Kepada Yth Kepala Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru di- Pekanbaru Perihal: Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kerja ( SIK ) Bidan Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Lengkap Citra Ladykha Utari, S.TrKeb ‘Tempat dan Tanggal Lahir Pekanbaru, 20 April 1994 Jenis Kelamin Perempuan ‘Tahun Lulus 2016 Nomor SIP/STR 05 02 22:20-3315600 Alamat Rumah Il. Al-ikhlas No 20 Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja ( SIK ) pada Rumah Sakit Daerah Madani Pekanbaru dengan alamat di Jl Garuda Sakti Km 2 Kecamatan ‘Tampan Kota Pekanbaru. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : a, Poto copy KTP PKU/Domisili Pekanbaru Pas poto warna 3x4 sebanyak 2 ( Dua ) lembar é Foto copy legalisir Ijazah terakhir ae Foto copy legalisir STR Rekomendasi dari Organisasi Profesi ‘Surat Keterangan Sehat dari Dokter g. Surat Keterangan dari pimpinan tempat kerja Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih Pekanbaru,(@ - 08 - 2022 Yang Memohon si20689 (Citra Ladykha Utari, S.Tr-Keb )SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Lengkap Citra Ladykha Utari, S.Tr-Keb ‘Tempat dan Tanggal Lahir : Pekanbaru, 20 April 1994 Jenis Kelamin Perempuan Alamat Rumah JI. Abikhlas No 20 No. HP 081372333736 Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya benar memiliki tempat praktek 1, Nama sarana : RSD Madani Kota Pekanbaru Alamat JL.Garuda Sakti KM 2 Pekanbaru Hari dan jam kerja Senin —Jum/at , Jam 07.30 WIB — 16,00 WIB Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan Saya tidak akan melibatkan Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru dan bersedia dituntut di muka Pengadilan serta bersedia menerima tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila kemudian hari pernyataan ini tidak benar Pekanbaru, (@- 08 - 2022 Yang Memohon ige 15529500 (Citra Ladykha Utari, S.Tr-Keb)(3 a) PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA eo J) RANTING RSD MADANI KOTA PEKANBARU Sekretariat : RSD Madani JI,Garuda Sakti KM 2 Kel.Binawi SURAT REKOMENDASI NO : 51/Sekr/IBUVIIN2022 Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini ketua IB Ranting RSD Madani, dengan ini menerangkan bahwa : Nama : Citra Ladykha Utari, S.Tr. Keb TTL : Pekanbaru, 20 April 199 Agama : Islam Pendidikan —: D-IV Kebidanan No.KTAIBI :- Alamat: Jl. Al Ikhlas No 20, Pekanbaru- Riau Bahwa yang namanya tersebut diatas hingga saat ini masih tercatat dan aktif sebagai anggota IB! Ranting RSD Madani dan telah melunasi kewajiban sebagai anggota sebagai mana tercantum dalam anggaran dasar dan anggaran rumah tangga Ikatan Bidan Indonesia. Surat ini di keluarkan untuk pengurusan Surat Izin Kerja (SIK) Bidan yang namanya tercantum diatas. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya. Pekanbaru, 18 Agustus 2022 PENGURUS IKATAN BIDAN INDONESIA RANTING RSD MADANI f) fe Uy ( Dina Faugiah,S.Tr.Keb ) ( Ria Merizawati,Amd.keb ) Ketua SekretarisNo, Seri: Au 20371 ep MAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA (THE INDONESIAN HEALTH PROFESSION BOARD) SURAT TANDA REGISTRASL BIDAN REGISTRATION CERTIFICATION OF MIDWIFE NOMOR REGISTRASI : 05 02622 20-3315600 REGISTRATION NUMBER NAMA : Citra Ladykha Utari NAME TEMPAT / TANGG, R 1 Pekanbaru, 