An PARAMITA RACHMAWATI untuk pengajuan peminjaman ruang atau alat, Mohon Dokumen Fisik Farewell KSR untuk

dicetak dan dimintakan tanda tangan, kemudian diserahkan ke Pak Daruji yang sebelumnya dimintakan paraf terlebih dahulu ke
pak Anhar.

Khusus peminjaman ruang HALL D, harus konsultasi terlebih dahulu dengan pak Hadi (Supervisor Akademik).

TKS. Agus Istanto tim IT FKM UNDIP

 FORMULIR PEMINJAMAN ALAT FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS DIPONEGORO
TANGGAL DATA : 2023-02-15
NAMA PEMOHON PARAMITA RACHMAWATI NO. HP/WA

089509450363

NIM 25000121120043 TANDA TANGAN

ORGANISASI MAHASISWA / KSR FKM Undip

UKM

URAIAN/JENIS KEGIATAN Farewell KSR

JADWAL PEMAKAIAN Ahad, 19 Februari 2023 JAM (WIB)

(Hari & Tanggal) Durasi 9 Jam 0 Menit 07:00 - 16:00

TEMPAT Grand Maerakaca, Semarang

NO NAMA ALAT JUMLAH

1 Wireless + 2 Mic 1
2 LCD Proyektor 1
3
4
5

Dengan ini menyatakan setuju dan bersedia mematuhi aturan peminjaman.

Mengetahui, Menyetujui,

Wakil Dekan I Wakil Dekan II

Dr. Nurjazuli, SKM.,M.Kes Dr. dr. Apoina Kartini, M.Kes

NIP. 196308121995121001 NIP. 196604171991032002

ATURAN PEMINJAMAN RUANG CHECK

LIST

1. Menyerahkan Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) kepada Sub Bagian Sumberdaya FKM Undip sebelum meminjam
alat;

2. Pengajuan peminjaman alat minimal 7 hari sebelum kegiatan;

3. Peminjam lat wajib mengisi Buku Daftar Pengguna Alat di Sub Bagian Sumberdaya FKM Undip, dengan
penanggung jawab kegiatan 2 orang;

4. Mengisi form peminjaman Alat dengan sebenar-benarnya dan menandatangani setelah mengerti aturan
peminjaman alat;

5. Sebelum menggunakan alat, jika terdapat kerusakan terhadap alat tersebut, harap melapor langsung ke Sub Bagian
Sumberdaya FKM Undip, atau melalui WA/Tlpn;

6. Menjaga kondisi alat yang dipinjam dengan baik;

7. Peminjam alat bertanggung jawab atas segala sesuatu yang terjadi pada alat yang dipakai, jika terjadi kerusakan
ditanggung oleh peminjam dan wajib melapor ke Sub Bagian Sumberdaya FKM Undip;

8. Penanggung jawab kegiatan mengambil KTM di Sub Bagian Sumberdaya FKM Undip setelah alat dikembalikan;

9. Apabila SOP ini tidak dipatuhi, maka peminjam alat berikutnya oleh Ormawa yang bersangkutan tidak
diperkenankan lagi.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)