KEPUTUSAN MENTERI AGAMA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 711 TAHUN 2021 TENTANG FORMAT IJAZAH SATUAN PENDIDIKAN MUADALAH Menimbang Mengingat Menetapkan DAN SATUAN PENDIDIKAN DINIYAH FORMAL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI AGAMA REPUBLIK INDONESIA, bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 22 ayat (4) dan Pasal 45 ayat (4) Peraturan Menteri Agama Nomor 31 Tahun 2020 tentang Pendidikan Pesantren, _ perlu menetapkan Keputusan Menteri Agama tentang Format Tjazah Satuan Pendidikan Muadalah dan Satuan Pendidikan Diniyah Formal; 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4301); 2. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2019 tentang Pesantren (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 19); 3. Peraturan Presiden Nomor 83 Tahun 2015 tentang Kementerian Agama (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 168); 4. Peraturan Menteri Agama Nomor 42 Tahun 2016 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Agama (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1495); 5. Peraturan Menteri Agama Nomor 31 Tahun 2020 tentang Pendidikan Pesantren (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1405); MEMUTUSKAN: KEPUTUSAN MENTERI AGAMA TENTANG FORMAT IJAZAH. SATUAN PENDIDIKAN MUADALAH DAN SATUAN PENDIDIKAN DINIYAH FORMAL.KESATU. KEDUA KETIGA KEEMPAT Satuan Pendidikan Muadalah dan Satuan Pendidikan Diniyah Formal menerbitkan ljazah bagi santri yang telah menyelesaikan pendidikan dan dinyatakan lulus. Format Ijazah sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU ditetapkan sesuai dengan ketentuan scbagaimana tercantum dalam Lampiran 1 dan Lampiran Il yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini Ketentuan mengenai penerbitan dan penulisan format Tjazah sebagaimana dimaksud dalam Dikwum KEDUA ditctapkan dengan KeputusanDirektur—_ Jenderal Pendidikan Islam, Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 16 7mi 2021 MENTERI AGAMA REPUBLIK INDONESIA, ttd YAQUT CHOLIL QOUMASLAMPIRAN 1 KEPUTUSAN MENTERI AGAMA REPUBLIK INDONESIA. NOMOR 711 TAHUN 2021 TENTANG FORMAT IJAZAH SATUAN PENDIDIKAN MUADALAH DAN SATUAN PENDIDIKAN DINIYAH FORMAL Format Ijazah Satuan Pendidikan Muadalah Tingkat Ula, Wustha, Ulya, serta Wustha dan Ulya (tama Lembo) ‘Nomnor Statistik SPM [Nomor Pokok Sekolah Nasional: AJAZAH— peat ae ee eed Jeojan pendiikan yang ein pa LULUS ere dar jonang Satan Peel Anda erdaarkan ast jn Aa Tabu Peja ‘dan berhale melanjutan ke Satara ae I emcee % ; ’ eR Oe, BACT ED ORE ELLER OTRO ES MENTERI AGAMA REPUBLIK INDONESIA, td YAQUT CHOLIL QOUMASLAMPIRAN II KEPUTUSAN MENTERI AGAMA REPUBLIK INDONESIA. NOMOR 7 11 TAHUN 2021 TENTANG FORMAT IJAZAH SATUAN PENDIDIKAN MUADALAH DAN SATUAN PENDIDIKAN DINIYAH FORMAL. A. Format ljazah Satuan Pendidikan Diniyah Formal Tingkat Ula Halaman Depan aaa aa REPUBLIK INDONESIA IJAZAH KEMPNTTRIAN AGAMA ! PENDIDIKAN DINIYAH FORMAL ULA TAHUN PELAJARAN 7 H ats Fora Ula [Nomor Pokuk Sekolah Nastoral i ? i \ \ \ \ reneranghan