Kasus :
Ny.S datang ke RS Wangaya pada tanggal 14 Februari 2020 dengan keluhan susah tidur sejak 4
hari yang lalu disertai dengan pusing seperti berputar, pada bagian kelopak mata pasien berwarna
hitam, pasien mengatakan pola tidurnya berubah, istirahat tidak cukup, pasien tampak lemas, dan
sering menguap. Pasien mengatakan tetangga dekat rumahnya sering bekerja dengan
menggunakan mesin berat pada malam hari, sehingga pasien measa tergganggu dan tidak bisa
tidur pada malam hari.
A. Pengkajian
a. Identitas
Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 40 tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Janda
Pekerjaan : Tukang sapu
Suku Bangsa : Indonesia
Tanggal Masuk RS : 14 Februari 2020
Tanggal Pengkajian : 15 Februari 2020
No Register : RG01718640
b. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama :
Pasien mengeluh susah tidur selama 4 hari
b. Riwayat kesehatan :
1. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan bahwa dirinya pernah dirawat di Rumah Sakit 4 bulan yang
lalu, dirawat selama 13 hari karena sakit maag
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan datang pada tanggal 14 Februari 2020 pukul 4 sore dengan
mengeluh tidak bisa tidur sejak 4 hari yang lalu, pola tidur berubah, istirahat tidak
cukup, pusing seperti berputar, pasien tampak lemah, pada bagian kelopak mata
berwarna hitam, pasien tampak sering menguap. Pasien memutuskan untuk
berobat di RS Wangaya pada tanggal 14 Februari 2020 dan diobservasi Nadi = 84
x
/mnt , suhu= 36,90 C, TD=130/90 mmhg, RR= 20x/mnt
3. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit menurunseperti hipertensi, DM,
jantung, dan lain-lain. Dan tidak mempunyai penyakit menular seperti TBC,
HIV/AIDS, scabies, dan lain-lain.
2. Dada
Paru : I = Tidak ada kelainan
P= Tidak ada benjolan
P= Tidak terkaji
A= Tidak terdapat suara mengi
Jantung : I= Tidak ada kelainan
P= Tidak ada benjolan
P= Tidak terkaji
A= Suara jantung normal
4. Abdomen
I= Bentuk dada normal, tidak terdapat luka bagian luar atau dalam
P= Tidak teraba benjolan
P= Tidak terkaji
A= Tidak terkaji
5. Genetalia
I= Terlihat kurang bersih
P= Tidak terdapat benjolan
P= Tidak terkaji
A= Tidak terkaji
6. Integumen
I= Kulit tampak bersih, mempunyai pola metabolisme yang normal
P= Pada kulit ada beberapa benjolan seperti jerawat
P= Tidak terkaji
A= Tidak terkaji
7. Ektermitas
Atas : I= Tangan kanan dan kiri tampak normal, memiliki panjang dan besar
yang sama
P= Pada saat diraba di tangan terdapat beberapa luka seperti sayatan
pisau
P= Tidak terkaji
P= Tidak terkaji
Bawah : I= Kaki kanan dan kiri tampak normal, memiliki panjang serta besar
yang sama
P= Pada saat diraba tidak terdapat benjolan
P= Tidak terkaji
A= Tidak terkaji
8. Neurologis
Status mental dan emosi :
Mental dan emosi pasien terganggu selama pasien dirawat di RS
Pengkajian saraf kranial :
Pemeriksaan reflex :
c. Pemeriksaan penunjang
DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Analisa Data
No Data Fokus Penyebab Masalah
1 Ds : Pasien mengatakan tidak bisa Kecemasan Gangguan pola tidur
susah tidur selama 4 hari
Do : Hambatan lingkungan
TTV :
TD = 130/90 mmHg
S = 36,90 C Gangguan pola tidur
RR= 20x/mnt
N = 120 X/menit
- Pasien tampak sulit tidur mengeluh susah tidur
- Pasien tampak sering
terjaga
- Pasien tampak tidak puas Mengeluh kemampuan
tidur beraktivitas menurun
- Pasien tampak pola tidur
berubah
- Pasien tampak istirahat
tidak cukup
- Pasien tampak susah
beraktivitas
b. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan (kebisingan) ditandai
dengan mengeluhsulit tidur, mengeluhsering terjaga, mengeluh tidak puas tidur,
mengeluh pola tidur berubah, mengeluh istirahat tidak cukup, mengeluh kemampuan
beraktivitas menurun.
INTERVENSI KEPERAWATAN
Ruang : Cendrawasih
Nama Pasien : Ny. S
No.Registrasi : 718640
EVALUASI KEPERAWATAN