PEMERINTAH KOTA BEKASI Ji. Jend. Ahmad Yani No.1 - Email : bkpsém@bekasikota.go.id Website: bkpsdm.bekasikota.go id BEKASI Bekasi, 01 Februari 2023 Nomor 891/440/BKPSDM. Pengkom Yth. Kepada Sifat Segera Kepala Perangkat Daerah Lampiran : 1 (satu) berkas (terlampir) Hal Penawaran Tugas Belajar die Beasiswa APBD Kota Bekasi BEKASI Tahun Anggaran 2023 Berkenaan dengan upaya Pemerintah Kota Bekasi dalam meningkatkan indeks profesionalitas ASN pada dimensi kualifkasi Pendidikan serta mendukung percepatan pencapaian visi dan misi Pembangunan Kota Bekasi, bersama ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut: 1. Pemerintah Kota Bekasi membuka kesempatan bagi PNS untuk mengikuti Program Tugas Belajar Beasiswa Pegawai Negeri Sipil (PNS) dengan sumber biaya Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kota Bekasi Tahun anggaran 2023. Jenjang pendidikan dan kuota peserta belajar adalah sebagai berikut: No. Jenjang Pendidikan Kuota Peserta 1 Program Magister/ S2 1 (satu) orang Program Spesialis @ (empai) orang | | Program Doktor/ S3 3 (tiga) orang [_[Sumiah 8 (delay orang Lop peoeeeaeas eee 2.Penetapan Tugas Belajar Beasiswa Pemerintah Kota Bekasi dilaksanakan dengan ketentuan persyaratan sebagai berikut a. Berstatus PNS paling kurang 2 (dua) tahun; b. Berusia maksimal 37 tahun untuk Program Magister/S2, 42 tahun untuk Program Doktoral/S3, dan 44 tahun untuk Program Spesialis bidang Kedokteran dan Kesehatan ¢. Dibebastugaskan sementara dari jabatan dan diberhentikan sementara dari jabatan struktural dan jabatan fungsional; d. Perguruan Tinggi Negeri dan atau Perguruan Tinggi Swasta yang terakreditasi A / Unggul oleh lembaga akreditasi yang berwenang;Tembusan: Pemilihan program studi yang linear dengan pendidikan sebelumnya atau yang menunjang tugas pokok fungsi jabatan; Tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin; IPK pendidikan sebelumnya minimal 2,75 untuk Program Magister/S2 dan Spesialis, atau minimal 3,00 untuk Program Doktoral/S3 3. Tahapan dalam penetapan Tugas Belajar Beasiswa Pemerintah Kota Bekasi adalah sebagai berikut: a PNS melalui Perangkat Daerah mengusulkan berkas administrasi yang dipersyaratkan kepada Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia (BKPSDM) Kota Bekasi sebelum mendaftar dan mengikuti seleksi penerimaan mahasiswa baru; BKPSDM melakukan verifikasi dan validasi usulan administrasi calon peserta tugas belajar beasiswa; BKPSDM menyampaian usulan Surat Rekomendasi Wali Kota Bekasi untuk Tugas Belajar Beasiswa; PNS mendaftar dan mengikuti seleksi masuk Perguruan Tinggi; PNS melaporkan hasil seleksi masuk Perguruan Tinggi, Penerbitan Keputusan Wali Kota Bekasi tentang Penetapan Status Tugas Belajar Beasiswa Calon peserta belajar agar mengirimkan usulan sesuai format yang dapat dinduh pada laman https://bit.ly/formatusulantb2023. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi BKPSDM Kota Bekasi Demikian disampaikan. Atas perhatian dan kerjasama yang baik disampaikan terima kasih. