An PARAMITA RACHMAWATI untuk pengajuan peminjaman ruang atau alat, Mohon Dokumen Fisik Diklat 120 Jam untuk

dicetak dan dimintakan tanda tangan, kemudian diserahkan ke Pak Daruji yang sebelumnya dimintakan paraf terlebih dahulu ke
pak Anhar.

Khusus peminjaman ruang HALL D, harus konsultasi terlebih dahulu dengan pak Hadi (Supervisor Akademik).

TKS. Agus Istanto tim IT FKM UNDIP

 FORMULIR PEMINJAMAN RUANG FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS DIPONEGORO
TANGGAL DATA : 2023-02-02
NAMA PEMOHON PARAMITA RACHMAWATI NO. HP/WA

25000121120043

NIM 25000121120043 TANDA TANGAN

ORGANISASI MAHASISWA / KSR FKM Undip

UKM

NAMA RUANG Gedung G301, G302, dan G304

URAIAN/JENIS KEGIATAN Diklat 120 Jam

JUMLAH PESERTA 100

JADWAL PEMAKAIAN Selasa, 07 Februari 2023 JAM (WIB)

(Hari & Tanggal) Durasi 9 Jam 0 Menit 07:00 - 16:00

Dengan ini menyatakan setuju dan bersedia mematuhi aturan peminjaman.

Mengetahui, Menyetujui,

Wakil Dekan I Kabag/Manajer Tata Usaha

Dr. Nurjazuli, SKM.,M.Kes Sidiq Muhammad Asnan, ST, MM

NIP 196308121995121001 NIP 197306011999031003

ATURAN PEMINJAMAN RUANG CHECK

LIST

1. Permohonan peminjaman ruang minimal 7 hari sebelum kegiatan

2. Penggunaan ruangan pada hari Senin s.d Jum’at dengan persetujuan Manajer TU FKM sedangkan hari Sabtu dan
Minggu dengan persetujuan Dekan atau Wakil Dekan II

3. Batas waktu penggunaan ruangan hinggajam 18.00 WIB

4. Peminjam wajib mengisi Buku Daftar Pengguna Ruang di Subbagian Sumberdaya FKM Undip dengan
penanggung jawab kegiatan 2 orang

5. Mengisi Form Peminjaman Ruang dengan lengkap dan mematuhi aturan peminjaman ruang yang telah ditetapkan

6. Menyerahkan Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) kepada petugas di Subbagian Sumberdaya FKM Undip sebelum
meminjam ruang;

7. Apabila terdapat kerusakan fasilitas ruangan sebelum digunakan, peminjam melaporkan ke petugas di Subbagian
Sumberdaya FKM Undip atau melalui WA/Telepon

8. Menjaga kebersihan dan kerapian ruang

9. Menjaga keberadaan fasilitas yang terdapat dalam ruang (PC, Kamera, LCD, Kursi dll) dengan memastikan lampu
ruangan dan alat elektronik padam/mati, pintu dan jendela terkunci setelah selesai penggunaan ruang

10. Peminjam bertanggung jawab terhadap kerusakan fasilitas ruangan saat pemakaian dan melaporkan kepada
petugas di Subbagian Sumberdaya FKM Undip

11. Peminjam mengambil KTM di Subbagian Sumberdaya FKM Undip setelah ruangan dalam kondisi bersih/rapi

12. Apabila aturan ini tidak dipatuhi, maka peminjam ruang akan mendapat sangsi berupa penangguhan peminjaman
ruang pada kegiatan Ormawa lainnya

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)