NO

RINCIAN MIN MAX

URUT MALINAU
(1) (2) (4) (5) KODE KAB/KOTA
1 PADI‐PADIAN ###
2 Beras (beras lokal, kualitas unggul, impor) 7,500 20,000 ###
3 Beras ketan 10,000 25,000 ###
4 Jagung basah degan kulit 2,000 15,000 ###
5 Jagung pipilan/beras jagung 3,000 12,000 ###
6 Tepung terigu 6,000 16,000 ###
7 Padi‐padian lainnya (sebutkan): 8,000 50,000 ###
8 UMBI‐UMBIAN ###
9 Ketala pohon/singkong 1,000 8,000 ###
10 Ketela rambat/ubi jalar 2,000 9,000 ###
11 Sagu (bukan dari ketela pohon) 1,000 35,000 ###
12 Talas/keladi 3,000 8,000 ###
13 Kentang 15,000 40,000 ###
14 Gaplek 2,500 5,000 ###
15 Umbi‐umbian lainnya (sebutkan): 3,000 50,000 ###
16 IKAN ###
17 Ekor kuning 10,000 40,000 ###
18 Tongkol 10,000 45,000 ###
19 Tuna 10,000 45,000
20 Cakalang 10,000 45,000
21 Tenggiri 15,000 100,000 ###
22 Selar 10,000 30,000 ###
23 Kembung 5,000 50,000 ###
24 Teri 20,000 100,000 ###
25 Bandeng 15,000 50,000 ###
26 Gabus 15,000 90,000 ###
27 Mujair 10,000 60,000 ###
28 Mas/Nila 20,000 60,000 ###
29 Nila 20,000 60,000
30 Lele 15,000 60,000 ###
31 Kakap 15,000 85,000 ###
32 Baronang 20,000 60,000 ###
33 Patin 15,000 60,000 ###
34 Bawal 15,000 80,000 ###
35 Gurame 20,000 80,000 ###
36 Ikan segar/basah lainnya (sebutkan): 5,000 100,000 ###
37 Udang 20,000 150,000 ###
38 Cumi‐cumi/sotong 20,000 100,000 ###
39 Ketam/kepiting/rajungan 20,000 170,000 ###
40 Kerang/siput 10,000 40,000 ###
Udang dan hewan air lainnya yang segar lainnya
10,000 100,000
41 (sebutkan): ###
42 Kembung diawetkan/peda 1,500 9,000 ###
43 Tenggiri diawetkan 10,000 45,000 ###
44 Tongkol/tuna/cakalang diawetkan 3,000 12,000 ###
45 Teri diawetkan 9,000 30,000 ###
46 Selar diawetkan 2,000 9,000 ###
47 Sepat diawetkan 2,000 9,000 ###
48 Bandeng diawetkan 2,000 9,000 ###
49 Gabus diawetkan 2,000 9,000 ###
50 Ikan dalam kaleng 4,000 10,000 ###
51 Ikan diawetkan lainnya (sebutkan): 2,000 20,000 ###
52 Udang diawetkan (ebi,rebon) 2,000 30,000 ###
53 Cumi‐cumi/sotong diawetkan 5,000 20,000 ###
Udang dan hewan air lainnya yang diawetkan
5,000 30,000
54 (sebutkan): ###
55 DAGING #NULL! #NULL! ###
56 Daging sapi 80,000 170,000 ###
57 Daging kambing 80,000 140,000 ###
58 Daging babi 25,000 90,000 ###
59 Daging ayam ras 24,000 50,000 ###
60 Daging ayam kampung 25,000 90,000 ###
61 Daging segar lainnya (sebutkan): 20,000 160,000 ###
62 Daging diawetkan lainnya (sebutkan): 13,000 150,000 ###
63 Tetelan 60,000 100,000 ###
64 Lainnya (sebutkan): 20,000 150,000 ###
65 TELUR DAN SUSU #NULL! #NULL! ###
66 Telur ayam ras 1,000 3,000 ###
67 Telur ayam kampung 2,000 5,000 ###
68 Telur itik/telur itik manila 2,000 6,000 ###
69 Telur lainnya 300 10,000 ###
70 Susu cair pabrik 2,000 50,000 ###
71 Susu kental manis 8,000 20,000 ###
72 Susu bubuk 45,000 150,000 ###
73 Susu bubuk bayi 87,000 450,000 ###
74 Susu dan Hasil lain dari susu (sebutkan): 2,500 50,000 ###
75 SAYUR‐SAYURAN ###
76 Bayam 4,000 18,000 ###
77 Kangkung 2,000 15,000 ###
78 Kol/kubis 10,000 35,000 ###
79 Sawi putih (petsai) 4,000 20,000 ###
80 Sawi hijau 5,000 22,000 ###
81 Buncis 3,000 25,000 ###
82 Kacang panjang 4,000 20,000 ###
83 Tomat sayur 6,000 25,000 ###
84 Wortel 8,000 30,000 ###
85 Mentimun 3,000 15,000 ###
86 Daun ketela pohon/daun singkong 1,500 15,000 ###
87 Terong 4,000 25,000 ###
88 Tauge 8,000 25,000 ###
89 Labu 1,000 20,000 ###
90 Bahan sayur sop/cap cay (paket) 3,000 10,000 ###
91 Bahan sayur asam/lodeh (paket) 3,000 12,000 ###
92 Nangka muda 4,000 20,000 ###
93 Pepaya muda 4,000 25,000 ###
 94 Jengkol 7,000 35,000 ###
95 Bawang merah 1,500 7,000 ###
96 Bawang putih 1,500 8,000 ###
97 Bawang bombay 1,500 8,000
98 Cabai merah 35,000 120,000 ###
99 Cabai hijau 10,000 100,000 ###
100 Cabai rawit 30,000 200,000 ###
101 Sayur‐sayuran lainnya (sebutkan): 3,000 80,000 ###
102 KACANG‐KACANGAN ###
103 Kacang tanah tanpa kulit 20,000 40,000 ###
104 Kacang kedelai 5,000 25,000 ###
105 Kacang lainnya (sebutkan): 7,000 100,000 ###
106 Tahu 5,000 20,000 ###
107 Tempe 5,000 25,000 ###
108 Oncom 3,000 30,000 ###
109 Hasil lain dari kacang‐kacangan (sebutkan): 3,500 100,000 ###
110 BUAH‐BUAHAN ###
111 Jeruk 5,000 25,000 ###
112 Mangga 10,000 40,000 ###
113 Apel 20,000 70,000 ###
114 Rambutan 2,000 40,000 ###
115 Duku 10,000 40,000 ###
116 Durian 10,000 130,000 ###
117 Salak 8,000 20,000 ###
118 Pisang ambon 3,000 20,000 ###
119 Pisang lainnya (sebutkan): 3,000 20,000 ###
120 Pepaya 2,500 20,000 ###
121 Semangka 3,000 15,000 ###
122 Tomat buah 10,000 50,000 ###
123 Alpukat 15,000 80,000
124 Jambu Biji 10,000 80,000
125 Buah‐buahan lainnya (sebutkan): 3,000 150,000 ###
126 MINYAK DAN KELAPA ###
127 Minyak kelapa 10,000 20,000 ###
128 Minyak goreng 8,000 25,000 ###
129 Kelapa 1,000 10,000 ###
130 Minyak dan kelapa lainnya (sebutkan): 2,000 150,000 ###
131 BAHAN MINUMAN ###
132 Gula pasir 1,000 3,000 ###
133 Gula merah (termasuk gula air) 1,500 3,000 ###
134 Teh bubuk 3,500 10,000 ###
135 Teh celup (sachet ) 150 500 ###
136 Kopi (bubuk, biji) 1,000 30,000 ###
137 Kopi instan (sachet ) 750 6,000 ###
138 Lainnya 2,000 30,000 ###
139 BUMBU‐BUMBUAN ###
140 Garam 3 30 ###
141 Kemiri 10 110 ###
 142 Ketumbar/jinten 10 250 ###
143 Merica/lada 50 500 ###
144 Jahe 20 70
145 Kunyit 10 70
146 Asam 10 125 ###
147 Terasi/petis 10 120 ###
148 Kecap 4,000 9,000 ###
149 Penyedap masakan/vetsin 20 100 ###
150 Sambal jadi 5,000 12,000 ###
151 Saus tomat 4,000 11,000 ###
152 Bumbu masak jadi/kemasan 30 300 ###
Bumbu dapur lainnya (pala, jahe, kunyit, dsb.)
10 300
153 ###
154 BAHAN MAKANAN LAINNYA ###
155 Mie instan 1,500 20,000 ###
156 Kerupuk 1,200 7,000 ###
157 Bubur bayi kemasan 2,500 15,000 ###
158 Konsumsi lainnya 500 50,000 ###

