a

-A
a.
r
UNIVERSITAS
TERBUKA
FORMULIR DATA PRIBADI (DP)
MAHASISW.A UNIVERSITAS TERBUKA
AMO1-RK10-
RII.6
09 MARET 2020
UNIVERSITAS TERBUK A
F-lE
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
K-01 NAMA

K-02 TEMPAT LAHIR I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

K-03 TANGGAL LAHIR I I ItI I ItI I I I I
K-04 AGAMA
[J.. [ho [hr«ea [Je.a»» [J«a [he»anus
K-05 NIK (Nomor Induk
I I I I I I I I I I I I I
Kependudukan) K-06
[_lores» [Joe
KEWARGANEGARAAN

K-07-08 JENIS KELAMIN

[la-au DPerempuan STATUS [la« [_lee«am «aw
K-09 ALAMAT PERKAWINAN
PENGIRIMAN/RUMAH

I I I I I I I I I I I I I I I I
LENGKAPI DENGAN RT/RW

I I
K-10-11 KODE
KABUPATEN/KOTA
]ode Pos I I ihat lampiran katalog UT

K-12 NOMOR TELEPON/HP l [ l

K-13 ALAMAT EMAIL I I
K-14 NAMA IBU KANDUNG I I
K-15 KODE PROGRAM STUDI lihat lampiran katalog U
[l [l»oum [ls [lswas» [lwAswsr [eeuuM see»A
K-16

K-17
STATUS PEKERJAAN

PENDIDIKAN
LJLJo LJo> LJ» LJ. LJ»
[ls» L>
K-18 TERAKHIR
NAMA PERGURUAN )
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I
TINGGI (PT)ASAL

•J
K-19 NOMOR INDUK PT ASAL
I I I I I
K-20

K-21
KODE JURUSAN ASAL

NOMORIJA2AH
•J
)
[endapat Getar
TAHuv u
[emotivasi Ketuarga [enambah 1imu
K-22 TUJUAN MASUK UT
[Promos abatan [engrs waktu tang [uatoy
[_l<ssemester [ls semester [_lo semester [_l> 1o semester
K-23 RENCANA LAMA STUDI

K-24 SUMBER INFORMASI TENTANG [h.. Li\Vebsite Li Media MasaCetak [.. J

UT DARI
Li Keluarga/Kerabat
UT
Li Media Masa Digital ].
Di isi jika kondisi anda disabilitas le»a
K-25 TUNANETRA
LJ Disabilitas fisik tidak dapat melihat;
K-26 TUNARUNGU
L Disabilitas fisik tidak dapat
K-27

K-28
TUNAWICARA

TUNADAKSA
L mendengar; Disabilitas fisik tidak dapat

K-29 TUNALARAS
L berbicara; Disabilitas fisik cacat tubuh;

Disabilitas fisikca cat suara dan nada;

K-30 TUNAGRAHITA
L1 Disabilitas mental cacat pikiran; lemah daya tangkap;
K-31 TUNAGANDA
L Disabilitas ganda penderita cacat lebih dari satu
K-32 MENGGUNAKAN ALAT BANTU
LJ» kecacatan;
Di isi jika profesi anda sebagai guru
[Jo
K-33 APAKAH ANDA GURU
L7»
[lo»
K-34 MENGAJAR PADA r·Lh Ll» [Ju [ls.» Lr [Nov FoRMAu
K-35 MULA! MENGAJAR PADA
TAHUN SESUAl SK MENGAJAR
r[ ] I I
K-36 LAMA MENGAJAR [ T ]rAHuN

K-37 MENGAJAR BIDANG STUDI ff1I

K-38 TEMPAT MENGAJAR
·-[ I I I l
K-39 STATUS GURU ·[lsN [lvAvAsAN D HONORER DAERAH

.z -
K-40 NUPTK
[ I II I Il

;';;
Di[gijila A nia Ca

. . F',r ;
lonlahasisa[Os9fpGp ~L i

;
K-42

K-43

POKJAR

K-44
KODE KAB/KOTA POKJAR

NOMOR TELP/HP

PENDIDIKAN TERAKHIR
"[I[H I TTTT F TH
]

r·[ls»su» [_lo»

--[l....[l....[_lose« [less« [le. [la

om
KODEPOsPOKAR

[_le oo
]

[_lo» res
I F

[_lo» owrsso-
FT]