20 April 1994 PLAGE Date OF BIRTH ' JENIS KELAMIN + Pétempuan SEX Female NOMOR IJAZAH = EBA scap201s CERTIFICATE NUMBER se TANGGAL LULUS 2 26 September 2016 DATE OF GRADUATION PERGURUAN TINGGI : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai UNIVERSITY KOMPETENSI y COMPETENCE MENGESAHKAN \va DAN SESUAI BENGANASLIYS 2022 NOMOR SERTIFIKAT KOMPETENS! : COMPETENCE CERTIFICATION NUMBER * STR BERLAKU SAMPAI VALID UNTIL = Jakarta, 21 Agustus 2020 a.n. Menteri Kesehatan KETUA MAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA Mudjiharto, SKM, MM Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertfikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE). BSSN Sekretariat KTKI - ktki.kemkes.go.id a!TERAKREDITAS! ; 5; \Nomor: 103-083/40s/04/DIV/2016 lo: ONE TEP TIZONY | . P , tea fe -_-YAYASAN PAHLAWAN TUANKU TAMBUSAI RIAU : ; SEKOLAH meow ILMU KESEHATAN TUANKU TAMBUSAI RIAU _ SK Mendiknas No. 105/D/0/2006 fits en, tas fo etre A RE = Dengan i ini menyatakan bahwa: CITRA LADYKHA UTARI ‘Nomor Tnduk Mahasisivas 1515301105 Lahir di PeRanbaru, Tanggal 20 April 1994 ‘telah misiiecets dengan baik.dan memenuhi i segala syarat pendidikan Program Studi Diploma IV ‘Kebidana " yang bersangRutan dinyatakan LULUS pada tanggal 26 September 2016, dan padanya di diberikan gelar: Sarjana Tevapan Kebidanan (S.Tr.Keb) eserta segala hak, wewenang dan mew yang 1 srlesee pada gelar tersebut. | m “Nau gan Sa ov Kebidanatt o Tene ap Ketua Qui hI _ Dewi Anggriani Harahap, M.Keb sagen A c 1 ~ Dhini Anggraini Dhilon, M. KebPEMERINTAH KOTA PEKANBARU RUMAH SAKIT DAERAH MADANI Jalan Garuda Sakti KM. 2 Telp 082171254114 Email : umum.rsdmadani@gmail.com PEKANBARU - 28295 SURAT KETERANGAN SEHAT No : 445/RSDM.RM/SKS/2022/381 Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RS Daerah Madani Kota Pekanbaru, dengan ini menerangkan bahwa : Nama : Citra Ladykha Utari ‘Tempat/ Tanggal lahir —_: Pekanbaru, 20 April 1994 Pekerjaan : Karyawan Honorer - Bidan Alamat 2 JL. Al Ikhlas No. 20 Setelah diperiksa secara Phisic Diagnostic yang bersangkutan dalam keadaan “SEHAT”, ‘Surat keterangan ini dikeluarkan untuk “Persyaratan Pengurusan SIP”. Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenamya, untuk dapat dipergunakan seperlunys. Tekanan Darah : 122/84 mmHg ‘Tinggi Badan : 172 Cm Nadi :80/ menit Berat Badan : 98 Kg Respirasi :20/ menit Gol. Darah :O Pekanbaru, 16 Agustus 2022 Dokter Pemeri NIP. 199001092019032001PEMERINTAH KOTA PEKANBARU ‘ RUMAH SAKIT DAERAH MADANI Jalan Garuda Sakti KM.02 Telp.0822-6999-6060 Email : rsd.madani2018@gmail.com PEKANBARU - 28295 SURAT KETERANGAN NOMOR: KS.23/RSD Madani-TU/ ‘92? /2022 Yang bertandatangan di bawah ini : a. Nama : dr. ARNALDO EKA PUTRA, SpPD b. Jabatan Direktur RSD Madani Kota Pekanbaru dengan ini menerangkan bahwa : c. Namal : Citra Ladykha Utari. S.Tr.Keb 4d NIK : 1471076004940001 e. _ Pangkat/Golongan te f. Kebangsaan : Indonesia 9. _Jabatan : Bidan Dengan ini menyampaikan bahwa saudara Citra Ladykha Utari. S.Tr.Keb memang benar bekerja sebagai Bidan di RSD Madani Kota Pekanbaru. Surat Keterangan Kerja ini dibuat untuk persyaratan Pengurusan SIPB/SIK. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Pekanbaru, 2) Juni 2022 DirekturRSD Madani Kota Pekenbars .