NO
RINCIAN MIN MAX
URUT
(1) (2) (4) (5)
159 MAKANAN JADI DAN MINUMAN ###
160 Roti tawar 1,000 5,000 ###
161 Roti manis/roti lainnya 1,000 5,000 ###
162 Kue kering/biskuit/semprong 1,500 10,000 ###
163 Kue basah 1,000 5,000 ###
Makanan gorengan (tahu, tempe, bakwan,
700 5,000 ###
164 pisang)
165 Makanan gorengan lainnya 700 5,000
166 Bubur kacang hijau 4,000 10,000 ###
167 Gado‐gado/ketoprak/pecel 5,000 20,000 ###
168 Nasi campur/rames 5,000 35,000 ###
169 Nasi goreng 10,000 25,000 ###
170 Nasi putih 3,000 10,000 ###
171 Lontong/ketupat sayur 5,000 20,000 ###
172 Soto/gule/sop/rawon/cincang 5,000 50,000 ###
173 Sayur matang 5,000 20,000 ###
174 Sate/tongseng 5,000 50,000 ###
175 Mie bakso/mie rebus/mie goreng 4,000 30,000 ###
176 Mie instan 3,000 20,000 ###
177 Makanan ringan anak‐anak/krupuk/kripik 1,000 20,000 ###
178 Ikan matang 5,000 35,000 ###
179 Ayam/daging matang 5,000 40,000 ###
Daging olahan (sosis, nugget , daging asap, dsb.)
1,000 7,500
180 matang ###
181 Bubur ayam 5,000 15,000 ###
182 Siomay/batagor 4,000 20,000 ###
 183 Makanan jadi lainnya (sebutkan): 1,000 100,000 ###
184 Air kemasan 1,000 15,000 ###
185 Air kemasan galon 5,000 45,000 ###
186 Air teh kemasan 500 10,000 ###
187 Sari buah kemasan 1,000 8,000 ###
Minuman jadi (kopi, kopi susu, teh, susu cokelat,
500 50,000
188 dsb.) ###
189 Es krim 1,000 10,000 ###
190 Es lainnya (sebutkan): 1,000 10,000 ###
191 Minuman keras lainnya (sebutkan): 10,000 999,000 ###
192 ROKOK DAN TEMBAKAU ###
193 Rokok kretek filter 500 2,000 ###
194 Rokok kretek tanpa filter 375 2,000 ###
195 Rokok putih 600 2,000 ###
196 Tembakau 1,000 35,000 ###
197 Rokok dan tembakau lainnya (sebutkan): 300 40,000 ###

NO
RINCIAN MIN MAX
URUT
(1) (2) (4) (5) RH GENERATOR
191 Milik sendiri/bebas sewa 200,000 3,000,000 BENSIN #DIV/0!
192 Kontrak 100,000 3,000,000 SOLAR #DIV/0!
193 Sewa 200,000 3,000,000 MINYAK TA #DIV/0!
194 Dinas/lainnya 200,000 3,000,000 ###
197 Listrik 200 4,000 RH RUMAH ###
199 Air (PAM/pikulan/beli) 1,620 9,000 SENDIRI/B
207 Bensin 15,000 120,000 KONTRAK ISI NILAI
209 Solar 6,450 15,000 SEWA ISI NILAI
213 Minyak Pelumas 5,150 15,000 DINAS/LAI ISI NILAI
216 LPG 5,000 16,000 ###
218 Gas kota 5,500 20,000 RH LISTRIK
220 Minyak tanah 100 15,000 RH AIR

RH BENSIN <RH
RH SOLAR
RH MTANA
RH PELUMA<RH

RH LPG
R GAS KOTA
RH MTANA
NO RINCIAN (Lihat VSEN22.K)
1 BANYAKNYA ART (Blok III Rincian 301)
2 ADA BALITA? (R302>0)
3 ADA WANITA USIA SUBUR? (R405=2 dan R407 usia 10-54 tahun)
4 ADA PEMBANTU/SUPIR? (R403=8)
5 ADA ART YANG BEROBAT JALAN/RAWAT INAP? (R1105=1 ATAU R1108=1)
7 ADA ART YANG MENGOBATI SENDIRI? (R1104=1)
8 ADA ART YANG PERNAH MENGGUNAKAN INTERNET?(R808 =1)
9 ADA ART YANG MEMILIKI TABUNGAN (BANK)?(R701=1)
10 ADA ART YANG SEDANG BERSEKOLAH? (R610=2)
11 ADA ART YANG MEMILIKI/MENGUASAI HP? (R802=1)
12 ADA ART DENGAN STATUS PEKERJAAN BURUH/KARYAWAN/PEGAWAI/PEKERJA BEBAS? (R1706=4
atau 5)
13 ADA ART DENGAN STATUS BERUSAHA? (R706=1 atau 2)
15 ADA ART YANG MEROKOK? (R1206 = 1 atau 2)
17 STATUS RUMAH? (Blok XVIII Rincian 1802)
18 RUTA MENGGUNAKAN PAM METERAN(LEDING)? (R1810A=3 atau R1814A=3)
19 AIR MINUM? (R1810A)
20 SUMBER UTAMA PENERANGAN? (R1816)
21 BAHAN BAKAR MEMASAK? (R1817)
24 MEMILIKI KENDARAAN BERMOTOR? (R2001H=1 atau R2001.K=1)
25 TANAH RUMAH MILIK SENDIRI/PUNYA LAHAN TEMPAT LAIN? (Blok XX R2001M=1)
27 BERAPA JUMLAH UANG (Rp) PIP SD YANG DITERIMA (R618)
28 BERAPA JUMLAH UANG (Rp) PIP SMP YANG DITERIMA (R618)
29 BERAPA JUMLAH UANG (Rp) PIP SM YANG DITERIMA (R618)
30 BERAPA JUMLAH UANG (Rp) PIP KULIAH YANG DITERIMA (R618)
31
APAKAH RUMAH TANGGA MENERIMA BANTUAN PERLINDUNGAN SOSIAL DARI PEMERINTAH? (BLOK
XXII)

GARIS KEMISKINAN INDONESIA SEPT 2021

JAWABAN
4
5

WTf
5
5
5
1
1 Worksheet Template for
1
1
1 SUSENAS
1

1
1
1 by Akhmad Nizar
5 Edited by M. Nur Alam Hasyim
3 versi 1
1
10
1
1
0
0
0
0

464,474
 DARI PEMBELIAN (TUNAI/BON)
NO SATUAN
RINCIAN
URUT STANDAR BANYAKNYA

(1) (2) (4) (5)

1 PADI‐PADIAN
2 Beras (beras lokal, kualitas unggul, impor) Kg
3 Beras ketan Kg
4 Jagung basah degan kulit Kg
5 Jagung pipilan/beras jagung Kg
6 Tepung terigu Kg
7 Padi‐padian lainnya (sebutkan): Kg
8 UMBI‐UMBIAN
9 Ketala pohon/singkong Kg
10 Ketela rambat/ubi jalar Kg
11 Sagu (bukan dari ketela pohon) Kg
12 Talas/keladi Kg
13 Kentang Kg
14 Gaplek Kg
15 Umbi‐umbian lainnya (sebutkan): Kg
16 IKAN
17 Ekor kuning Kg
18 Tongkol Kg 1.50
19 Tuna Kg
20 Cakalang, dencis Kg
21 Tenggiri Kg
22 Selar Kg
23 Kembung Kg
24 Teri Basah Kg
25 Bandeng Kg
26 Gabus Kg
27 Mujair Kg
28 Mas Kg
29 Nila Kg
30 Lele Kg
31 Kakap Kg
32 Baronang Kg
33 Patin Kg
34 Bawal Kg
35 Gurame Kg
36 Ikan segar/basah lainnya (sebutkan): Kg
37 Udang Kg
38 Cumi‐cumi/sotong Kg
39 Ketam/kepiting/rajungan Kg
40 Kerang/siput Kg
41 Udang dan hewan air lainnya yang segar lainnya (sebutkan): Kg
42 Kembung diawetkan/peda Ons
43 Tenggiri diawetkan Ons
44 Tongkol/tuna/cakalang diawetkan Ons
45 Teri diawetkan Ons
46 Selar diawetkan Ons
47 Sepat diawetkan Ons
48 Bandeng diawetkan Ons
49 Gabus diawetkan Ons
50 Ikan dalam kaleng Ons
51 Ikan diawetkan lainnya (sebutkan): Ons
52 Udang diawetkan (ebi,rebon) Ons
53 Cumi‐cumi/sotong diawetkan Ons
54 Udang dan hewan air lainnya yang diawetkan (sebutkan): Ons
55 DAGING
56 Daging sapi Kg
57 Daging kambing Kg
58 Daging babi Kg
59 Daging ayam ras Kg
60 Daging ayam kampung Kg
61 Daging segar lainnya (sebutkan): Kg
62 Daging diawetkan lainnya (sebutkan): Kg
63 Tetelan Kg
64 Lainnya (sebutkan): Kg
65 TELUR DAN SUSU
66 Telur ayam ras Butir 5.00
67 Telur ayam kampung Butir
68 Telur itik/telur itik manila Butir
69 Telur lainnya Butir
Susu cair pabrik Kotak
70 kecil(250ml
)
Susu kental manis Kaleng
71 (397gr)
72 Susu bubuk Kg
73 Susu bubuk bayi Kg
74 Susu dan Hasil lain dari susu (sebutkan): Ons
75 SAYUR‐SAYURAN
76 Bayam Kg
77 Kangkung Kg
78 Kol/kubis Kg
79 Sawi putih (petsai) Kg
80 Sawi hijau Kg
81 Buncis Kg
82 Kacang panjang Kg
83 Tomat sayur Kg
84 Wortel Kg
85 Mentimun Kg
86 Daun ketela pohon/daun singkong Kg
87 Terong Kg
88 Tauge Kg
89 Labu Kg
90 Bahan sayur sop/cap cay (paket) Bungkus
 91 Bahan sayur asam/lodeh (paket) Bungkus
92 Nangka muda Kg
93 Pepaya muda Kg
94 Jengkol Kg
95 Bawang merah Ons 1.00
96 Bawang putih Ons
97 Bawang bombay Ons
98 Cabai merah Ons
99 Cabai hijau Kg
100 Cabai rawit Kg
101 Sayur‐sayuran lainnya (sebutkan): Kg
102 KACANG‐KACANGAN
103 Kacang tanah tanpa kulit Kg
104 Kacang kedelai Kg
105 Kacang lainnya (sebutkan): Kg
106 Tahu Kg
107 Tempe Kg 0.85
108 Oncom Ons
109 Hasil lain dari kacang‐kacangan (sebutkan): Ons
110 BUAH‐BUAHAN
111 Jeruk Kg
112 Mangga Kg
113 Apel Kg
114 Rambutan Kg
115 Duku Kg
116 Durian Kg
117 Salak Kg
118 Pisang ambon Kg
119 Pisang lainnya (sebutkan): Kg
120 Pepaya Kg
121 Semangka Kg
122 Tomat buah Kg
123 Alpukat Kg
124 Jambu biji Kg
125 Buah‐buahan lainnya (sebutkan): Kg
126 MINYAK DAN KELAPA
127 Minyak kelapa Liter
128 Minyak goreng Liter 0.50
129 Kelapa Butir
130 Minyak dan kelapa lainnya (sebutkan): Liter
131 BAHAN MINUMAN
132 Gula pasir Ons 3.50
133 Gula merah (termasuk gula air) Ons
134 Teh bubuk Ons
135 Teh celup (sachet ) 2 gr
136 Kopi (bubuk, biji) Ons 0.24
137 Kopi instan (sachet ) 20 gr
138 Lainnya ……
139 BUMBU‐BUMBUAN
140 Garam Gram 70.00
141 Kemiri Gram
142 Ketumbar/jinten Gram
143 Merica/lada Gram
144 Jahe Gram
145 Kunyit Gram
146 Asam Gram
147 Terasi/petis Gram
148 Kecap 100ml
149 Penyedap masakan/vetsin Gram 100.00
150 Sambal jadi 100ml
151 Saus tomat 100ml
152 Bumbu masak jadi/kemasan Gram
153 Bumbu dapur lainnya (pala, jahe, kunyit, dsb.) Gram
154 BAHAN MAKANAN LAINNYA
Mie instan Bungkus
155 (80gr) 3.00
156 Kerupuk Ons
Bubur bayi kemasan Kotak Kecil
157 (150 gr)