[_lo» rmwrAuo

[lo«sao
K-A45 TEMPAT MENGAJAR

Di isi oleh Petugas UPBJ-UT

K-46 NIM [_JKELENGKAPAN BERKAS SUDAH SESUAI

K-A47 MASA REGISTRASI

K-48 KODE KELOMPOK TTM

K-49 KODE BEASISWA I I I

K-50 JENIS LAYANAN []sAs [_lvov siAs

K-51 SIPAS [J»us [lFeo [lss [ho m

K-52 KODE UPBJJ-UT PENERIMA VERIFIKATOR
) KOSONGKAN JIKA PENDIDIKAN TERAKHIR SLTA
j• KOSONGKAN JIKA ANDA BUKA BERPROFESI SEBAGAI GURU .................... ./ ./ .
 Tanda tangan dan nama jelas mahasiswa
www.ut.ac.id
 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DATA PR/BAD/ MAHASISWA (F1-E) UT

K-0I Diisi Nam Anda sesuai KTP

K-02 Diisi Tempat lahir Anda sesuai KTP
K-03 Diisi Tanggal/Bulan/tahun lahir Anda sesuai
K-04 KTP Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang
K-05 sesuai
K-06 Diisi Nomor lnduk Kependudukan (KTP) atau Pada Kartu Keluarga Anda
K-07-08 Beri tanda silang (') pada kotak pilihan yang sesuai
Beri tanda silang (') pada kotak pilihan yang sesuai

K-09 Diisi alamat pengiriman Anda dengan lengkap, yaitu alamat rumah IRTIRW atau alamat tempat Anda bekerja yang mudah
dijangkau Pas.

K-10-11 Diisi kode pas alamat pengiriman Anda sesuai dengan isian K-09 lihat lampiran pada Katalog
K-12 UT Diisi nomor telepon rumah I nomor telepon tempat Anda bekerja I nomor HP.
K-13 Diisi alamat e-mail Anda.
K-14 Diisi nama lengkap ibu kandung.
K-15 Diisi kode program studi yang Anda pilih. Kode program studi dapat dilihat pada lampiran Katalog
K-16 UT Beri tanda silang (') pada kotak pilihan yang sesuai
K-17 Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai
K-18 Diisi dengan nama Perguruan Tinggi asal, yang menerbitkan ijazah atau tempat Anda pernah be/ajar.
K-19 Diisi dengan Nomor lnduk Mahasiswa (NIM!NJRM) yang pernah Anda perolehlgunakan di Perguruan
K-20 Tinggi asal. Diisi dengan Kade Jurusan/Program Studi pendidikan akhir yang Anda miliki, lihat pada
K-21 lampiran Katalog UT Diisi dengan nomor ijazah yang telah dimiliki dan tahun ijazah diterbitkan.
K-22 Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai
K-23 Beri tanda silang (') pada kotak pilihan yang sesuai
K-24 Beri tanda silang (') pada kotak pilihan yang sesuai
Di isijika kondisi Anda disabilitas
K-25 -K32 Beri tanda silang (') pada kotak pilihan yang sesuai
K-33-K-40: Di isijika profesi Anda sebagai guru
K-33 Beri tanda silang (') pada kotak pilihan yang
K-34 sesuai Beri tanda silang (') pada kotak pilihan
K-35 yang sesuai Diisi mulai Anda mengajar
K-36 Diisi dengan lama Anda mengajar (dalam tahun). Lama mengajar dihitung mulai tanggal SK mengajar
sampai
K-37
Diisi berapa tahun Anda
K-38 mengajar
K-39 Beri tanda silang (') pada kotak pilihan yang
K-40 sesuai
Beri tanda silang (') pada kotak pilihan yang
sesuai
Diisi dengan NUPTK (bagi peserta yang memiliki
NUPTK).
K-41- K-45: Diisi Jika Anda Caton Mahasiswa PGSD/PGPAUD
K-41 Diisi alamat kelompok be/ajar (Pokjar) Anda
K-42 Diisi kode kabupaten dan kode pas kelompok be/ajar (Pokjar) Anda
K-43 Diisi nomor Telp atau HP kelompok be/ajar (Pokjar) Anda
K-44 Beri tanda silang (') pada kotak pilihan yang sesuai
K-45 Beri tanda silang (') pada kotak pilihan yang sesuai
K46- K52: Kosongkan Diisi oleh petugas UPBJ-UT

Catatan: - Isian K-0I, K-02, dan K-03 akan digunakan sebagai dasar penulisan pada ijazahjika Anda sudah dinyatakan
lulus, oleh karenanya pengisian data tersebut harus sesuai dengan Kartu Tanda Penduduk ( KTP).
lsian K-09 : Isi alamat Pengiriman Anda dengan lengkap termasuk RTIR W dan Nomor Rumah Anda.