PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

No :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Alamat :
No.KTP/SIM :
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk diberikan tindakan medis berupa
……………………………………………………………………………………… terhadap :
Saya sendiri / Istri / Suami / Anak / Ayah / Ibu saya dengan

Nama :
Umur / Kelamin :
Alamat :
No. KTP / SIM :
No. Dental Record :

Yang tujuan, sifat, biaya dan resiko yang dapat ditimbulkan dari tindakan medis tersebut
telah cukup dijelaskan oleh dokter gigi dan saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

……………………………………
Dokter Yang Membuat Pernyataan

( ) ( )
Saksi 1 Saksi 2
 LEMBAR INFORMASI TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………....
Umur : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan telah diberi penjelasn *)
Untuk dilakukan tindakan
Informasi efek samping dari tindakan yang dilakukan :
Informasi efek samping dari tindakan tidak dilakukan akan berakibat :

Telah dijelaskan oleh petugas yang bersangkutan dan mengerti sepenuhnya apa yang di
informasikan
Labuhan Ruku, ……………………………
Yang membuat pernyataan
Petugas Yang diberi penjelasan

( ……………………..) (…………………………….)

LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan setuju/tidak setuju *) untuk dilakukan tindakan medis diri
saya/istri/suami/anak/ayah/ibu/saudara/teman saya :
Nama :
Umur :
Alamat :
Yang tujuan, sifat, prosedur, serta resiko yang dapat ditimbulkan tindakan medis
tersebut, telah dijelaskan petugas, dan saya telah mengerti dengan sepenuhnya.
Labuhan Ruku, ……………………………
Yang membuat pernyataan
Petugas Yang diberi penjelasan

( ……………………..) (…………………………….)
 PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi

Penerima Informasi / Pemberi

Persetujuan*

Jenis Informasi ISI INFORMASI TANDA (V)

1 Diagnosa (WD & DD)

2 Dasar Diagnosis

3 Tindakan Kedokteran

4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara

6 Tujuan

7 Risiko

8 Komplikasi

9 Prognosis

10 Alternatif & Risiko

Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas Tanda tangan
secara benar dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau
berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda tangan
sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya,
dan telah memahaminya
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga dekat

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama ……………………………………….., umur ……. Tahun,
laki-laki/perempuan*, alamat ……………………………………………… dengan ini menyatakan
persetujuan untuk dilakukan tindakan terhadap saya / ………………. saya * bernama
……………………………………………, umur ……… tahun, laki-laki/perempuan* alamat
………………………………………………

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantungkepada izin Tuhan Yang Maha
Esa.
…………………………….,tanggal ………………pukul……..

Yang Menyatakan Saksi

( ) ( ) ( )

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama ……………………………………….., umur ……. Tahun,
laki-laki/perempuan*, alamat ……………………………………………… dengan ini menyatakan
penolakan untuk dilakukan tindakan terhadap saya / ………………. saya * bernama
……………………………………………, umur ……… tahun, laki-laki/perempuan* alamat
………………………………………………
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segalaakibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak
dilakukan nya tindakan kedokteran tersebut.
…………………………….,tanggal ………………pukul……..

Yang Menyatakan Saksi

( ) ( ) ( )