FORM AUTP - 6

FORMULIR PEMBERITAHUAN
KERUSAKAN

Bersama ini saya memberitahukan bahwa telah terjadi serangan banjir tergenang yang
menyebabkan kerusakan/kerugian terhadap tanaman padi yang saya asuransikan, dengan
keterangan sebagai berikut :

Nama Tertanggung : TERLAMPIR

Nama Kelompok Tani :
Alamat Kelompok Tani :
Nomor Polis & Sertifikat Polis :
Tanggal Mulai tanam :
Tanggal terjadinya serangan :
Lokasi lahan terkena serangan:
KELOMPOK TANI TANI MULYO
DESA SETROKALANGAN KECAMATAN
KALIWUNGU KABUPATEN KUDUS
407.226.110.22.00110/100/000
17 DESEMBER 2022
01 Januari 2023
POKTAN TANI MULYO DESA
SETROKALANGAN KECAMATAN KALIWUNGU

Luas masing-masing petak alami terkena 20 Ha

serangan :
Dugaan penyebab serangan : (*) Banjir/Kekeringan/Serangan
OPT...........
Tindakan pengendalian yang telah dilakukan: TERLAMPIR

Keterangan lain (jika ada) :

(*) Coret Yang Tidak Perlu

Dengan ini menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas saya buat dengan sebenar-benarnya,
dan menyatakan bahwa tanaman padi yang diasuransikan telah terkena serangan banjir tanpa
kesengajaan, yang atas dasar tersebut saya mengajukan pemberitahuan kejadian kerusakan ini.

Untuk kesaksian tersebut saya menanda-tangani Laporan Pemberitahuan Kerusakan ini, tanggal :
02 Januari 2023

Ketua Poktan, PPL POPT-PHP,

( SUTIYONO ) ( NOOR HUDHA AKHMADA, A.Md ) (SUCIPTO)

NIP. 19770628 202121 1 004 NIP. 19720112 202121 1 003
LAMPIRAN 1 FORM AUTP-6

TINDAKAN PENGENDALIAN
1. Jenis Varietas : Inpari 32
2. Penyebab serangan : Banjir/Kekeringan/OPT*....................................(tuliskan).
3. Bahan Pengendali : (-)........................................................................(jika ada).
4. Lokasi:
- Poktan TANI MULYO Desa SETROKALANGAN
5. Koordinat lahan:
-6.804856519790952 , 110.7833502565093
6. Kronologis:
Cuaca eksrim dengan curah hujan tinggi dan berturut-turut beberapa hari
sebelumnya di kecamatan kaliwungu kudus mengakibatkan banjir di areal sawah di
poktan tani mulyo dan sekitarnya dan di perparah banjir kiriman dari wilayah lain
yang masuk wilayah desa setrokalangan.mulai ada genangan tgl 30 desember 2022,
dan tgl 01 Januari 2023 seluruh areal persawahan tegenang.

Hari Senin, 02 Januari 2023 dilakukan pengamatan lapang bersama PPL

pendamping dan Petugas POPT untuk mengetahui luasan areal persawahan yang
terdampak banjir. Jika selama 5 hari tidak ada perkembangan surutnya air, maka
perlu adanya pengamatan lapang bersama POPT selanjutnya untuk mengetahui
kondisi pertanaman yang terancam puso.

Dalam pengamatan Senin, 02 Januari 2023 dilakukan pengamatan bersama POPT

kondisi areal persawahan diperoleh data tanaman terancam puso seluas 20 Ha.

7. Tindakan Pengendalian yang dilakukan:

- Pemantau debit air dari bending wilalung sungai wulan
- Pengontrolan pintu masuk dan keluar air