158 Konsumsi lainnya …….

DARI PEMBELIAN (TUNAI/BON) DARI PRODUKSI SENDIRI, PEMBERIAN, DSB JUMLAH KONSUMSI
NILAI ASAL WARNING BANYAKNYA NILAI ASAL WARNING BANYAKNYA

(6) (6a) (6b) (7) (8) (8a) (8b) (9)

0 120,000
1 12.00 120,000 6 12.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 6 0.00
0 0
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
20,000 ISI (5) 0
1 5 0.00
20,000 1 5 1.50
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
 1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
0 20,000 ISI (7)
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 0.50 20,000 5 0.50
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
15,000 ISI (5) 0
15,000 1 5 5.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00

1 5 0.00

1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
5,000 ISI (5) 30,000 ISI (7)
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 2.00 15,000 6 2.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
 1 5 0.00
1 5 0.00
1 1.00 10,000 6 1.00
1 5 0.00
5,000 1 5 1.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 0.08 5,000 6 0.08
1 5 0.00
10,000 ISI (5) 0
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
10,000 1 5 0.85
1 5 0.00
1 5 0.00
0 0
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
10,000 ISI (5) 0
1 5 0.00
10,000 1 5 0.50
1 5 0.00
1 5 0.00
6,000 ISI (5) 0
4,000 1 5 3.50
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
2,000 1 5 0.24
1 5 0.00
1 5 0.00
5,800 ISI (5) 0
800 1 5 70.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
5,000 1 5 100.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
9,000 ISI (5) 0

9,000 1 5 3.00
1 5 0.00

1 5 0.00
1 5 0.00
JUMLAH KONSUMSI JIKA (6a)= 3
NILAI SUDAH BAYAR/ Sumber
NILAI WARNING
NILAI RIIL BAYAR Bantuan MAX
(10) KONSUMSI
120,000
120,000 1 Komoditas
0 1 Halaman
0 1
0 1
0 1
0 1
0
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
20,000
0 1
20,000 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1 Komoditas
0 1 Halaman
0 1
 0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
20,000
0 1
0 1
0 1
20,000 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
15,000
15,000 1
0 1
0 1
0 1

0 1

0 1
0 1
0 1
0 1
35,000
0 1 Komoditas
0 1 Halaman
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
15,000 1
0 1
0 1
0 1
0 1
 0 1
0 1
10,000 1
0 1
5,000 1
0 1
0 1
0 1
0 1
5,000 1
0 1
10,000
0 1
0 1
0 1
0 1
10,000 1
0 1
0 1
0
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1 Komoditas
0 1 Halaman
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
10,000
0 1
10,000 1
0 1
0 1
6,000
4,000 1
0 1
0 1
0 1
2,000 1
0 1
0 1
5,800
800 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
5,000 1
0 1
0 1
0 1
0 1
9,000

9,000 1
0 1

0 1
0 1
2

2
5
6
 DARI PEMBELIAN (TUNAI/BON)
NO SATUAN
RINCIAN
URUT STANDAR BANYAKNYA

(1) (2) (4) (5)

159 MAKANAN JADI DAN MINUMAN
160 Roti tawar Potong
161 Roti manis/roti lainnya Potong 5.00
162 Kue kering/biskuit/semprong Ons 2.50
163 Kue basah Buah
164 Makanan gorengan (tahu, tempe, bakwan, pisang) Potong
165 Makanan gorengan lainnya Potong
166 Bubur kacang hijau Porsi
167 Gado‐gado/ketoprak/pecel Porsi
168 Nasi campur/rames Porsi
169 Nasi goreng Porsi
170 Nasi putih Porsi
171 Lontong/ketupat sayur Porsi
172 Soto/gule/sop/rawon/cincang Porsi
173 Sayur matang Porsi
174 Sate/tongseng Porsi/5
tusuk
175 Mie bakso/mie rebus/mie goreng Porsi
176 Mie instan Porsi
177 Makanan ringan anak‐anak/krupuk/kripik Ons
178 Ikan matang Potong
179 Ayam/daging matang Potong
180 Daging olahan (sosis, nugget , daging asap, dsb.) matang Potong
181 Bubur ayam Porsi
182 Siomay/batagor Porsi
183 Makanan jadi lainnya (sebutkan): ……
184 Air kemasan Liter
185 Air kemasan galon Galon
Air teh kemasan Kotak/gelas
kecil
(250ml)
186
Sari buah kemasan Kotak/gelas
kecil
(200ml)
187
188 Minuman jadi (kopi, kopi susu, teh, susu cokelat, dsb.) Gelas
Es krim Mangkok
189 kecil
190 Es lainnya (sebutkan): Porsi
191 Minuman keras lainnya (sebutkan): Liter
192 ROKOK DAN TEMBAKAU
193 Rokok kretek filter Batang
194 Rokok kretek tanpa filter Batang
195 Rokok putih Batang
196 Tembakau Ons
197 Rokok dan tembakau lainnya (sebutkan): …… 4.00
DARI PEMBELIAN (TUNAI/BON) DARI PRODUKSI SENDIRI, PEMBERIAN, DSB JUMLAH KONSUMSI

NILAI ASAL WARNING BANYAKNYA NILAI ASAL WARNING BANYAKNYA

(6) (6a) (6B) (7) (8) (8a) (8b) (9)

10,000 0
1 5 0.00
5,000 1 5 5.00
5,000 1 5 2.50
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00

1 5 0.00

1 5 0.00
1 5 0.00

1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
20,000 ISI (5) 0
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
20,000 1 5 4.00
JUMLAH KONSUMSI JIKA (6a)= 3

NILAI WARNING
NILAI RIIL BAYAR SUMBER BANTUAN MAX
(10) KONSUMSI
10,000 Komoditas 3
0 1 Halaman
5,000 1
5,000 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1

0 1

0 1
0 1

0 1
0 1
0 1
20,000
0 1
0 1
0 1
0 1
20,000 1
 DARI PEMBELIAN (TUNAI/BON)
NO SATUAN
RINCIAN
URUT STANDAR BANYAKNYA

(1) (2) (4) (5)

159 MAKANAN JADI DAN MINUMAN
160 Roti tawar Potong
161 Roti manis/roti lainnya Potong
162 Kue kering/biskuit/semprong Ons
163 Kue basah Buah
164 Makanan gorengan (tahu, tempe, bakwan, pisang) Potong
165 Makanan gorengan lainnya Potong
166 Bubur kacang hijau Porsi
167 Gado‐gado/ketoprak/pecel Porsi
168 Nasi campur/rames Porsi
169 Nasi goreng Porsi
170 Nasi putih Porsi
171 Lontong/ketupat sayur Porsi
172 Soto/gule/sop/rawon/cincang Porsi
173 Sayur matang Porsi
174 Sate/tongseng Porsi/5
tusuk
175 Mie bakso/mie rebus/mie goreng Porsi
176 Mie instan Porsi
177 Makanan ringan anak‐anak/krupuk/kripik Ons
178 Ikan matang Potong
179 Ayam/daging matang Potong
180 Daging olahan (sosis, nugget , daging asap, dsb.) matang Potong
181 Bubur ayam Porsi
182 Siomay/batagor Porsi
183 Makanan jadi lainnya (sebutkan): ……
184 Air kemasan Liter
185 Air kemasan galon Galon
Air teh kemasan Kotak/gelas
kecil
(250ml)
186
Sari buah kemasan Kotak/gelas
kecil
(200ml)
187
188 Minuman jadi (kopi, kopi susu, teh, susu cokelat, dsb.) Gelas
Es krim Mangkok
189 kecil
190 Es lainnya (sebutkan): Porsi
191 Minuman keras lainnya (sebutkan): Liter
192 ROKOK DAN TEMBAKAU
193 Rokok kretek filter Batang
194 Rokok kretek tanpa filter Batang 36.00
195 Rokok putih Batang
196 Tembakau Ons
197 Rokok dan tembakau lainnya (sebutkan): ……
DARI PEMBELIAN (TUNAI/BON) DARI PRODUKSI SENDIRI, PEMBERIAN, DSB JUMLAH KONSUMSI

NILAI ASAL WARNING BANYAKNYA NILAI ASAL WARNING BANYAKNYA

(6) (6a) (6B) (7) (8) (8a) (8b) (9)

0 83,000
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 6.00 78,000 5 6.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00

1 5 0.00

1 5 0.00
1 1.00 5,000 5 1.00

1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
60,000 ISI (5) 0
1 5 0.00
60,000 1 5 36.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
JUMLAH KONSUMSI JIKA (6a)= 3

NILAI SUDAH BAYAR/

NILAI
NILAI RIIL BAYAR WARNING
Sumber Bantuan MAX
(10) KONSUMSI
83,000 Komoditas
0 1 Halaman
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
78,000 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1