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN 19701005 199101 1 002 Yth. 1. Plt. Wali Kota Bekasi; 2. Plh. Sekretaris Daerah Kota Bekasi; 3. Pit. Inspektur Kota Bokasi,LAMPIRAN (LEMBAR VERIFIKAS! ) Nama VERIFIKAS! USULAN REKOMENDASI TUGAS BELAJAR PEGAWAI NEGERI SIPIL KOTA BEKAS! TAHUN ANGGARAN 2023 Perangkat Daerah No. Kelengkapan Persayaratan Verifikasi Perangkat Daerah (v) | Verifikasi BKPPD «) ‘Ada | Tidak ‘Ada Tidak ‘Surat Pengantar dari Kepala Perangkat Daerah (Form !) ‘Surat Permohonan Rekomendasi Tugas Belajar dari Kepala Perangkat Daerah masing-masing yang menyebutkan bahwa nama calon peserta yang diusulkan telah memenuhi semua kriteria yang dipersyaratkan (Form 1!) Formulir Calon Peserta Tugas Belajar Pemerintah Kota Bekasi (Form Il) ‘Surat Pemyataan tidak sedang__menjalani hukuman disiplin dan yang ditandatangani oleh kepala perangkat daerah (Form IV) Surat Peryataan bahwa program kelimuan/studi yang diambil dibutuhkan’ oleh _organisasi (Gibuktikan dengan dokumen Info Jabatan yang bersangkutan dari Dokumen Analisis Jabatan dan Analisis Beban Kerja Perangkat Daerah) (Form V) ‘Surat pemyataan calon peserta tugas belajar (Form VI) Dasar surat penawaran tugas belajar dan Instansi Pemberi Tugas Belajar ‘Salinan SK Pengangkatan PNS yang telah dilegalisasi Salinan SK Mutasi PNS yang telah dilegalisasi untuk PNS pindah masuk 10 Salinan Kartu Tanda Penduduk yang telah di legalisasi; 7 Salinan Sasaran Kineja Pegawal (SKP) 2 (dua) tahun terakhir yang telah dilegalisasi, 2 Salinan SK Pangkat Terakhir yang telah di legalisir; 13 ‘Salinan Wjazah Pendidikan Terakhir yang telah di legalisir, 4 ‘Salinan Transktip Niiai Pendidikan’ Terakhir yang telah di legalisir; 15 ‘Salinan Akreditasi Perguruan Tinggi Pejabat Pengelota Kepegawaian Perangkat Daerah Nama Nama Pangkat/Gol Pangkat/Gol NIP NIP. Analis Kepegawaian Ahli Muda BKPSDM Kota BekasiFORMULIR | KOP PERANGKAT DAERAH Bekasi, Kepada: Yth. Wali Kota Bekasi C.q. Kepala BKPSDM Kota Bekasi di- BEKASI SURAT PENGANTAR NOMOF! stress NO. 1ST SURAT BANYAKNYA. KETERANGAN 1 | Bersama ini kami sampaikan berkas Disampaikan berkas usulan Permohonan dengan hormat Tugas Belajar atas: untuk bahan lebih Nama: lanjut NIP: Pangkat/Gol: Jabatan Diterima tanggal: Bekasi, KEPALA PERANGKAT DAERAH Tidieap ee =) Nama Pangkat JabatanFORMULIR Il KOP SURAT PERANGKAT DAERAH Bekasi, 2023, Nomor eee . Kepada: Sifat Biasa Yth. Wali Kota Bekasi Lampiran (.) berkas cq. Kepala BKPSDM Kota Bekasi Hal Permohonan Rekomendasi di- Tugas Belajar PNS Kota Bekasi Bekasi TA 2022 Menindakiajuti Surat Penawaran Beasiswa berikut ini kami ‘sampaikan usulan atas: Nama : NIP Pangkat/Golongan Jabatan Untuk mengikuti Tugas Belajar sumber biaya ......... Pada: Program Studi Perguruan Tinggi Alamat PT Lama Waktu Studi Sehubungan hal tersebut kami mohon untuk dapat dibuatkan rekomendasi Tugas Belajar. Demikian, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih. Bekasi, KEPALA PERANGKAT DAERAH Ttd/capFORMULIR Il FORMULIR CALON PESERTA TUGAS BELAJAR SUMBER BIAYA........... KOTA BEKAS! TAHUN ANGGARAN 2023 1 Nama Lengkap 2 NIP 3 