Mengetahui

SUCIPTO
NIP. 19720112 202121 1 003

*) coret yang tidak perlu

LAMPIRAN 2 FORM AUTP-6

DATA PETANI PENGAJUAN KLAIM

Luas Petak
NAMA alami
No LOKASI LAHAN
PETANI terkena
serangan

1 0.21
ABDUL CHAMDI

2 0.21
ABDUL WAHAB

3 0.21
ACHMAD

4 0.22
AGUS PRAWOTO

5 0.22
ALI AHMADI

6 0.23
AMIN NAWAWI

7 0.23
ARIF HARIYANTO

0.24
8 BADRUN

0.24
9 DARWANTO

0.24
10 DIDIK HANDONO

0.24
11 ENDANG FIDIANA

0.24
12 ENDRI SETYO

0.37
13 KASDURI

0.48
14 KASERIN

15 0.24
KUSMAN SUPARWOTO
16 0.25
KUSMAWAN

17 0.26
KUSNAN

18 0.26
LAMIONO

19 0.26
MARSUDI

20 0.26
MASRUKAN

21 0.28
MOCHAMAD KARDJONO

0.28
22 MOH SHOLEH

0.30
23 MUH HUSSEN

0.32
24 MUHAMAD SAPRAN

0.32
25 MUHAMAD UMAR

0.32
26 MUHAMMAD N

0.21
27 MUHAMMAD RIFAI

0.32
28 MUHAMMAD SHOLAHUDDIN

0.32
29 MUHDI

0.32
30 MUHDI

31 0.32
MUHOTO

32 0.32
MUHTAR

33 0.32
MUKSIN
34 0.32
MULYONO

35 0.32
MUNAWAR

36 0.33
NGAIDJAN

37 0.33
NGATNO

38 0.33
NUR SALIM

39 0.33
PAIDIN

40 0.35
RASMIN

41 0.36
RIF'AN

42 0.36
ROCHMAD

43 0.36
ROHMAT

44 0.36
ROSIDI

45 0.36
RUSLI JUNAEDI

46 0.36
SAFUWAN

47 0.39
SARDJU

48 0.39
SAURIP

49 0.39
SEHONO

50 0.41
SOBIRIN

51 0.43
SODIQ
 52 SOLIKHUL HUDA 0.43

53 SOLIKIN 0.43

54 SUDARMAN 0.44

55 SUGITO 0.44

56 SUGIYONO 0.44

57 SUHARDI 0.44

58 SUHARJONO 0.45

59 SUHARTO 0.45

60 SUHARTO 0.46

61 SUKAMTO 0.48

FORM AUTP - 7

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KERUSAKAN

Bersama ini saya memberitahukan bahwa telah terjadi pemeriksaan kerusakan atas tanaman padi yang saya asuransikan, dengan hasil
perhitungan dan keterangan sebagai berikut :

Nama Tertanggung : TERLAMPIR

Nama Kelompok Tani : KELOMPOK TANI TANI MULYO
Alamat Kelompok Tani : DESA SETROKALANGAN KECAMATAN KALIWUNGU
Nomor Polis & Sertifikat Polis : 407.226.110.22.00110/100/000
Tanggal kejadian kerusakan : 07 JANUARI 2023
Penyebab kerusakan : BANJIR GENANGAN
Intensitas kerusakan pada setiap petak alami : 100 %
Luas kerusakan pada setiap petak alami : 100 %
Jumlah luas kerusakan 20 Ha
Jumlah kerugian 20 Ha x Rp 6.000.000,- Rp 120.000.000,-

Keterangan lain (jika ada) :

LAMPIRAN DOKUMEN PENGAJUAN KLAIM

 Fotokopi Polis Asuransi /Sertifikat Polis Asuransi
Foto-foto Kerusakan
Saya dengan ini menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas saya buat dengan sebenar-benarnya, dan saya selanjutnya menyatakan
bahwa tanaman padi yang saya asuransikan telah mengalami kerusakan dengan jumlah kerugian sebagaimana tercantum pada
keterangan diatas. Selanjutnya saya menyatakan bahwa kerusakan dan kerugian tersebut
terjadi tanpa kesengajaan, perencanaan ataupun mufakat di pihak saya.

Untuk kesaksian tersebut saya menanda-tangani Berita Acara Pemeriksaan Kerusakan ini, tanggal :
Ketua Poktan PPL, POPT-PHP,

(SUTIYONO) ( NOOR HUDHA AKHMADA, A.Md ) (SUCIPTO)

NIP. 19770628 202121 1 004 NIP. 19720112 202121 1 003

Pemeriksa, Mengetahui
Petugas Pemeriksa Kerusakan Dinas Pertanian dan Pangan Kabupaten Kudus

(Nama Jelas) RATIH RUSTIYORINI, S.P.

NIP. 19721115 199803 2 004

LAMPIRAN 1 FORM AUTP-7

DATA PETANI PENGAJUAN KLAIM

Tanda Tanggal Intensitas Luas Jumlah luas
No NAMA PETANI Tangan Kerusakan (%) Kerusakan (%) kerusakan (Ha)

1. ABDUL CHAMDI 07 JANUARI 100% 100% 0.21

2023

2. ABDUL WAHAB 07 JANUARI 100% 100% 0.21

2023

3. ACHMAD 07 JANUARI 100% 100% 0.21

2023

4. AGUS PRAWOTO 07 JANUARI 100% 100% 0.22

2023
 5. ALI AHMADI 07 JANUARI 100% 100% 0.22
2023

6. AMIN NAWAWI 07 JANUARI 100% 100% 0.23

2023

7. ARIF HARIYANTO 07 JANUARI 100% 100% 0.23

2023

8. BADRUN 07 JANUARI 100% 100% 0.24

2023

9. DARWANTO 07 JANUARI 100% 100% 0.24

2023

10. DIDIK HANDONO 07 JANUARI 100% 100% 0.24

2023

11. ENDANG FIDIANA 07 JANUARI 100% 100% 0.24

2023

12. ENDRI SETYO 07 JANUARI 100% 100% 0.24

2023

13. KASDURI 07 JANUARI 100% 100% 0.37

2023

14. KASERIN 07 JANUARI 100% 100% 0.48

2023

15. KUSMAN SUPARWOTO 07 JANUARI 100% 100% 0.24

2023
DATA PETANI PENGAJUAN KLAIM
Tanda Tanggal Intensitas Luas Jumlah luas
No NAMA PETANI Tangan Kerusakan (%) Kerusakan (%) kerusakan (Ha)