Dalit Nama Tetnpat can Tanga Lahir Novus Orang Tua/Wali Ujian Akhur Pendidikan, Normal Berstandar Is pendidikan pesantren i n Matra tldatyan/Sekan Dasara onda ‘etentuan pesaturan perundang \ Undanga a“ Pimpin Kepata Pondok Pesanven, Pendidikan Disiyah Forma,-5- Halaman Belakang DAFTAR NAL PENDIDIKAN DINIYAH FORMAL ULA Tempat dan Tavagat Lane ‘Nome Inu Sant Nomor inouk Swi Nasional Howse Tatar i Tater Wear ae Fe Uaral Pah Fania Tenn Kopala Pendiikan Orniyan FormatHee B. Format Ijazah Satuan Pendidikan Diniyah Formal Tingkat Wustha Halaman Depan bad bab 8. ——— 7 t ENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA YAZAH PENDIDIKAN DINIYAH FORMAL WUSTHA, TAHUN PELAJARAN t H Nomor Kepale Pendidikar: Diniyalt Formal Wustha Nomnor Pokok Sekolah Nasionat dengan Nomor Statistik Satuan Pendidilatn .. menerangkan bahwa Nama Tempat dan Tanggal Lahir Nama Orang Tua/Wali Nontor Induk Santei Nomor Induk Siswa Nasionat Nomor Ujian Akhir Pendidikan, Diniyah Formal Berstandar Nasional LULUS dati Pendidikan Diniyaly Formal Wustha, jenis pendidikan pesanitren Jalur formal yang setingkat dengan Madrasah Tsanawiyah/Sekolah Menengah Pertania. berdasarkan penilaian sebagaimana kerentuan peraturan perundang-undangan Pimpinan Kepala Ponidok Pesantren, Pendidikan Diniyah Formal, USTHA Pei ae ae % epson Seen fence Pena ee Nae 708 aren 3220-7- Halaman Belakang DAFTAR NILA PENDIDIKAN DINIYAH FORMAL WUSTHA TAHUN PELAJARAN Nome Tempat dan Tanggal Lahie omer induk Sar Nomar Induk Siswa Nasional No, Mata Potaaran A Peseniven [waren Tateeima Tater ince: Hacie Tasha Figh-Ushal Fah Aatiag-Tasawat Banaea Ara To | Gagnon Tt | re Kalam 2. | Pendaivan Kawarganegeraan 7B. | Gerona Indonesie Ta | Maserati 35: | Tere Pengetahuan Alar © Muaten Lokal 6. 7. 7%. 8. Tonnes ia ‘dengan hurut| Kepola PPensicikan Diniyah FormalFormat Ijazah Satuan Pendidikan Diniyah Formal Tingkat Ulya Halaman Depan KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA YJAZAH PENDIDIKAN DINIYAH FORMAL ULYA TAIIUN PELAJARAN / H None Kepala Pendidikary Diniyaly Formal Ulya [Nomor Pokok Sekolah Nasional dengan Nomor Statistik Satuan Pendidikan, menerangkan bahwa Nama ‘Tempat dan Tanggal Lahir Nama Orang tua/ Wal Nomor Induk Sante Nomor induuk Siswa Nasional Nomor Ujian Akhir Pendidiken 7 Diniyah Forrnal Berstandar Nasional LULUS dari Pendidikan Diniyah Formal Ulya, jenis pendidikan pesantren Jalur formal yang setingkat dengan Madrasah Allyah/Sekolah Menengah Atas/Sekolah Menengah Kejuruan, berdasarkan penilaian ‘ebagaimans ketentuan peraturan perundang-undangan, i Pimpinan — Kepaa Pondok Pesantren, Pendidikan Diniyah Formal, a: ag ee %Halaman Belakang DAFTAR NILAI PENDIDIKAN DINIYAH FORMAL ULYA TAHUN PELAJARAN sca fi Name ‘Tempat can Tanga! Lane Nomar induk Sant Nomor lnc Siswa Nasional A Pesaro 2 | Tar lina Tatar 3 | Redeims Hae 3 [ Fgh bahar Fak | Bitleg Tosa 7] Bahasa ara B | Rar Shae Bataghan Seni dan Bucaye “C.wustan Lorat 2 B. 2 Kepala Pendiikan iniyah Formal MENTERI AGAMA REPUBLIK INDONESIA, td YAQUT CHOLIL QOUMAS