PENGISIAN FORMULIR PERMINTAAN RADIOLOGI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RS
NGIMBANG/033/RADIOLOGI 1 1/2

STANDAR Tanggal Terbit

PROSEDUR
03 November 2022
OPERASIONAL

Serangkaian kegiatan dalam dan mengisi formulir permintaan

Pengertian
pemeriksaan radiologisebagai pengantar pemeriksaan
Tujuan Sebagai acuan petugas radiologi dalam melakukan
pemeriksaan radiologi
Kebijakan SK Direktur RSUD Ngimbang Lamongan Nomor
188/290/KEP/413.216/2017 tentang Kebijakan Asesmen
Pasien
Prosedur 1. Dokter melakukan pemeriksaan terhadap pasien, dokter
membutuhkan pemeriksaan radiologi, untuk menegakan
diagnosa
2. Dokter menulis Nomor rekam medis, nama, tanggal lahir
pasien dan alamat, serta klinis dalam lembaran form
permintaan pasien, atau melekatkan stiker label / stiker
identitas asien sesuai SIMRS, kemudian memberikan tanda
centang/ lingkaran/tulisan tambahan pada lembar
pemeriksaan radiologi yang dibutuhkan sesuai klinis pasien.
3. Entri permintaan / kebutuhan kebutuhan pemeriksaan
diulangi dalam format digital di dalam SIMRS untuk
diteruskan ke unit radiologi RSUD Ngimbang
4. Tanda tangani formulir permintaan bila telah sesuai dengan
diagnosa yang akan dilakukan pemeriksaan di radiologi.
5. Lembar permintaan / Form permintaan dapat diberikan pada
pasien atau perawat untuk diantar ke Instalasi radiologi
 PENGISIAN FORMULIR PERMINTAAN RADIOLOGI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RS
NGIMBANG/033/RADIOLOGI 1 2/2

6. Petugas radiologi menerima lembar permintaan / form

permintaan.
7. Lakukan doubel cek sesuai dengan ketentuan sasaran
keselamatan pasien, Nomor rekam medis, nama pasien,
tanggal lahir pasien dan klinis pasien, untuk menghidari
kekeliruan pemeriksaan.
8. Sesuaikan form dan data elektronik untuk memastikan
pemeriksaan
9. Lakukan pemeriksaan radiologi dengan tanggungjawab
Unit Terkait 1. Instalasi Rawat Jalan
2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Gawat Darurat
4. Instalasi Radiologi.