0 1

0 1
5,000 1

0 1
0 1
0 1
60,000
0 1
60,000 1
0 1
0 1
0 1
3
 DARI PEMBELIAN (TUNAI/BON)
NO SATUAN
RINCIAN
URUT STANDAR BANYAKNYA

(1) (2) (4) (5)

159 MAKANAN JADI DAN MINUMAN
160 Roti tawar Potong
161 Roti manis/roti lainnya Potong
162 Kue kering/biskuit/semprong Ons 1.00
163 Kue basah Buah
164 Makanan gorengan (tahu, tempe, bakwan, pisang) Potong
165 Makanan gorengan lainnya Potong
166 Bubur kacang hijau Porsi
167 Gado‐gado/ketoprak/pecel Porsi
168 Nasi campur/rames Porsi 2.00
169 Nasi goreng Porsi
170 Nasi putih Porsi
171 Lontong/ketupat sayur Porsi
172 Soto/gule/sop/rawon/cincang Porsi
173 Sayur matang Porsi
174 Sate/tongseng Porsi/5
tusuk
175 Mie bakso/mie rebus/mie goreng Porsi
176 Mie instan Porsi
177 Makanan ringan anak‐anak/krupuk/kripik Ons
178 Ikan matang Potong
179 Ayam/daging matang Potong
180 Daging olahan (sosis, nugget , daging asap, dsb.) matang Potong
181 Bubur ayam Porsi
182 Siomay/batagor Porsi
183 Makanan jadi lainnya (sebutkan): ……
184 Air kemasan Liter
185 Air kemasan galon Galon
Air teh kemasan Kotak/gelas
kecil
(250ml)
186
Sari buah kemasan Kotak/gelas
kecil
(200ml)
187
188 Minuman jadi (kopi, kopi susu, teh, susu cokelat, dsb.) Gelas
Es krim Mangkok
189 kecil
190 Es lainnya (sebutkan): Porsi
191 Minuman keras lainnya (sebutkan): Liter
192 ROKOK DAN TEMBAKAU
193 Rokok kretek filter Batang
194 Rokok kretek tanpa filter Batang
195 Rokok putih Batang
196 Tembakau Ons
197 Rokok dan tembakau lainnya (sebutkan): ……
DARI PEMBELIAN (TUNAI/BON) DARI PRODUKSI SENDIRI, PEMBERIAN, DSB JUMLAH KONSUMSI

NILAI ASAL WARNING BANYAKNYA NILAI ASAL WARNING BANYAKNYA

(6) (6a) (6B) (7) (8) (8a) (8b) (9)

33,000 0
1 5 0.00
1 5 0.00
7,000 1 5 1.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
26,000 1 5 2.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00

1 5 0.00

1 5 0.00
1 5 0.00

1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
0 0
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
JUMLAH KONSUMSI JIKA (6a)= 3

NILAI SUDAH BAYAR/

NILAI
NILAI RIIL BAYAR WARNING
Sumber Bantuan MAX
(10) KONSUMSI
33,000 Komoditas
0 1 Halaman
0 1
7,000 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
26,000 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1

0 1

0 1
0 1

0 1
0 1
0 1
0
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
2
 DARI PEMBELIAN (TUNAI/BON)
NO SATUAN
RINCIAN
URUT STANDAR BANYAKNYA

(1) (2) (4) (5)

159 MAKANAN JADI DAN MINUMAN
160 Roti tawar Potong
161 Roti manis/roti lainnya Potong
162 Kue kering/biskuit/semprong Ons
163 Kue basah Buah
164 Makanan gorengan (tahu, tempe, bakwan, pisang) Potong
165 Makanan gorengan lainnya Potong
166 Bubur kacang hijau Porsi
167 Gado‐gado/ketoprak/pecel Porsi
168 Nasi campur/rames Porsi
169 Nasi goreng Porsi
170 Nasi putih Porsi
171 Lontong/ketupat sayur Porsi
172 Soto/gule/sop/rawon/cincang Porsi
173 Sayur matang Porsi
174 Sate/tongseng Porsi/5
tusuk
175 Mie bakso/mie rebus/mie goreng Porsi
176 Mie instan Porsi
177 Makanan ringan anak‐anak/krupuk/kripik Ons 2.50
178 Ikan matang Potong
179 Ayam/daging matang Potong
180 Daging olahan (sosis, nugget , daging asap, dsb.) matang Potong
181 Bubur ayam Porsi
182 Siomay/batagor Porsi
183 Makanan jadi lainnya (sebutkan): ……
184 Air kemasan Liter
185 Air kemasan galon Galon
Air teh kemasan Kotak/gelas
kecil
(250ml)
186
Sari buah kemasan Kotak/gelas
kecil
(200ml)
187
188 Minuman jadi (kopi, kopi susu, teh, susu cokelat, dsb.) Gelas
Es krim Mangkok
189 kecil
190 Es lainnya (sebutkan): Porsi
191 Minuman keras lainnya (sebutkan): Liter
192 ROKOK DAN TEMBAKAU
193 Rokok kretek filter Batang
194 Rokok kretek tanpa filter Batang
195 Rokok putih Batang
196 Tembakau Ons
197 Rokok dan tembakau lainnya (sebutkan): ……
DARI PEMBELIAN (TUNAI/BON) DARI PRODUKSI SENDIRI, PEMBERIAN, DSB JUMLAH KONSUMSI

NILAI ASAL WARNING BANYAKNYA NILAI ASAL WARNING BANYAKNYA

(6) (6a) (6B) (7) (8) (8a) (8b) (9)

5,000 0
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
5,000 1 5 2.50
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00

1 5 0.00

1 5 0.00
1 5 0.00

1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
0 0
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
JUMLAH KONSUMSI JIKA (6a)= 3

NILAI SUDAH BAYAR/

NILAI
NILAI RIIL BAYAR WARNING
Sumber Bantuan MAX
(10) KONSUMSI
5,000 Komoditas
0 1 Halaman
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
5,000 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1

0 1

0 1
0 1

0 1
0 1
0 1
0
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
1
 DARI PEMBELIAN (TUNAI/BON)
NO SATUAN
RINCIAN
URUT STANDAR BANYAKNYA

(1) (2) (4) (5)

159 MAKANAN JADI DAN MINUMAN
160 Roti tawar Potong
161 Roti manis/roti lainnya Potong
162 Kue kering/biskuit/semprong Ons
163 Kue basah Buah
164 Makanan gorengan (tahu, tempe, bakwan, pisang) Potong
165 Makanan gorengan lainnya Potong
166 Bubur kacang hijau Porsi
167 Gado‐gado/ketoprak/pecel Porsi
168 Nasi campur/rames Porsi
169 Nasi goreng Porsi
170 Nasi putih Porsi
171 Lontong/ketupat sayur Porsi
172 Soto/gule/sop/rawon/cincang Porsi
173 Sayur matang Porsi
174 Sate/tongseng Porsi/5
tusuk
175 Mie bakso/mie rebus/mie goreng Porsi
176 Mie instan Porsi
177 Makanan ringan anak‐anak/krupuk/kripik Ons
178 Ikan matang Potong
179 Ayam/daging matang Potong
180 Daging olahan (sosis, nugget , daging asap, dsb.) matang Potong
181 Bubur ayam Porsi
182 Siomay/batagor Porsi
183 Makanan jadi lainnya (sebutkan): ……
184 Air kemasan Liter
185 Air kemasan galon Galon
Air teh kemasan Kotak/gelas
kecil
(250ml)
186
Sari buah kemasan Kotak/gelas
kecil
(200ml)
187
188 Minuman jadi (kopi, kopi susu, teh, susu cokelat, dsb.) Gelas
Es krim Mangkok
189 kecil
190 Es lainnya (sebutkan): Porsi
191 Minuman keras lainnya (sebutkan): Liter
192 ROKOK DAN TEMBAKAU
193 Rokok kretek filter Batang
194 Rokok kretek tanpa filter Batang
195 Rokok putih Batang
196 Tembakau Ons
197 Rokok dan tembakau lainnya (sebutkan): ……
DARI PEMBELIAN (TUNAI/BON) DARI PRODUKSI SENDIRI, PEMBERIAN, DSB JUMLAH KONSUMSI

NILAI ASAL WARNING BANYAKNYA NILAI ASAL WARNING BANYAKNYA

(6) (6a) (6B) (7) (8) (8a) (8b) (9)

0 0
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00

1 5 0.00

1 5 0.00
1 5 0.00

1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
0 0
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH KONSUMSI JIKA (6a)= 3

NILAI SUDAH BAYAR/

NILAI
NILAI RIIL BAYAR WARNING
Sumber Bantuan MAX
(10) KONSUMSI
0 Komoditas
0 1 Halaman
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1

0 1

0 1
0 1

0 1
0 1
0 1
0
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0
 DARI PEMBELIAN (TUNAI/BON)
NO SATUAN
RINCIAN
URUT STANDAR BANYAKNYA

(1) (2) (4) (5)