16. KUSMAWAN 07 JANUARI 100% 100% 0.25

2023

17. KUSNAN 07 JANUARI 100% 100% 0.26

2023

18. LAMIONO 07 JANUARI 100% 100% 0.26

2023

19. MARSUDI 07 JANUARI 100% 100% 0.26

2023

20. MASRUKAN 07 JANUARI 100% 100% 0.26

2023

21. MOCHAMAD KARDJONO 07 JANUARI 100% 100% 0.28

2023
22. MOH SHOLEH 07 JANUARI 100% 100% 0.28
2023

23. MUH HUSSEN 07 JANUARI 100% 100% 0.30

2023

24. MUHAMAD SAPRAN 07 JANUARI 100% 100% 0.32

2023

25. MUHAMAD UMAR 07 JANUARI 100% 100% 0.32

2023

26. MUHAMMAD N 07 JANUARI 100% 100% 0.32

2023

27. MUHAMMAD RIFAI 07 JANUARI 100% 100% 0.21

2023

28. MUHAMMAD SHOLAHUDDIN 07 JANUARI 100% 100% 0.32

2023

29. MUHDI 07 JANUARI 100% 100% 0.32

2023

30. MUHDI 07 JANUARI 100% 100% 0.32

2023

LAMPIRAN 1 FORM AUTP-7

DATA PETANI PENGAJUAN KLAIM

Tanda Tanggal Intensitas Luas Jumlah luas
No NAMA PETANI Tangan Kerusakan (%) Kerusakan (%) kerusakan (Ha)

31. MUHOTO 07 JANUARI 100% 100% 0.32

2023

32. MUHTAR 07 JANUARI 100% 100% 0.32

2023

33. MUKSIN 07 JANUARI 100% 100% 0.32

2023

34. MULYONO 07 JANUARI 100% 100% 0.32

2023

35. MUNAWAR 07 JANUARI 100% 100% 0.32

2023

36. NGAIDJAN 07 JANUARI 100% 100% 0.33

2023

37. NGATNO 07 JANUARI 100% 100% 0.33

2023
38. NUR SALIM 07 JANUARI 100% 100% 0.33
2023

39. PAIDIN 07 JANUARI 100% 100% 0.33

2023

40. RASMIN 07 JANUARI 100% 100% 0.35

2023

41. RIF'AN 07 JANUARI 100% 100% 0.36

2023

42. ROCHMAD 07 JANUARI 100% 100% 0.36

2023

43. ROHMAT 07 JANUARI 100% 100% 0.36

2023

44. ROSIDI 07 JANUARI 100% 100% 0.36

2023

45. RUSLI JUNAEDI 07 JANUARI 100% 100% 0.36

2023

DATA PETANI PENGAJUAN KLAIM

Tanda Tanggal Intensitas Luas Jumlah luas
No NAMA PETANI Tangan Kerusakan (%) Kerusakan (%) kerusakan (Ha)

46. SAFUWAN 07 JANUARI 100% 100% 0.36

2023

47. SARDJU 07 JANUARI 100% 100% 0.39

2023

48. SAURIP 07 JANUARI 100% 100% 0.39

2023

49. SEHONO 07 JANUARI 100% 100% 0.39

2023

50. SOBIRIN 07 JANUARI 100% 100% 0.41

2023

51. SODIQ 07 JANUARI 100% 100% 0.43

2023

52. SOLIKHUL HUDA 07 JANUARI 100% 100% 0.43

2023

53 SOLIKIN 07 JANUARI 100% 100% 0.43

2023

54. SUDARMAN 07 JANUARI 100% 100% 0.44

2023
55. SUGITO 07 JANUARI 100% 100% 0.44
2023

56. SUGIYONO 07 JANUARI 100% 100% 0.44

2023

57. SUHARDI 07 JANUARI 100% 100% 0.44

2023

58. SUHARJONO 07 JANUARI 100% 100% 0.45

2023

59. SUHARTO 07 JANUARI 100% 100% 0.45

2023

60. SUHARTO 07 JANUARI 100% 100% 0.46

2023

61. SUKAMTO 07 JANUARI 100% 100% 0.48

2023