UPT PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN

UPT DINAS KESEHATAN KECAMATAN BULAGI

PUSKESMAS BULAGI
Jln. Pramuka No 17, Kelurahan Bulagi 1, Kecamatan Bulagi
Telp. Fax. E-mail : uptdpuskesmasbulagi@gmail.com Kode Pos 94782

FORMULIR ASUHAN GIZI
Nama Pasien : Jenis Kelamin: Umur : No. Rekam Medik

Tanggal :
Dewasa : Anak: Lansia : Ibu Hamil :

Diagnosa Medis :

ASESMEN/PENGKAJIAN  GIZI
Antropometri
Umur : th bl
BB :               kg BB/U : SD
TB             :               cm TB/U : SD
LLA : cm BB/TB : SD
LK    : cm                  LLA/U : SD
BB Ideal  :              k g                           HA  :          bl
IMT :
Biokimia
GDS :
Asam Urat :
Kolesterol :

Klinik/Fisik

Riwayat Gizi
Alergi Makanan :  YA TIDAK YA TIDAK
*Telur *Udang
* Susu sapi & produk turunannya * Ikan
* Kacang kedelai/tanah * Hazelnut / Almond
*Gluten/gandum

Pola Makan

Total Asupan
Zat Gizi Nilai Kebutuhan % Perhitungan Kebutuhan
Energi (kkal)

Protein (g)

Lemak (g)

Karbohidrat (g)

Cairan
 UPT PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
UPT DINAS KESEHATAN KECAMATAN BULAGI
PUSKESMAS BULAGI
Jln. Pramuka No 17, Kelurahan Bulagi 1, Kecamatan Bulagi
Telp. Fax. E-mail : uptdpuskesmasbulagi@gmail.com Kode Pos 94782

Riwayat Personal

DIAGNOSIS/MASALAH  GIZI

INTERVENSI  GIZI

RENCANA MONITORING DAN  EVALUASI

Tanda Tangan,

(……………………………………...)