159 MAKANAN JADI DAN MINUMAN
160 Roti tawar Potong
161 Roti manis/roti lainnya Potong
162 Kue kering/biskuit/semprong Ons
163 Kue basah Buah
164 Makanan gorengan (tahu, tempe, bakwan, pisang) Potong
165 Makanan gorengan lainnya Potong
166 Bubur kacang hijau Porsi
167 Gado‐gado/ketoprak/pecel Porsi
168 Nasi campur/rames Porsi
169 Nasi goreng Porsi
170 Nasi putih Porsi
171 Lontong/ketupat sayur Porsi
172 Soto/gule/sop/rawon/cincang Porsi
173 Sayur matang Porsi
174 Sate/tongseng Porsi/5
tusuk
175 Mie bakso/mie rebus/mie goreng Porsi
176 Mie instan Porsi
177 Makanan ringan anak‐anak/krupuk/kripik Ons
178 Ikan matang Potong
179 Ayam/daging matang Potong
180 Daging olahan (sosis, nugget , daging asap, dsb.) matang Potong
181 Bubur ayam Porsi
182 Siomay/batagor Porsi
183 Makanan jadi lainnya (sebutkan): ……
184 Air kemasan Liter
185 Air kemasan galon Galon
Air teh kemasan Kotak/gelas
kecil
(250ml)
186
Sari buah kemasan Kotak/gelas
kecil
(200ml)
187
188 Minuman jadi (kopi, kopi susu, teh, susu cokelat, dsb.) Gelas
Es krim Mangkok
189 kecil
190 Es lainnya (sebutkan): Porsi
191 Minuman keras lainnya (sebutkan): Liter
192 ROKOK DAN TEMBAKAU
193 Rokok kretek filter Batang
194 Rokok kretek tanpa filter Batang
195 Rokok putih Batang
196 Tembakau Ons
197 Rokok dan tembakau lainnya (sebutkan): ……
DARI PEMBELIAN (TUNAI/BON) DARI PRODUKSI SENDIRI, PEMBERIAN, DSB JUMLAH KONSUMSI

NILAI ASAL WARNING BANYAKNYA NILAI ASAL WARNING BANYAKNYA

(6) (6a) (6B) (7) (8) (8a) (8b) (9)

0 0
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00

1 5 0.00

1 5 0.00
1 5 0.00

1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
0 0
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
JUMLAH KONSUMSI JIKA (6a)= 3

NILAI SUDAH BAYAR/

NILAI
NILAI RIIL BAYAR WARNING
Sumber Bantuan MAX
(10) KONSUMSI
0 Komoditas
0 1 Halaman
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1

0 1

0 1
0 1

0 1
0 1
0 1
0
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0
 DARI PEMBELIAN (TUNAI/BON)
NO SATUAN
RINCIAN
URUT STANDAR BANYAKNYA

(1) (2) (4) (5)

159 MAKANAN JADI DAN MINUMAN
160 Roti tawar Potong
161 Roti manis/roti lainnya Potong
162 Kue kering/biskuit/semprong Ons
163 Kue basah Buah
164 Makanan gorengan (tahu, tempe, bakwan, pisang) Potong
165 Makanan gorengan lainnya Potong
166 Bubur kacang hijau Porsi
167 Gado‐gado/ketoprak/pecel Porsi
168 Nasi campur/rames Porsi
169 Nasi goreng Porsi
170 Nasi putih Porsi
171 Lontong/ketupat sayur Porsi
172 Soto/gule/sop/rawon/cincang Porsi
173 Sayur matang Porsi
174 Sate/tongseng Porsi/5
tusuk
175 Mie bakso/mie rebus/mie goreng Porsi
176 Mie instan Porsi
177 Makanan ringan anak‐anak/krupuk/kripik Ons
178 Ikan matang Potong
179 Ayam/daging matang Potong
180 Daging olahan (sosis, nugget , daging asap, dsb.) matang Potong
181 Bubur ayam Porsi
182 Siomay/batagor Porsi
183 Makanan jadi lainnya (sebutkan): ……
184 Air kemasan Liter
185 Air kemasan galon Galon
Air teh kemasan Kotak/gelas
kecil
(250ml)
186
Sari buah kemasan Kotak/gelas
kecil
(200ml)
187
188 Minuman jadi (kopi, kopi susu, teh, susu cokelat, dsb.) Gelas
Es krim Mangkok
189 kecil
190 Es lainnya (sebutkan): Porsi
191 Minuman keras lainnya (sebutkan): Liter
192 ROKOK DAN TEMBAKAU
193 Rokok kretek filter Batang
194 Rokok kretek tanpa filter Batang
195 Rokok putih Batang
196 Tembakau Ons
197 Rokok dan tembakau lainnya (sebutkan): ……
DARI PEMBELIAN (TUNAI/BON) DARI PRODUKSI SENDIRI, PEMBERIAN, DSB JUMLAH KONSUMSI

NILAI ASAL WARNING BANYAKNYA NILAI ASAL WARNING BANYAKNYA

(6) (6a) (6B) (7) (8) (8a) (8b) (9)

0 0
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00

1 5 0.00

1 5 0.00
1 5 0.00

1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
0 0
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
JUMLAH KONSUMSI JIKA (6a)= 3

NILAI SUDAH BAYAR/

NILAI
NILAI RIIL BAYAR WARNING
Sumber Bantuan MAX
(10) KONSUMSI
0 Komoditas
0 1 Halaman
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1

0 1

0 1
0 1

0 1
0 1
0 1
0
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0
 DARI PEMBELIAN (TUNAI/BON)
NO SATUAN
RINCIAN
URUT STANDAR BANYAKNYA

(1) (2) (4) (5)

159 MAKANAN JADI DAN MINUMAN
160 Roti tawar Potong
161 Roti manis/roti lainnya Potong
162 Kue kering/biskuit/semprong Ons
163 Kue basah Buah
164 Makanan gorengan (tahu, tempe, bakwan, pisang) Potong
165 Makanan gorengan lainnya Potong
166 Bubur kacang hijau Porsi
167 Gado‐gado/ketoprak/pecel Porsi
168 Nasi campur/rames Porsi
169 Nasi goreng Porsi
170 Nasi putih Porsi
171 Lontong/ketupat sayur Porsi
172 Soto/gule/sop/rawon/cincang Porsi
173 Sayur matang Porsi
174 Sate/tongseng Porsi/5
tusuk
175 Mie bakso/mie rebus/mie goreng Porsi
176 Mie instan Porsi
177 Makanan ringan anak‐anak/krupuk/kripik Ons
178 Ikan matang Potong
179 Ayam/daging matang Potong
180 Daging olahan (sosis, nugget , daging asap, dsb.) matang Potong
181 Bubur ayam Porsi
182 Siomay/batagor Porsi
183 Makanan jadi lainnya (sebutkan): ……
184 Air kemasan Liter
185 Air kemasan galon Galon
Air teh kemasan Kotak/gelas
kecil
(250ml)
186
Sari buah kemasan Kotak/gelas
kecil
(200ml)
187
188 Minuman jadi (kopi, kopi susu, teh, susu cokelat, dsb.) Gelas
Es krim Mangkok
189 kecil
190 Es lainnya (sebutkan): Porsi
191 Minuman keras lainnya (sebutkan): Liter
192 ROKOK DAN TEMBAKAU
193 Rokok kretek filter Batang
194 Rokok kretek tanpa filter Batang
195 Rokok putih Batang
196 Tembakau Ons
197 Rokok dan tembakau lainnya (sebutkan): ……
DARI PEMBELIAN (TUNAI/BON) DARI PRODUKSI SENDIRI, PEMBERIAN, DSB JUMLAH KONSUMSI

NILAI ASAL WARNING BANYAKNYA NILAI ASAL WARNING BANYAKNYA

(6) (6a) (6B) (7) (8) (8a) (8b) (9)

0 0
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00

1 5 0.00

1 5 0.00
1 5 0.00

1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
0 0
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
JUMLAH KONSUMSI JIKA (6a)= 3

NILAI SUDAH BAYAR/

NILAI
NILAI RIIL BAYAR WARNING
Sumber Bantuan MAX
(10) KONSUMSI
0 Komoditas
0 1 Halaman
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1

0 1

0 1
0 1

0 1
0 1
0 1
0
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0
 DARI PEMBELIAN (TUNAI/BON)
NO SATUAN
RINCIAN
URUT STANDAR BANYAKNYA

(1) (2) (4) (5)

159 MAKANAN JADI DAN MINUMAN
160 Roti tawar Potong
161 Roti manis/roti lainnya Potong
162 Kue kering/biskuit/semprong Ons
163 Kue basah Buah
164 Makanan gorengan (tahu, tempe, bakwan, pisang) Potong
165 Makanan gorengan lainnya Potong
166 Bubur kacang hijau Porsi
167 Gado‐gado/ketoprak/pecel Porsi
168 Nasi campur/rames Porsi
169 Nasi goreng Porsi
170 Nasi putih Porsi
171 Lontong/ketupat sayur Porsi
172 Soto/gule/sop/rawon/cincang Porsi
173 Sayur matang Porsi
174 Sate/tongseng Porsi/5
tusuk
175 Mie bakso/mie rebus/mie goreng Porsi
176 Mie instan Porsi
177 Makanan ringan anak‐anak/krupuk/kripik Ons
178 Ikan matang Potong
179 Ayam/daging matang Potong
180 Daging olahan (sosis, nugget , daging asap, dsb.) matang Potong
181 Bubur ayam Porsi
182 Siomay/batagor Porsi
183 Makanan jadi lainnya (sebutkan): ……
184 Air kemasan Liter
185 Air kemasan galon Galon
Air teh kemasan Kotak/gelas
kecil
(250ml)
186
Sari buah kemasan Kotak/gelas
kecil
(200ml)
187
188 Minuman jadi (kopi, kopi susu, teh, susu cokelat, dsb.) Gelas
Es krim Mangkok
189 kecil
190 Es lainnya (sebutkan): Porsi
191 Minuman keras lainnya (sebutkan): Liter
192 ROKOK DAN TEMBAKAU
193 Rokok kretek filter Batang
194 Rokok kretek tanpa filter Batang
195 Rokok putih Batang
196 Tembakau Ons
197 Rokok dan tembakau lainnya (sebutkan): ……
DARI PEMBELIAN (TUNAI/BON) DARI PRODUKSI SENDIRI, PEMBERIAN, DSB JUMLAH KONSUMSI

NILAI ASAL WARNING BANYAKNYA NILAI ASAL WARNING BANYAKNYA

(6) (6a) (6B) (7) (8) (8a) (8b) (9)

0 0
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00

1 5 0.00

1 5 0.00
1 5 0.00

1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
0 0
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
JUMLAH KONSUMSI JIKA (6a)= 3

NILAI SUDAH BAYAR/

NILAI
NILAI RIIL BAYAR WARNING
Sumber Bantuan MAX
(10) KONSUMSI
0 Komoditas
0 1 Halaman
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1

