F 1.

02
PENDAFTARAN PERISTIWA KEPENDUDUKAN

I. DATA PEMOHON:
1. NAMA LENGKAP :

2. No. Induk Kependudukan :

3. Nomor Kartu Keluarga :

II. JENIS PERMOHONAN:

I KARTU II KTP-el III. KARTU IV PERUBAHAN
KELUARGA IDENTITAS DATA
ANAK
A BARU A. BARU A BARU A KK
1. Membentuk
Keluarga Baru
2. Penggantian B PINDAH DATANG B HILANG/RUSA B KTP-el
Kepala Keluarga K
3. Pisah KK 1. Hilang
4. Pindah Datang C HILANG/RUSAK 2. Rusak C KIA
5. WNI dari LN 1. Hilang
karena Pindah melampirkan:
6. Rentan 2. Rusak C. Perpanjangan 1) Formulir
Adminduk ITAP Perubahan
B. PERUBAHAN Data; dan
DATA 2) Bukti
1. Menumpang D PERPANJANGAN D Lainnya Perubahan
dalam KK ITAP Data
2. Peristiwa
Penting
3. Perubahan E. PERUBAHAN
elemen data STATUS
yang tercantum KEWARGANEGARA
dalam KK AN
C. HILANG/RUSAK F LUAR DOMISILI
1. Hilang
2. Rusak G TRANSMIGRASI

III. PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN

(Beri tanda Centang (√) pada kolom yang sesuai)
Surat Keterangan/Bukti Perubahan Peristiwa
KK Lama/KK Rusak
Kependudukan dan Peristiwa Penting
Buku Nikah/Kutipan Akta SPTJM Perkawinan/Perceraian belum
Perkawinan tercatat
Kutipan Akta Perceraian Akta Kematian
Surat Pernyataan Penyebab
Surat Keterangan Pindah
Terjadinya Hilang atau Rusak
Surat Keterangan Pindah Luar Surat Keterangan Pindah dari
Negeri Perwakilan RI
Surat Pernyataan Bersedia Menerima
KTP-El Rusak sebagai Anggota Keluarga
Surat Kuasa Pengasuhan Anak dari
Dokumen Perjalanan
Orang Tua/Wali
Surat Keterangan Hilang dari
Kartu Izin Tinggal Tetap
Kepolisian

…………........, ............................... 20...

Berkas diterima oleh Petugas, Pemohon,

( __________________________ ) ( ____________________________________ )