Pangkat/Golongan 4 Jabatan 5 Perangkat Daerah 6 Tempat, Tanggal Lahir 7 Janis Kelamin 8 Alamat Rumah 9 Nomor Hp 10 Alamat Email 14 TMT PNS 100% 12. Uraikan secara singkat pekerjaan : Saudara 13. Pendidikan Terakhir yang diakui kepegawaian 14 Riwayat Pendidikan Terakhir Nama Perguruan Tinggi Fakultas Jurusan/Program Studi Lulus Tahun Indeks Prestasi Kumulatif 15. Nilai SKP tahun terakhirDengan ini menyatakan bahwa, informasi di atas adalah yang sebenarnya. Jika dikemudian hari diketahui ada informasi yang tidak benar, maka kami bersedia menerima segala sanksi yang di tetapkan. Menyetujui, Kepala Perangkat Daerah PNS yang dicalonkan Stempel & ttd Materi & ttd (Nama,Pangkat/Gol, NIP) (Nama,Pangkat/Gol, NIP)FORMULIR IV KOP PERANGKAT DAERAH SURAT KETERANGAN Nomor: ‘Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Jabatan eet Dengan ini menerangkan bahwa, Pegawai Negeri Sipil atas: Nama NIP Pangkat/Gol _: Jabatan : ‘Adalah PNS yang diusulkan untuk mengikuti Tugas Belajar pada Program ..... (tuliskan nama program studi dan fakultas) pada .......... (nama perguruan tinggi). Hal ini sesuai dengan kebutuhan kompetensi perangkat daerah sehingga diharapkan keikutsertaan PNS tersebut akan berkontribusi terhadap pencapaian tujuan serta peningkatan kinerja perangkat daerah. PNS yang diusulkan juga memilki disiplin dan kinerja yang baik serta tidak dalam masa penjatuhan hukuman disiplin. Demikin surat keterangan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya Bekasi, KEPALA PERANGKAT DAERAH Ttd/stempelFORMULIR V KOP SURAT PERANGKAT DAERAH SURAT PENYATAAN Nomor: Saya yang bertandatangan di bawab ini: Nama NIP = Jabatan Kepala/ Camat ...... Dengan ini menyatakan berdasarkan syarat pendidikan pada informasi jabatan dalam dokumen Analisis Jabatan dan Analisis Beban Kerja Dinas/ Badan/Kecamatan ....... (sebutkan nama Perangkat Daerah), menyatakan bahwa dibutuhkan peningkatan kualifikasi pendidikan pada jenjang ....... (S1/S2/S2 Spesialis/S3) pada jabatan . sebagamana dokumen terlampir (lampirkan informasi jabatan yang bersangkutan). Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Bekasi, KEPALA PERANGKAT DAERAH Tid/stempelFORMULIR VI SURAT PERNYATAAN Nomor...... eb ervesee Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP i Pangkat/Gol «.... Jabatan Dengan ini menyatakan untuk 1. Mematuhi ketentuan yang berlaku dalam Peraturan Wali Kota Bekasi Nomor 43 Tahun 2017 tentang Pedoman Penugasan Status Tugas Belajar bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kota Bekasi; Tidak dalam status pembiayaan dari pihak lain; Tidak menuntut_penyesuaian ijazah ke dalam pangkat lebih tinggi dan kelas jabatan lebih tinggi kecuali terdapat formasi; .. Menyelesaikan tugas belajar sesual jangka waktu yang telah ditetapkan; en . Melaporkan perkembangan pendidikan sesuai ketentuan; Mengabdi pada Pemerintah Kota Bekasi sesuai ketentuan; Menerima sanksi jika melakukan perbuatan yang tidak sesuai dengan Noose ketentuan dan diproses sesuai perundang-undangan yang berlaku. Bekasi, Materai 10.000 & ttd (Nama, NIP)