0 1

0 1
0 1

0 1
0 1
0 1
0
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0
 DARI PEMBELIAN (TUNAI/BON)
NO SATUAN
RINCIAN
URUT STANDAR BANYAKNYA

(1) (2) (4) (5)

159 MAKANAN JADI DAN MINUMAN
160 Roti tawar Potong
161 Roti manis/roti lainnya Potong
162 Kue kering/biskuit/semprong Ons
163 Kue basah Buah
164 Makanan gorengan (tahu, tempe, bakwan, pisang) Potong
165 Makanan gorengan lainnya Potong
166 Bubur kacang hijau Porsi
167 Gado‐gado/ketoprak/pecel Porsi
168 Nasi campur/rames Porsi
169 Nasi goreng Porsi
170 Nasi putih Porsi
171 Lontong/ketupat sayur Porsi
172 Soto/gule/sop/rawon/cincang Porsi
173 Sayur matang Porsi
174 Sate/tongseng Porsi/5
tusuk
175 Mie bakso/mie rebus/mie goreng Porsi
176 Mie instan Porsi
177 Makanan ringan anak‐anak/krupuk/kripik Ons
178 Ikan matang Potong
179 Ayam/daging matang Potong
180 Daging olahan (sosis, nugget , daging asap, dsb.) matang Potong
181 Bubur ayam Porsi
182 Siomay/batagor Porsi
183 Makanan jadi lainnya (sebutkan): ……
184 Air kemasan Liter
185 Air kemasan galon Galon
Air teh kemasan Kotak/gelas
kecil
(250ml)
186
Sari buah kemasan Kotak/gelas
kecil
(200ml)
187
188 Minuman jadi (kopi, kopi susu, teh, susu cokelat, dsb.) Gelas
Es krim Mangkok
189 kecil
190 Es lainnya (sebutkan): Porsi
191 Minuman keras lainnya (sebutkan): Liter
192 ROKOK DAN TEMBAKAU
193 Rokok kretek filter Batang
194 Rokok kretek tanpa filter Batang
195 Rokok putih Batang
196 Tembakau Ons
197 Rokok dan tembakau lainnya (sebutkan): ……
DARI PEMBELIAN (TUNAI/BON) DARI PRODUKSI SENDIRI, PEMBERIAN, DSB JUMLAH KONSUMSI

NILAI ASAL WARNING BANYAKNYA NILAI ASAL WARNING BANYAKNYA

(6) (6a) (6B) (7) (8) (8a) (8b) (9)

0 0
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00

1 5 0.00

1 5 0.00
1 5 0.00

1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
0 0
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
JUMLAH KONSUMSI JIKA (6a)= 3

NILAI SUDAH BAYAR/

NILAI
NILAI RIIL BAYAR WARNING
Sumber Bantuan MAX
(10) KONSUMSI
0 Komoditas
0 1 Halaman
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1

0 1

0 1
0 1

0 1
0 1
0 1
0
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0
 DARI PEMBELIAN (TUNAI/BON)
NO SATUAN
RINCIAN
URUT STANDAR BANYAKNYA

(1) (2) (4) (5)

159 MAKANAN JADI DAN MINUMAN
160 Roti tawar Potong
161 Roti manis/roti lainnya Potong
162 Kue kering/biskuit/semprong Ons
163 Kue basah Buah
164 Makanan gorengan (tahu, tempe, bakwan, pisang) Potong
165 Makanan gorengan lainnya Potong
166 Bubur kacang hijau Porsi
167 Gado‐gado/ketoprak/pecel Porsi
168 Nasi campur/rames Porsi
169 Nasi goreng Porsi
170 Nasi putih Porsi
171 Lontong/ketupat sayur Porsi
172 Soto/gule/sop/rawon/cincang Porsi
173 Sayur matang Porsi
174 Sate/tongseng Porsi/5
tusuk
175 Mie bakso/mie rebus/mie goreng Porsi
176 Mie instan Porsi
177 Makanan ringan anak‐anak/krupuk/kripik Ons
178 Ikan matang Potong
179 Ayam/daging matang Potong
180 Daging olahan (sosis, nugget , daging asap, dsb.) matang Potong
181 Bubur ayam Porsi
182 Siomay/batagor Porsi
183 Makanan jadi lainnya (sebutkan): ……
184 Air kemasan Liter
185 Air kemasan galon Galon
Air teh kemasan Kotak/gelas
kecil
(250ml)
186
Sari buah kemasan Kotak/gelas
kecil
(200ml)
187
188 Minuman jadi (kopi, kopi susu, teh, susu cokelat, dsb.) Gelas
Es krim Mangkok
189 kecil
190 Es lainnya (sebutkan): Porsi
191 Minuman keras lainnya (sebutkan): Liter
192 ROKOK DAN TEMBAKAU
193 Rokok kretek filter Batang
194 Rokok kretek tanpa filter Batang
195 Rokok putih Batang
196 Tembakau Ons
197 Rokok dan tembakau lainnya (sebutkan): ……
DARI PEMBELIAN (TUNAI/BON) DARI PRODUKSI SENDIRI, PEMBERIAN, DSB JUMLAH KONSUMSI

NILAI ASAL WARNING BANYAKNYA NILAI ASAL WARNING BANYAKNYA

(6) (6a) (6B) (7) (8) (8a) (8b) (9)

0 0
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00

1 5 0.00

1 5 0.00
1 5 0.00

1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
0 0
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
JUMLAH KONSUMSI JIKA (6a)= 3

NILAI SUDAH BAYAR/

NILAI
NILAI RIIL BAYAR WARNING
Sumber Bantuan MAX
(10) KONSUMSI
0 Komoditas
0 1 Halaman
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1

0 1

0 1
0 1

0 1
0 1
0 1
0
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0
 DARI PEMBELIAN (TUNAI/BON)
NO SATUAN
RINCIAN
URUT STANDAR BANYAKNYA

(1) (2) (4) (5)

159 MAKANAN JADI DAN MINUMAN
160 Roti tawar Potong
161 Roti manis/roti lainnya Potong
162 Kue kering/biskuit/semprong Ons
163 Kue basah Buah
164 Makanan gorengan (tahu, tempe, bakwan, pisang) Potong
165 Makanan gorengan lainnya Potong
166 Bubur kacang hijau Porsi
167 Gado‐gado/ketoprak/pecel Porsi
168 Nasi campur/rames Porsi
169 Nasi goreng Porsi
170 Nasi putih Porsi
171 Lontong/ketupat sayur Porsi
172 Soto/gule/sop/rawon/cincang Porsi
173 Sayur matang Porsi
174 Sate/tongseng Porsi/5
tusuk
175 Mie bakso/mie rebus/mie goreng Porsi
176 Mie instan Porsi
177 Makanan ringan anak‐anak/krupuk/kripik Ons
178 Ikan matang Potong
179 Ayam/daging matang Potong
180 Daging olahan (sosis, nugget , daging asap, dsb.) matang Potong
181 Bubur ayam Porsi
182 Siomay/batagor Porsi
183 Makanan jadi lainnya (sebutkan): ……
184 Air kemasan Liter
185 Air kemasan galon Galon
Air teh kemasan Kotak/gelas
kecil
(250ml)
186
Sari buah kemasan Kotak/gelas
kecil
(200ml)
187
188 Minuman jadi (kopi, kopi susu, teh, susu cokelat, dsb.) Gelas
Es krim Mangkok
189 kecil
190 Es lainnya (sebutkan): Porsi
191 Minuman keras lainnya (sebutkan): Liter
192 ROKOK DAN TEMBAKAU
193 Rokok kretek filter Batang
194 Rokok kretek tanpa filter Batang
195 Rokok putih Batang
196 Tembakau Ons
197 Rokok dan tembakau lainnya (sebutkan): ……
DARI PEMBELIAN (TUNAI/BON) DARI PRODUKSI SENDIRI, PEMBERIAN, DSB JUMLAH KONSUMSI

NILAI ASAL WARNING BANYAKNYA NILAI ASAL WARNING BANYAKNYA

(6) (6a) (6B) (7) (8) (8a) (8b) (9)

0 0
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00

1 5 0.00

1 5 0.00
1 5 0.00

1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
0 0
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
1 5 0.00
JUMLAH KONSUMSI JIKA (6a)= 3

NILAI SUDAH BAYAR/

NILAI
NILAI RIIL BAYAR WARNING
Sumber Bantuan MAX
(10) KONSUMSI
0 Komoditas
0 1 Halaman
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1

0 1

0 1
0 1

0 1
0 1
0 1
0
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0
 NO
URUT

(1)

