

N0 NAMA BIAYA BAJU TABUNGAN BAYAR

8 AFIFAH 40.000 30.000 10.000

N0 NAMA BIAYA BAJU TABUNGAN BAYAR

9 SELFI 40.000 9.000 31.000

N0 NAMA BIAYA BAJU TABUNGAN BAYAR

10 DELA 50.000 14.000 36.000

N0 NAMA BIAYA BAJU TABUNGAN BAYAR

11 AIRIN 50.000 63.000 +13.000

N0 NAMA BIAYA BAJU TABUNGAN BAYAR

12 IMUT 50.000 - 50.000

N0 NAMA BIAYA BAJU TABUNGAN BAYAR

13 MUTIAH 50.000 62.000 +12.000

N0 NAMA BIAYA BAJU TABUNGAN BAYAR

14 ISTIANA 50.000 16.000 34.000

LAKI-LAKI
N0 NAMA BIAYA BAJU TABUNGAN BAYAR

1 HABIBI 50.000 20.000 30.000

N0 NAMA BIAYA BAJU TABUNGAN BAYAR

2 RAPEL 30.000 10.000 20.000

N0 NAMA BIAYA BAJU TABUNGAN BAYAR

3 REHAN 30.000 150.000 +120.000

N0 NAMA BIAYA BAJU TABUNGAN BAYAR

4 PAHRI 30.000 27.000 3.000

N0 NAMA BIAYA BAJU TABUNGAN BAYAR

5 WIJANG 40.000 4.000 36.000

N0 NAMA BIAYA BAJU TABUNGAN BAYAR

6 JANUWAR/ILHAM 50.000 36.000 14.000

N0 NAMA BIAYA BAJU TABUNGAN BAYAR

7 TAMA 50.000 12.000 38.000

N0 NAMA BIAYA BAJU TABUNGAN BAYAR

8 MIKO 50.000 113.000 +63.000

N0 NAMA BIAYA BAJU TABUNGAN BAYAR

9 OSKA 50.000 - 50.000

N0 NAMA BIAYA BAJU TABUNGAN BAYAR

10 ARFI 50.000 8.000 42.000

N0 NAMA BIAYA BAJU TABUNGAN BAYAR

11 HANAN 50.000 10.000 40.000

N0 NAMA BIAYA BAJU TABUNGAN BAYAR

12 WAHYU 50.000 - 50.000

N0 NAMA BIAYA BAJU TABUNGAN BAYAR

13 WERDA 50.000 14.000 36.000

N0 NAMA BIAYA BAJU TABUNGAN BAYAR

14 PANDU 30.000 31.000 +1.000

N0 NAMA BIAYA BAJU TABUNGAN BAYAR

15 WADIL 40.000 - 40.000

N0 NAMA BIAYA BAJU TABUNGAN BAYAR

16 ANDIKA 50.000 - 50.000

N0 NAMA BIAYA BAJU TABUNGAN BAYAR

17 AJIL 30.000 - 30.000

N0 NAMA BIAYA BAJU TABUNGAN BAYAR

18 WADIL 50.000 - 50.000

N0 NAMA BIAYA BAJU TABUNGAN BAYAR

19 AITA 30.000 - 30.000

N0 NAMA BIAYA BAJU TABUNGAN BAYAR

20 DIKA 50.000 - 50.000

N0 NAMA BIAYA BAJU TABUNGAN BAYAR

21 ALDO 50.000 35.000 15.000

N0 NAMA BIAYA BAJU TABUNGAN BAYAR

22 DEPAN 40.000 - 40.000

 TANDA TERIMA SERAGAM SANTRI/WAN TPQ AL-IKHLAS BEDOWO
DESA JETAK KECAMATAN SIDOHARJO KAB.SRAGEN TAHUN 14441 H/ 2020 M

N0 NAMA BIAYA BAJU TABUNGAN BAYAR TANDA TANGAN

1 SIA 30.000 - 30.000 1.

2 SAKILA 30.000 39.000 +9.000 2.

3 TASIA 30.000 - 30.000 3.

4 DIWIA 40.000 12.000 28.000 4.

5 ISNA 40.000 - 40.000 5.

6 SELA 40.000 14.000 26.000 6.

7 RESA 50.000 17.000 33.000 7.

8 AFIFAH 40.000 30.000 10.000 8.

9 SELFI 40.000 9.000 31.000 9.

10 DELA 50.000 14.000 36.000 10.

11 AIRIN 50.000 63.000 +13.000 11.

12 IMUT 50.000 - 50.000 12.

13 MUTIAH 50.000 62.000 +12.000 13.

14 ISTIANA 50.000 16.000 34.000 14.

JUMLAH 590.000 276.000 314.000

 TANDA TERIMA SERAGAM SANTRI/WAN TPQ AL-IKHLAS BEDOWO
DESA JETAK KECAMATAN SIDOHARJO KAB.SRAGEN TAHUN 14441 H/ 2020 M

N0 NAMA BIAYA BAJU TABUNGAN BAYAR TANDA TANGAN

1 HABIBI 50.000 20.000 30.000 1.

2 RAPEL 30.000 10.000 20.000 2.

3 REHAN 30.000 150.000 +120.000 3.

4 PAHRI 30.000 27.000 3.000 4.

5 WIJANG 40.000 4.000 36.000 5.

6 JANUWAR/ILHAM 50.000 36.000 14.000 6.

7 TAMA 50.000 12.000 38.000 7.

8 MIKO 50.000 113.000 +63.000 8.

9 OSKA 50.000 - 50.000 9.

10 ARFI 50.000 8.000 42.000 10.

11 HANAN 50.000 10.000 40.000 11.

12 WAHYU 50.000 - 50.000 12.

13 WERDA 50.000 14.000 36.000 13.

14 PANDU 30.000 31.000 +1.000 14.

15 WADIL 40.000 - 40.000 15.

16 ANDIKA 50.000 - 50.000 16.

17 AJIL 30.000 - 30.000 17.

18 WADIL 50.000 - 50.000 18.

19 AITA 30.000 - 30.000 19.

20 DIKA 50.000 - 50.000 20.

21 ALDO 50.000 35.000 15.000 21.

22 DEPAN 40.000 - 40.000 22.

JUMLAH 950.000 470.000 480.000

DAFTAR HADIR SUPERVISI
PANWASLU KECAMATAN SIDOHARJO
HARI : SELASA
TANGGAL : 23 JUNI 2020

No NAMA JABATAN TANDA TANGAN

 DAFTAR HADIR PERTEMUAN PETANI
KELOMPOK TANI TANI MULYO VII DAN VIII
HARI : MINGGU
TANGGAL : 19 JULI 2020

NO N AM A ALAMAT TANDA TANGAN

NO N AM A ALAMAT TANDA TANGAN
NO N AM A ALAMAT TANDA TANGAN
NO N AM A ALAMAT TANDA TANGAN