198
200
201
202
203
204
206
208

211
213
214

216
218
220
222
223

225
227
229
229
232
233
234

235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247

248
249
250
251
252
253
254

255
256
257
258

259
260
261
262
263
264

265
266
267
268
269
270

271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
 RINCIAN

(2)
A. PERUMAHAN DAN FASILITAS RUMAH TANGGA
Milik sendiri/bebas sewa
Kontrak
Sewa
Dinas/lainnya
Pemeliharaan rumah dan perbaikan ringan
Listrik
Air (PAM/pikulan/beli)
Generator
Bahan bakar minyak (BBM)
Minyak Pelumas
Pemeliharaan dan perbaikan generator
Kendaraan Bermotor
Bensin
Solar
Minyak tanah
Minyak pelumas
Perbaikan dan pemeliharaan kendaraan bermotor
Bahan Bakar Untuk Keperluan Lainnya
LPG
Gas kota
Minyak tanah
Arang/batu bara/briket
Biogas
Kayu bakar dan bahan bakar lainnya
Pengeluaran kebutuhan lainnya untuk rumah
Pos dan Telekomunikasi
Rekening telepon rumah
Pulsa HP
Benda pos (wesel, materai, perangko, dsb)
Biaya internet, warnet
Lainnya (nomor perdana, kirim paket, dsb)
B. ANEKA BARANG DAN JASA
Sabun mandi, pasta gigi, sikat gigi, sampo
Barang kecantikan
Perawatan kulit, muka, kuku, rambut
Sabun cuci
Bahan pemeliharaan pakaian
Surat kabar, majalah, buku-buku, alat tulis
Barang lainnya (tisu, pampers, kantong plastik, tali tambang plastik, tusuk gigi, cotton bud, kapur barus, tusuk sate, dsb)
Biaya pelayanan pengobatan/kuratif
Rumah sakit pemerintah
Rumah sakit swasta
Puskesmas/pustu/polindes/posyandu
Praktik dokter/poliklinik
Praktik petugas kesehatan (bidan/perawat/mantri kesehatan)
Praktik pengobatan tradisional
Dukun penolong persalinan
Biaya obat (hanya yang dibeli di apotik, toko obat, dsb)
Obat yang dibeli dengan resep dari tenaga kesehatan
Obat modern yang dibeli tanpa resep
Obat tradisiona,/jamu untuk pengobatan
Biaya pembelian kacamata, kaki/tangan palsu, dan kursi roda)
Biaya pelayanan pencegahan/preventif
Periksa kehamilan
Imunisasi
Vaksin Covid-19
Tes kesehatan dini/medical check up
Keluarga berencana (alat/cara kontrasepsi, konsultasi, dsb)
Biaya Pemeliharaan Kesehatan lain (misal urut)
Biaya sekolah/kursus
Sumbangan pembangunan sekolah (uang pangkal)
Uang sekolah (SPP/UKT) dan iuran komite sekolah
Iuran sekolah lainnya (keterampilan, les, tes, dsb)
Buku pelajaran, foto copy bahan pelajaran
Alat-alat tulis (pulpen, pensil penghapus, penggaris, kalkulator, jangka, dsb)
Uang kursus/bimbingan belajar di luar sekolah
Biaya transportasi, akomodasi, dan jasa
Transportasi darat (biaya naik becak, ojek, taksi, mikrolet, bus, kereta api, sewa mobil, dsb)
Transportasi udara/pesawat (tiket, airport tax, dsb)
Transportasi laut/kapal feri, kapal laut
Lainnya (uang parkir, karcis tol, dsb)
Hotel/motel/penginapan
Hiburan
Gaji/upah pembantu rumah tangga, satpam, tukang kebun, dan sopir)
Jasa lembaga keuangan (jasa ATM, jasa kartu kredit, biaya transfer, dll)
Jasa lainnya (pembuatan KTP, SIM akte kelahiran, fotokopi, foto, jasa penitipan bayi, dsb)
C. PAKAIAN, ALAS KAKI, DAN TUTUP KEPALA
Pakaian jadi untuk laki-laki dewasa
Pakaian jadi untuk perempuan dewasa
Pakaian jadi untuk anak-anak
Bahan pakaian untuk laki-laki, perempuan, anak-anak
Upah menjahit, memperbaiki pakaian, benang jahit, dan barang lain untuk keperluan menjahit
Alas kaki
Tutup kepala untuk laki-laki, perempuan, dan anak-anak
Lainnya (handuk, ikat pinggang, semir sepatu, dasi, laundry, hanger, mukena, jas hujan, dsb)
D. BARANG TAHAN LAMA
Meubelair
Peralatan rumah tangga
Perlengkapan perabot rumah tangga
Perkakas rumah tangga
Alat-alat dapur/makan
Barang-barang pajangan/hiasan
Perbaikan perabot, perlengkapan, dan perkakas rumah tangga
Pembelian HP/smartphone dan aksesorisnya termasuk perbaikannya
Pembelian kamera, kacamata, video camera, alat-alat optik lainnya, termasuk perbaikannya
Pembelian arloji, jam, payung, tas, koper, termasuk perbaikannya
Perhiasan mahal terbuat dari logam dan batu mulia
Pembelian mainan anak (sepeda roda tiga), perhiasan murah, dan imitasi, termasuk perbaikannya
Pembelian televisi, radio, video, DVD, kaset, radio kaset, gitar, piano/organ, komputer, laptop, tablet, termasuk perbaikann
Pembelian alat dan perlengkapan olahraga
Pembelian kendaraan untuk transportasi
Binatang dan tanaman peliharaan, termasuk biaya pemeliharaan
Barang tahan lama lainnya
E. PAJAK, PUNGUTAN, DAN ASURANSI
Pajak bumi dan bangunan (PBB)
Pajak kendaraan bermotor (STNK) dan tak bermotor
Pungutan/retribusi (iuran RT/RW, sampah, keamanan, kuburan, dsb)
Asuransi kesehatan
Asuransi jiwa lainnya dan asuransi kerugian
Lainnya (tilang, PPh, dsb)
F. KEPERLUAN PESTA DAN UPACARA/KENDURI
Perkawinan
Khitanan dan ulang tahun
Perayaan hari raya agama
Biaya penyelengaraan ibadah haji, umroh, perjalanan rohani
Upacara agama atau adat lainnya
Biaya pemakaman

SAT
BBM GENSET
PELUMAS GENSET
BENSIN KENDARAAN BERMOTOR
SOLAR KENDARAAN BERMOTOR
M TANAH KENDARAAN BERMOTOR
PELUMAS KENDARAAN BERMOTOR
LPG
GAS KOTA
M TANAH
LISTRIK
AIR
 SETAHUN [(OOP] ATAU
BANYAKNYA SEBULAN ASAL
TERAKHIR [JIKA (6a)=3,4,6,8
TERAKHIR NILAI YG SUDAH BAYAR/ WARNING
NILAI PEMBELIAN RIIL]
(5) (6) (6a)

979,000 760,000
500,000
1
1
1
1
31.50 27,000 1
4.30 15,000 1
TIDAK MEMAKAI GENERATOR/GENSET 1
1
1
1
1
15.00 170,000 1 <RH
1
1
80.00 385,000 1 <RH
100,000 1
1
1
1
1
1
1
100,000 7
275,000 1

1
12,000 1
1
155,000 1
1
40,000 2,355,000
15,000 1
50,000 1
20,000 1
5,000 1
1
1
barus, tusuk sate, dsb) 1

1
1
 1
1
1
1
1
1
1
10,000 1 OOP HARUS SAMA DEN
1
1
1
1
1
1,920,000 6
1
1
1
1
1
180,000 6
1
100,000 6
50,000 1
1
1
35,000 1
1
1
1
1
1
1
10,000 1
1
350,000
1 BENARKAH TIDAK PERN
1 BENARKAH TIDAK PERN
1 BENARKAH TIDAK PERN
300,000 1
1
50,000 1
1
1
20,000
1
1
1
20,000 1
 1
1
1
1
1
1
1
1
let, termasuk perbaikannya 1
1
1
1
1
1,560,000
22,500 1
217,500 1
1
1
1,320,000 6
1
0
1
1
1
1
1
1

#DIV/0!
#DIV/0!
11,333.33
#DIV/0!
#DIV/0!
4,812.50
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
857.14
3,488.37
Komoditas 3
Halaman

Komoditas 7
Halaman

Komoditas 4
Halaman
 Komoditas 1
Halaman

OOP HARUS SAMA DENGAN NILAI

Komoditas 7
Halaman

BENARKAH TIDAK PERNAH MEMBELI JENIS PAKAIAN INI SELAMA SETAHUN? (MISAL LEBARAN)
BENARKAH TIDAK PERNAH MEMBELI JENIS PAKAIAN INI SELAMA SETAHUN? (MISAL LEBARAN)
BENARKAH TIDAK PERNAH MEMBELI JENIS PAKAIAN INI SELAMA SETAHUN? (MISAL LEBARAN)

Komoditas 4
Halaman
Komoditas 0
Halaman
 BLOK IV.3.1 REKAPITULASI PENGELUARAN MAKANAN DAN MINUMAN JADI SERTA ROKOK
SELURUH ANGGOTA RUMAH TANGGA (DALAM RUPIAH)
Makanan dan Minuman Jadi

No Nama
ART ART Berasal dari Berasal dari Produksi
Pembelian Sendiri/Pemberian

1 10,000 0
2 0 83,000
3 33,000 0
4 5,000 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0
JUMLAH 48,000 83,000

BLOK IV.3.2 REKAPITULASI MAKNAAN, MINUMAN, DAN ROKOK

Pembelian Seminggu
No Jenis Pengeluaran
Terakhir

1 Padi-padian 0
2 Umbi-umbian 0
3 Ikan/udang/cumi/kerang 20,000
4 Daging 0
5 Telur dan susu 15,000
6 Sayur-sayuran 5,000
7 Kacang-kacangan 10,000
8 Buah-buahan 0
9 Minyak dan kelapa 10,000
10 Bahan minuman 6,000
11 Bumbu-bumbuan 5,800
12 Bahan makanan lainnya 9,000
13 Makanan dan Minuman Jadi 48,000
14 Rokok dan Tembakau 80,000
15 SUB JUMLAH 208,800
16 RATA-RATA PENGELUARAN MAKANAN SEBULAN 894,857

BLOK IV.3.3 REKAPITULASI PENGELUARAN UNTUK BARANG BARANG BUKAN MAKANAN

No Jenis Pengeluaran Sebulan Terakhir Setahun Terakhir
1 Perumahan dan Fasilitas Rumah Tangga
 Sebulan Terakhir 979,000
Setahun Terakhir 760,000
2 Aneka Barang dan Jasa
Sebulan Terakhir 40,000
Setahun Terakhir 2,355,000
3 Pakaian, Alas Kaki, dan Tutup Kepala 350,000
4 Barang Tahan Lama 20,000
5 Pajak Pungutan, dan Asuransi 1,560,000
6 Keperluan Pesta dan Upacara/Kenduri 0
JUMLAH PENGELUARAN
7 SEBULAN TERAKHIR 1,019,000
SETAHUN TERAKHIR 5,045,000
8 RATA-RATA PENGELUARAN BUKAN
MAKANAN SEBULAN 1,439,417
9 RATA-RATA PENGELUARAN RUMAH
TANGGA SEBULAN 3,418,559
MINUMAN JADI SERTA ROKOK
AM RUPIAH)
Rokok dan Tembakau WARNING

Berasal dari
Berasal dari
Produksi
Pembelian
Sendiri/Pemberian

20,000 0
60,000 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
80,000 0 TERDAPAT ART YANG MEROKOK, CEK KEMBALI KONSUMSI ROKOK

AN, DAN ROKOK

Produksi Sendiri,
Seminggu
Pemberian dsb.,
Seminggu Terakhir Terakhir

120,000 120,000
0 0
0 20,000
20,000 20,000
0 15,000
30,000 35,000
0 10,000
0 0
0 10,000
0 6,000
0 5,800
0 9,000
83,000 131,000
0 80,000
253,000 461,800
1,084,286 1,979,142
KONSUMSI ROKOK
 BLOK V PENDAPATAN, PENERIMAAN, DAN PENGELUARAN BUKAN KONSUMSI

A. PENDAPATAN DARI UPAH/GAJI BAIK BERUPA UANG MAUPUN BARANG/JASA YANG DITERIMA SELAMA SETAH
No.
Upah/gaji dalam bentuk
Urut Upah/Gaji dalam bentuk uang
barang/jasa
ART
2 12,000,000

Jumlah 12,000,000 0

B. PENDAPATAN DARI USAHA RUMAH TANGGA SETAHUN TERAKHIR

No. Surplus Usaha/
Urut Nilai Produksi Biaya Produksi
Mix Income
ART
3 15,600,000 6,240,000 9,360,000
0
0
0
0
0
0
Jumlah 15,600,000 6,240,000 9,360,000

C. PENDAPATAN DARI PRODUKSI RUMAH TANGGA YANG DIKONSUMSI SENDIRI SELAMA SETAHUN TERAKHIR (DA

Rincian Nilai Produksi

1 Perkiraan sewa rumah 6,000,000

Hasil Pertanian, Peternakanm Perikanan,
2 8,914,285
Penggalian, Industri, dll
Jumlah 14,914,285

D. PENDAPATAN KEPEMILIKAKN SELAMA SETAHUN TERAKHIR (DALAM RUPIAH)

Rincian
1 Sewa Lahan

2 Keuntungan dari Usaha Rumah Tangga Lain atau kepada Rumah Tangga Lain
(Bagi Hasil)
3 Dividen dan Keuntungan Usaha dari selain Usaha Rumah Tangga
4 Bunga (Simpanan, Pinjaman, Surat Utang Negara, dll
 Jumlah

E. TRANSFER BERJALAN (SELAIN ASET) SELAMA SETAHUN TERAKHIR (DALAM

Transfer Diterima (dari)

Penerimaan
Uang

1 Pemerintah (Rincian a+b) 3,600,000

a. Uang Pensiun

b. Bantuan Pemerintah (BPJS PBI, BLT, PKH, dll) 3,600,000

2 Badan Usaha (Uang Pensiun, dll)

3 Rumah Tangga Lain 5,297,143
Lembaga Nirlaba (Sumbangan dari/ke masjid,
4
gereja, dll)
5 Luar Negeri (Kiriman dari/ke TKI, dll)
Jumlah (Rincian 1+2+3+4+5) 8,897,143

F. TRANSFER MODAL / ASET SELAMA SETAHUN TERAKHIR (DALAM RUPIAH)

Transfer Diterima (dari)
Rincian Bangunan, Alat Produksi, Lahan/Tanah dan Barang
Kendaraan,dll Berharga
1 Pemerintah
2 Badan Usaha
3 Rumah Tangga
4 Lembaga Nirlaba
5 Luar Negeri
Jumlah 0 0

G. PENAMBAHAN DAN PENGURANGAN ASET SELAMA SETAHUN TERAKHIR (DALAM RUPIAH)

Penambahan
Rincian (Pembelian, Pemberian,
Pembuatan Sendiri)

Aset Tetap untuk Usaha Rumah Tangga

1 0
(a+b+c+d+e)
a. Bangunan Bukan Tempat Tinggal
b. Kendaraan
c. Mesin, Perlengkapan dan Peralatan
d. Tanaman dan Hewan Menghasilkan Berulang
e. Lainnya
2 Bangunan Tempat Tinggal
3 Biaya Pemindahan Kepemilikan Lahan/Tanah
4 Lahan/Tanah dan Barang Berharga
Jumlah 0
N PENGELUARAN BUKAN KONSUMSI

BARANG/JASA YANG DITERIMA SELAMA SETAHUN TERAKHIR

Lembur, honorarium, dsb Jumlah

12,000,000
0
0
0
0
0
WARNING
0
0 12,000,000

WARNING

UMSI SENDIRI SELAMA SETAHUN TERAKHIR (DALAM RUPIAH)

Surplus Usaha/Mixed "NILAI PRODUKSI" SAMA

Biaya Produksi
Income DENGAN ATAU LEBIH DARI
6,000,000 6,000,000

8,914,285 8,914,285

0 14,914,285

SETAHUN TERAKHIR (DALAM RUPIAH)

Diterima Dibayar
 0 0

AIN ASET) SELAMA SETAHUN TERAKHIR (DALAM RUPIAH)

Transfer Diterima (dari) Transfer Dibayar (kepada)

Barang Uang Barang

2,200,000

2,200,000

3,250,000

1,250,000

2,200,000 4,500,000 0

TAHUN TERAKHIR (DALAM RUPIAH)

Transfer Dibayar (kepada)

Bangunan, Alat Produksi, Lahan/Tanah dan Barang
Kendaraan,dll Berharga

0 0

LAMA SETAHUN TERAKHIR (DALAM RUPIAH)

Pengurangan
Netto
(Penjualan, Pemberian
[Kolom (2) - Kolom (3)]
kepada Pihak Lain)

0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
 UPAH/GAJI DALAM
BENTUK BARANG/JASA
0

Warning
 TRANSFER DITERIMA
NILAI SAMA DENGAN ATAU LEBIH DARI
UANG BARANG WARNING
(SAMA DENGAN ATAU (SAMA DENGAN ATAU
LEBIH DARI) LEBIH DARI)

0 3,520,000 NILAI TIDAK SESUAI

5,297,143 NILAI TIDAK SESUAI

0
 BLOK VI REKAPITULASI PENERIMAAN DAN PENGELUARAN RUMAH TANGGA SELAMA SETAHUN TERAKHUR (DALAM

Rincian Penerimaan Nilai Rincian Pengeluaran

1. Pengeluaran Konsumsi
1. Upah dan Gaji
12,000,000 Rumah Tangga
2. Pendapatan/Surplus dari Usaha 2. Pendapatan Kepemilikan
Rumah Tangga 9,360,000 yang Dibayar

3. Transfer Berjalan (Selain

3. Pendapatan/Surplus dari Produksi Aset) Dibayar
Rumah Tangga yang Dikonsumsi Sendiri 14,914,285
4. Pendapatan Kepemilikan yang 4. Transfer Modal/Aset Dibayar
Diterima 0
5. Transfer Berjalan (selain aset) 5. Total Aset Netto
Diterima 11,097,143
6. Transfer Modal/Aset Diterima 0
Jumlah 47,371,428 Jumlah
Selisih Penerimaan dan Pengeluaran

BLOK VII. TRANSAKSI KEUANGAN R

NILAI SAMA DENGAN ATAU
WARNING Penerimaan
LEBIH DARI
1. Pengambilan Uang Tunai dan
21,791,286
Tabungan

0 2. Meminjam Uang

3. Menerima pembayaran kredit

barang

0 4. Kredit barang

5. Lainnya

Jumlah
Selisih Transaksi Keuangan Rincian

CEK BALANCING
% PERBEDAAN (SELISIH DI BLOK VI DENGAN SELISIH DI BLOK VII): 0.00%
TAHUN TERAKHUR (DALAM RUPIAH)

Nilai

41,022,708

4,500,000

45,522,708
1,848,720 *Nilai ini tidak harus 0

VII. TRANSAKSI KEUANGAN RUMAH TANGGA SELAMA SETAHUN TERAKHIR (DALAM RUPIAH)

Nilai Pengeluaran Nilai

1. Menyimpan Uang Tunai dan

37,522,708 39,371,428
Menabung

2. Membayar Hutang

3. Memberikan kredit barang

4. Membayar kredit barang

8,000,000 5. Lainnya 8,000,000

45,522,708 Jumlah 47,371,428

Transaksi Keuangan Rincian Pengeluaran dan Penerimaan 1,848,720

WARNING
NILAI SAMA DENGAN ATAU
WARNING
LEBIH DARI

30,257,143

*Nilai ini tidak harus 0

 QUALITY CONTROL
NO RINCIAN NILAI WARNING
1 Kalori per Kapita per Hari 2,281
2 Jumlah Komoditas Bahan Makanan/Minuman 15
3 Jumlah Komoditas Makanan/Minuman Jadi dan Rokok 9
4 Jumlah Komoditas Non Makanan 26
5 Jumlah Semua Komoditas 50
6 Pengeluaran per kapita 854,640

REKAPITULASI JUMLAH WARNING

SHEET JUMLAH WARNING
INPUT AWAL 0
BAHAN MAKANAN (Blok IV.1) 452
MAKANAN JADI 1,364
BUKAN MAKANAN (Blok IV.2) 52
REKAPITULASI KONSUMSI (Blok IV.3) 1
Blok V 5
Blok VI - VII 0
QC 0
TOTAL 1,874
MAKANAN JADI JUMLAH WARNING
ART1 109
ART2 108
ART3 114
ART4 113
ART5 115
ART6 115
ART7 115
ART8 115
ART9 115
ART10 115
ART11 115
ART12 115
cek kewajaran minimal
Jumlah Komoditas Bahan Makanan/Minuman 13
Jumlah Komoditas Makanan/Minuman Jadi/Rokok 5
Jumlah Komoditas Non Makanan 19
Total Komoditas 31